МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов специальности: «Педиатрия», 5 курс по изучению темы

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Составитель

Иванова Е.И., ассистент

Пособие утверждено протоколом кафедры № 9 от «04» апреля 2011 протоколом ФМС № 7 от «25» апреля 2011

Зав.кафедрой __________Флоренсов В.В.

Иркутск

ИГМУ

2010

ТЕМА: НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Цель занятия: изучить этиологию, особенности клинической картины острого живота у женщин. Обучить студентов диагностическому алгоритму при остром животе в гинекологии (пельвиоперитонит, внематочной беременности, апоплексии яичника, перекруте опухоли придатков и т.д.). Научить принципам дифференциальной диагностики с хирургическими причинами острого живота у женщин. Ознакомить с поэтапной помощью и стандартами лечения острого живота в гинекологии.

Вопросы для самоподготовки:

1.Анатомия женской половой сферы.

2.Механизм регуляции менструальным циклом

3.Основные методы исследования в гинекологии

4.Дополнительные методы исследования в гинекологии.

5.Симптомы острого живота.

6.Современная урогенитальная флора

7.Гинекологический и хирургический инструментарий

8.Современные антибактериальные средства против урогенитальной инфекции

9.Принципы гормонотерапии, гормональные средства.

Вопросы для самоконтроля знаний:

1.Причины острого живота в гинекологии

2.Особенности анамнеза, клинических проявлений различных причин острого живота у женщин

3.Группы риска при пельвиоперитонитах, внематочной беременности и апоплексии яичников.

4.Дифференциальная диагностика острого аппендицита и гинекологического пельвиоперитонита.

5.Показания к оперативному лечению при остром животе в гинекологии

2

6.Предоперационная подготовка и послеоперационный период.

7.Объем операции в зависимости от возраста и клинической ситуации.

8.Реабилитация на послегоспитальном этапе

9.Профилактика внематочной беременности, апоплексии яичников и т.д. как причин острого живота в гинекологии.

Литература:

1.Гинекология: учебник / ред. : Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. - 3-е изд., испр. доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 432 с.

2.Гинекология: национальное руководство / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.– 1072 с.

3.Оперативная гинекология: атлас: пер. с англ. / Х. А. Хирш, О. Кезер, Ф. А. Икле. - М.: ГЭОТАР - Мед, 2004. - 656 с.

Содержание:

Острый живот представляет собой сложный комплекс симптомов, в котором ведущим признаком являются внезапно возникшие боли в любом отделе живота, сопровождающиеся перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной. С такой ситуацией может встретиться врач любой специальности. Особенно часто приходится проводить дифференциальную диагностику между гинекологической и хирургической патологией. От действий врача зависит жизнь женщины, и это возлагает на него особую ответственность. Быстрая и правильная диагностика, принятие организационных мер, проведение квалифицированного лечения, как правило, оперативного вмешательства, спасают жизнь больной.

Гинекологические заболевания, протекающие с симптомокомплексом острого живота

Гинекологические заболевания, протекающие с симптомокомплексом острого живота, можно разделить на три группы:

1) заболевания, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением (эктопическая беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты яичника). В этой группе заболеваний нарушение общего состояния больной протекает по типу острой кровопотери; 2) заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его

некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут ножки и некроз миоматозного узла). Общая реакция организма в этой группе заболеваний вначале выражается нарушением гемодинамики, коллапсом, а в более поздние часы заболевания — интоксикацией, обусловленной некрозом тканей;

3

3) острые воспалительные процессы внутренних половых органов, при которых развивается перитонит (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование). В этой группе заболеваний превалируют общие реакции организма в вид е интоксикации и нарушений водноэлектролитного обмена.

На что обратить внимание при сборе анамнеза

Сбор анамнеза является первым и важным этапом обследования больной. Так, возраст пациентки может указать на невозможность какого-либо заболевания (например, внематочной беременности). Наличие в анамнезе аппендэктомии исключает аппендицит. Чревосечения в прошлом могут свидетельствовать о возможности спаечной кишечной непроходимости, «язвенный» анамнез — о прободном перитоните и т.д.

Необходимо выяснить, живет ли больная половой жизнью, как она предохраняется от беременности, не пользуется ли, в частности, ВМК (использование последнего является предрасполагающим фактором для развития воспалительных заболеваний, а также эктопической беременности).

Обычно клиника острого живота имеет небольшую продолжительность, однако важно узнать, каково было состояние и самочувствие пациентки перед тем, как она почувствовала себя больной, с какого именно симптома началось заболевание и с чем больная связывает это заболевание.

Симптомы (жалобы), наиболее характерные для острого живота

Поскольку боли в животе — это основной признак острого живота, необходимо уточнить их характер, локализацию, иррадиацию, связь с МЦ, физической нагрузкой и т. п.

При перекруте ножки опухоли яичника боль может быть локальной, но область ее соответствует расположению опухоли, иногда выше пределов малого таза.

Боли гинекологического происхождения могут быть и разлитыми: при значительном кровотечении в брюшную полость, при разлитом перитоните. Боли часто иррадиируют в прямую кишку, крестец, при внутрибрюшном кровотечении характерен френикус-симптом (иррадиация болей в ключицу).

Для прерывания трубной беременности (трубный аборт) характерны приступообразные боли, часто пациентки называют их схваткообразными. Однако приступ болей, возникший в связи с трубным абортом, может длиться несколько минут, а потом боли ослабевают или проходят совсем, после чего приступ повторяется через разные промежутки времени.

Постоянные боли характерны для воспалительных заболеваний, при этом чаще всего они нарастают постепенно.

4

Необходимо уточнение менструальной функции и, прежде всего, даты последней менструации. Если у больной имеется нарушение МЦ, то вероятность заболеваний половых органов высока.

Задержка менструации характерна для внематочной беременности. Ациклические кровотечения возможны как при прерывании трубной беременности, так и при острых воспалительных заболеваниях придатков матки.

Начало заболевания всегда следует сопоставлять с характером менструальной функции и днем МЦ. Так, апоплексия яичника чаще всего бывает в середине МЦ, а начало острого воспаления часто соответствует дням менструации.

Если больная отмечает усиление выделений, неприятный их запах и при этом у нее появ ляются боли в животе и лихорадка — это, скорее всего, воспаление внутренних половых органов. Нередко этот симптом развивается на фоне использования ВМК.

При опорожняющемся пиосальпинксе больная может указывать на повторяющиеся одномоментные гнойные выделения из половых путей.

Особенности гинекологического осмотра больных с клиникой острого живота

После выяснения жалоб и сбора анамнеза переходят к тщательному общему осмотру больной с последующим гинекологическим осмотром:

осмотр шейки матки в зеркалах (выделения из цервикального канала, цианоз или гиперемия слизистой влагалища и шейки матки); бимануальное исследование (консистенция шейки матки, болезненность

тракций за нее, состояние наружного зева, размеры матки и придатков, их подвижность, болезненность, наличие патологических образований в области придатков, состояние влагалищных сводов). Болезненность при смещении шейки матки и укорочение и болезненность влагалищных сводов характерны для внутрибрюшного кровотечения, острого воспаления с явлениями пельвиоперитонита.

Увеличенная бугристая матка выявляется при миоме, при этом некоторые ее узлы при пальпации могут быть резко болезненны, что свидетельствует о нарушении кровообращения и некрозе.

При наличии резко болезненного образования в стороне от матки (в области придатков) можно заподозрить перекрут ножки опухоли яичника или субсерозного миоматозного узла.

При нарушенной внематочной беременности придатки утолщены, пастозны и болезненны со стороны заболевания, матка несколько увеличена, мягковата, подвижна (симптом «плавающей» матки).

При апоплексии яичника часто придатки со стороны заболевания пропальпировать четко не удается, область их резко болезненна.

5

Дополнительные методы исследования

В ургентной гинекологии диагностика основывается на применении общеклинических и специальных методов: серологического определения Р-ХГ, эхографии и эндоскопических методов. Использование дополнительных методов исследования целесообразно в определенной последовательности и в оптимальные сроки.

Что характерно для внематочной беременности

При наличии жалоб на боли внизу живота (часто приступ резких болей с иррадиацией в прямую кишку) в сочетании с нарушением МЦ (задержка менструации или кровянистые выделения из половых путей, начавшиеся на фоне задержки менструации) необходимо как можно быстрее произвести трансвагинальное УЗИ и анализ крови на наличие Р-ХГ.

Если при УЗИ нет данных в пользу наличия хориона в полости матки, а анализ крови на Р-ХГ положительный, необходимо срочно исключить внематочную беременность. В ситуации, когда врач смог на основании жалоб, осмотра и гинекологического исследования заподозрить наличие крови в брюшной полости, необходимо сразу же произвести пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, не прибегая к дополнительным методам исследования (УЗИ, определение Р-ХГ крови и тем более диагностическая лапароскопия). При получении темной крови из брюшной полости больной показано экстренное оперативное лечение.

Апоплексия яичника

Если боли внизу живота, чаще односторонние, возникают в середине МЦ, можно заподозрить апоплексию яичника. В данном случае очень важно избежать оперативного вмешательства, так как не каждая форма заболевания его требует. При подозрении на анемическую форму апоплексии яичника, болезненных тракциях за шейку матки и укороченных болезненных сводах (изменение анатомии заднего свода влагалища, «крик Дугласа») при влагалищном исследовании необходимо произвести пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. При отсутствии крови в брюшной полости возможно применение дополнительных методов исследования — УЗИ и/или диагностическая лапароскопия (кроме непосредственного осмотра яичников оценивается количество крови в брюшной полости для определения тактики ведения больной). При значительном кровотечении апоплексию яичника трудно отличить от прервавшейся трубной беременности, так как общие локальные симптомы внутреннего кровотечения будут те же. Однако массивное кровотечение бывает редко.

Перекрут ножки кисты или опухоли яичника

Наиболее часто перекрут ножки опухоли яичника наблюдается в случае зрелой тератомы (дермоидной кисты), фибромы яичника, фолликулярной кисты.

6

Боль возникает внезапно, носит постоянный характер, без выраженной иррадиации. Начало болей чаще связано с резкими движениями, физической нагрузкой. Вначале, в связи со сдавлением вен, возникает увеличение опухоли в размерах, а затем развиваются ишемия и некроз. При двуручном исследовании в области придатков пальпируется резко болезненное образование. Зачастую поставить правильный диагноз достаточно легко. Но в некоторых случаях (в основном для дифференциальной диагностики с перекрутом и некрозом отдельного субсерозного миоматозного узла) требуется УЗИ, при котором удается точно выявить происхождение образования и наличие в нем дегенеративных изменений. При данном заболевании показано экстренное оперативное лечение.

Нарушение питания в узле миомы матки

Наличие постоянных болей внизу живота, указание в анамнезе на миому матки, выявление при влагалищном исследовании увеличенной в размерах матки с бугристой поверхностью и резкая болезненность одного или нескольких узлов при осмотре требуют для уточнения диагноза провести УЗИ. При подтверждении нарушения кровообращения и относительно удовлетворительном состоянии больной допустимо начать консервативное лечение по общепринятой схеме, но не более чем в течение 48 ч. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показано экстренное оперативное лечение.

Гнойные заболевания придатков матки

Характерны постоянные нарастающие боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела, озноб. Заболевание начинается обычно в последние дни или сразу после окончания менструации, нередко существует связь с внутриматочной контрацепцией, диагностическими манипуляциями. Часто при гинекологическом исследовании из цервикального канала наблюдаются гнойные выделения, смещения шейки матки и область придатков резко болезненны. При тубоовариальном образовании в области придатков определяется опухоль без четких контуров, болезненная, влагалищные своды укорочены. Проводится УЗИ для уточнения характера и размеров образования. При подозрении на тубоовариальное образование консервативная терапия осуществляется под динамическим наблюдением не более 48 ч, а при отсутствии лечебного эффекта показано оперативное вмешательство.

Возможно такое осложнение, как перфорация гнойного тубоовариального образования с развитием перитонита. В подобных случаях больная нуждается в незамедлительной операции.

7

Контрольные тесты по теме: Неотложные состояния в гинекологии

1 Внематочная беременность может локализоваться во всех перечисленных ниже органах, кроме:

a)шейки матки;

b)рудиментарного рога матки;

c)яичника;

d)брюшной полости;

e)влагалища.

2Наиболее частой причиной внематочной беременности является:

a)генитальный инфантилизм;

b)наружный генитальный эндометриоз;

c)под слизистая миома матки;

d)хронический сальпингит;

e)длительное «ношение» ВМК.

3 Наиболее информативный метод диагностики трубной беременности?

a)Трансвагинальная эхография.

b)Определение титра хорионического гонадотропина в сыворотке крови и моче в динамике.

c)Лапароскопия.

d)Рентгенотелевизионная гистеросальпингография.

e)Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

4 Наиболее характерные изменения эндометрия при внематочной беременности:

a)атрофия;

b)пролиферация;

c)железисто-кистозная гиперплазия;

d)децидуальная трансформация;

e)эндометриальный полип.

5 Каковы основные клинические симптомы прогрессирующей внематочной беременности?

a)Приступообразные боли внизу живота.

b)«Мажущие» кровянистые выделения из половых путей.

c)Слабо положительные симптомы раздражения брюшины.

d)Все перечисленные выше.

e)Ни один из перечисленных выше симптомов.

6 Причиной внутрибрюшного кровотечения могут быть все перечисленные ниже заболевания, кроме:

a)апоплексии яичника;

b)перфорации матки во время медицинского аборта;

c)подкапсульного разрыва селезенки;

8

d)перекрута ножки опухоли яичника;

e)внематочной беременности, нарушенной по типу трубного аборта.

7 Основные показания к выполнению оперативной лапароскопии в гинекологической практике:

a)внематочная беременность, нарушенная по типу трубного аборта;

b)первичное или вторичное бесплодие;

c)«малые» формы перитонеального эндометриоза;

d)перевязка (клеммирование) маточных труб с целью стерилизации;

e)все перечисленное выше.

8 .Перечислить показания к хирургическому лечению воспалительных заболеваний придатков матки.

a)Наличие гнойных тубоовариальных образований, не поддающихся консервативному лечению

b)Рецидивирующее течение гнойной инфекции с тенденцией к образованию тубоовариальных абсцессов.

c)Перфорация воспалительных образований с развитием разлитого перитонита.

d)Острый сальпингит, пельвиоперитонит.

.

Эталоны ответов:

1) e, 2)d , 3)c, 4)d, 5)e, 6)d, 7)e, 8)a,b,c.

ЗАДАЧА Замужняя женщина 20 лет обратилась в женскую консультацию для

постановки на учёт, считает себя беременной (задержка менструации 10 дней). При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. При гинекологическом осмотре: матка не увеличена, обнаружено увеличение маточных придатков справа, цианоз слизистой влагалища. При ультразвуковом исследовании органов малого таза заподозрена прогрессирующая трубная беременность.

1.Поставьте диагноз

2.Ваша тактика

3.Ответьте на вопросы (один правильный ответ):

I. Правильная тактика врача женской консультации: А. Экстренно госпитализировать больную.

9

Б. Выдать больничный лист и направить больную для определения титра ХГ в крови.

В. Назначить повторную явку в женскую консультацию. Г. Произвести кульдоцентез.

II. Каковы основные клинические симптомы прогрессирующей внематочной беременности?

А. Приступообразные боли внизу живота.

Б. "Мажущие" кровянистые выделения из половых путей. В. Слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Г. Ни один из перечисленных выше.

III. Для прогрессирующей внематочной беременности в отличие от маточной беременности характерно:

А. Тест на ХГ положительный; Б. Утолщение срединного М-эхо;

В. Отсутствие плодного яйца в матке по УЗИ; Г. Цианоз слизистой влагалища.

IV. Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара? А. Лечебно-диагностическая лапароскопия.

Б. Экстренное чревосечение, удаление маточной трубы. В. Кульдоцентез.

Г. Диагностическое выскабливание полости матки.

V. Назовите стандартный объём консервативной операции при внематочной беременности:

А. Сальпингокелифоэктомия Б. Линейная сальпинготомия и келифоэктомия В. Сальпингоофороэктомия Г. Резекция маточной трубы

ЗАДАЧА В дежурный стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка

23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 °С, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 110 ударов в 1 мин., гемоглобин 110 г/л, количество лейкоцитов 12,0 Г/л. Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за

10

резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови.

1.Поставьте диагноз

2.Ваша тактика

3.Ответьте на вопросы (один или несколько правильных ответов):

I.Дополнительное обследование пациентки включает:

А. Микроскопическое исследование мазков из уретры и цервикального канала.

Б. УЗИ органов малого таза. В. Кульдоцентез.

Г. Динамическое наблюдение за состоянием больной.

II.Консервативное лечение заболевания предполагает

А. Постельный режим.

Б. Обезболивающие средства. В. Инфузионную терапию. Г. Антибиотики.

III. Показание к оперативному лечению

А. Болевой синдром.

Б. Повышение температуры до 39,5°С В. Лейкоцитоз.

Г. Подозрение на перфорацию гнойной опухоли.

IV. Назовите рациональные варианты хирургического вмешательства в случае обнаружения пиосальпинкса:

А. Односторонняя сальпингоэктомия; Б. Экстирпация матки с придатками;

В. Опорожнение пиосальпинкса и лаваж брюшной полости Г. Задняя кольпотомия.

V.Отдаленные последствия перенесенного заболевания:

А. Бели; Б. Бесплодие;

В. Болевой синдром; Г. Нарушение менструального цикла.

11