оплата труда мед работникам

11

на бюджетно-страховое финансирование отрасли, в результате чего переход учреждений здравоохранения к системе оплаты труда, основанной на ЕТС, стал фактически единственно возможным на тот момент решением.

Применение ЕТС в условиях высокой инфляции, с одной стороны,

обусловило возможность согласованного повышения уровня оплаты труда для всех категорий работников бюджетной сферы в целях компенсации роста потребительских цен. Однако, с другой стороны, в рамках данной системы фактически не было предусмотрено средств, позволяющих учесть отраслевые особенности оплаты труда, что стало «ахиллесовой пятой» ЕТС на длительный период. Для реализации межотраслевых различий приходилось использовать окольные пути в виде применения доплат, надбавок, повышений к тарифным ставкам.

В качестве одного из основных недостатков системы оплаты труда,

основанной на ЕТС, можно указать низкий размер оклада, соответствующего первому разряду тарифной сетки и в целом низкий уровень оплаты труда работников бюджетной сферы, в т.ч. медицинских работников. За время использования ЕТС размер заработной платы не только у младшего и среднего медицинского персонала, но даже и у врачей зачастую не дотягивал до прожиточного минимума для трудоспособного населения. Данная ситуация привела к низкой конкурентоспособности заработной платы учреждений бюджетной сферы на рынке труда. В результате при найме персонала основным критерием стал не профессионализм работника, а его согласие на трудоустройство.

В сложившейся ситуации стало необходимым создание такой модели здравоохранения, которая имела бы относительно стабильный источник финансирования и обеспечивала гарантированный объем медицинской помощи.

Таким требованиям отвечала система обязательного медицинского страхования

(ОМС), введение которой стало следующим этапом проведения реформ в

12

отечественном здравоохранении. С внедрением ОМС совпали по времени изменения в законодательстве, которые позволили руководителям ЛПУ разрабатывать и внедрять различные методы экономического управления, в том числе материальное стимулирование с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи. В этих случаях обеспечение стимулирования труда медицинских работников осуществляется посредством его дифференцированной оплаты.

В середине 90-х гг. в дополнение к бюджетному финансированию и средствам ОМС государственные и муниципальные учреждения здравоохранения получили право оказывать медицинскую помощь населению на платной основе. В результате, в этих учреждениях здравоохранения наряду с надтарифными выплатами, осуществляемыми в соответствии с действующими законодательными и нормативно-правовыми актами, появились параллельные системы оплаты труда за счет средств ОМС и платной деятельности, плохо сочетающиеся с ЕТС, что усложнило ее использование в здравоохранении.

Другим существенным недостатком системы оплаты труда, основанной на ЕТС, который стал очевидным еще в 90-е гг., являлась ее неспособность быстро реагировать на высокие темпы инфляции, т.к. фактически единственно возможным вариантом индексации заработной платы становилось увеличение минимального размера оплаты труда, соответствующего тарифной ставке первого разряда. В условиях недостаточного финансирования отрасли данное относительно простое решение сталкивалось с очевидным ограничением экономического характера – недостатком средств на одновременное повышение заработной платы у всех работников бюджетной сферы.

Впоследующем к недостаткам системы оплаты труда, основанной на ЕТС,

вздравоохранении добавилась нецелесообразность ее использования в условиях значительных различий в уровне социально-экономического развития субъектов РФ. Дело в том, что средства, используемые на оплату труда в

13

учреждениях здравоохранения, формируются из различных источников, в числе которых в областных учреждениях значимую долю составляет региональный бюджет. Кроме того, объем средств ОМС, которые в настоящее время являются одним из важнейших источников финансирования и государственной, и муниципальной систем здравоохранения, также напрямую зависит от уровня социально-экономического развития региона.

Следует отметить, что с 1 января 2005 г. в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 г. №122-ФЗ, органам государственной власти субъектов Федерации и органам местного самоуправления было предоставлено право самостоятельно определять размеры и условия оплаты труда работников подведомственных государственных и муниципальных учреждений. Таким образом, начиная с 2005 года, использование ЕТС осталось обязательным фактически только в отношении работников федеральных учреждений. Однако подавляющее большинство субъектов Федерации воспользовалось данной возможностью лишь частично, сохранив ЕТС и внося изменения лишь в надтарифную часть региональных систем оплаты труда.

Применение поясных и районных коэффициентов совместно с тарифной сеткой в условиях значительных различий в социально-экономическом развитии регионов также способствовало отходу от основного заложенного в основу ЕТС принципа – равной оплаты за равносложный труд. В регионах с высоким уровнем экономического развития коэффициенты в большей мере увеличивали надтарифную часть заработной платы, в результате чего тарифная часть становилась все менее существенной в сравнении с надтарифными выплатами, которые могли себе позволить регионы.

Еще более серьезным недостатком основанной на ЕТС системы оплаты труда в современных условиях стала жесткая регламентация размеров

окладов и большинства надтарифных выплат, которая не позволяет

руководителю учреждения оперативно реагировать на изменения на рынке труда,

14

используя повышение уровня заработной платы в качестве инструмента для привлечения и удержания в учреждении наиболее востребованных специалистов.

Реализация материального стимулирования труда медицинского персонала в рамках ЕТС оказалась хотя и возможна, но существенно затруднена. Можно выделить две основные причины данного явления. Прежде всего, низкий уровень оплаты труда работников здравоохранения при использовании ЕТС привел к тому, что компоненты заработной платы, изначально предназначенные для материального стимулирования, приходилось использовать не по прямому назначению (для усиления мотивации к повышению качества труда), а лишь как часть гарантированной заработной платы, выплачиваемую независимо от результатов работы. В итоге использование системы оплаты труда в качестве элемента управления персоналом стало фактически невозможным.

Кроме того, по большому счету ЕТС и не была приспособлена для материального стимулирования. К примеру, в случае ее использования в федеральных учреждениях, на стимулирующие выплаты по решению руководителя предусматривалось всего лишь до 10% от фонда оплаты труда.

Конечно, разрешалось для этой цели использовать средства от экономии фонда оплаты труда (ФОТ) и внебюджетные средства, но такая возможность была далеко не у всех учреждений. Оплата труда медицинских работников в соответствии с ЕТС сохраняет неизменным уравнительный принцип формирования заработной платы, величина которой зависит от суммы отработанных часов, стажа работы, наличия квалификационных категорий и т.п.,

но при этом не определяется фактическим объемом и качеством оказанной медицинской помощи.

Дальнейшее реформирование здравоохранения, и прежде всего, переход на одноканальное финансирование, сделали бы использование ЕТС еще более затруднительным, чем ранее. Вообще говоря, система оплаты труда, основанная на ЕТС, более соответствовала бюджетному финансированию, чем

15

использованию средств ОМС, объем которых труднопрогнозируем, т.к. зависит от объемных и качественных показателей деятельности ЛПУ, а также от размера тарифов на оказание медицинской помощи. Объем средств на оплату труда,

заложенный в тарифе, будет напрямую зависеть не только от требований к квалификации специалистов, но и от трудоемкости оказываемой медицинской услуги. Соответственно, повышение заработной платы работника будет обусловлено не только повышением квалификации, но и участием работника в оказании более сложных услуг, оплачиваемых по более высокому тарифу.

Использование ЕТС могло быть оправданным в условиях стабильной социально-экономической ситуации, использования административных рычагов управления, жесткой регламентации прав руководителей ЛПУ. Оплата труда на основе ЕТС ориентирована скорее на потенциальные возможности специалиста,

а не на конечные результаты его деятельности, что не удовлетворяет условиям рыночной экономики.

В результате, применение системы оплаты труда, основанной на ЕТС, в

современных социально-экономических условиях сопряжено со значительным числом проблем, особенно в сфере здравоохранения. Одним из наиболее серьезных недостатков следует считать сложность реализации материального стимулирования при использовании ЕТС. Разработанная с учетом принципов бюджетного финансирования и изначально ориентированная на его низкий уровень, она имела слишком централизованный характер и не обладала достаточной гибкостью для использования в условиях рыночной экономики и ОМС, в связи с чем в настоящее время стала целесообразной ее отмена и переход на использование систем оплаты труда, свободных от указанных недостатков.

16

Глава 2. Сущность новых систем оплаты труда и перспективы их применения в здравоохранении

Реформирование системы оплаты труда работников бюджетных учреждений здравоохранения стало важной составляющей процесса реформирования отечественного экономики в целом и перехода к бюджетированию, ориентированному на результат (БОР). Одной из основных задач БОР является обеспечение распределения бюджетных ресурсов с учетом приоритетов государственной политики и общественной значимости ожидаемых непосредственных и конечных результатов их использования. Реализации этой задачи соответствует отмена ЕТС и переход бюджетных учреждений на НСОТ.

Целями отмены ЕТС стали:

повышение общего уровня оплаты труда;

увеличение результативности и качества оказываемых услуг;

создание стимулов к повышению профессионального уровня работников;

возрастание производительности труда;

оптимизация численности персонала.

Принятие Постановления Правительства РФ от 05.08.2008 г. №583 «О введении новых систем оплаты труда…» означало отмену ЕТС для всех категорий работников бюджетного сектора экономики. В настоящее время завершен поэтапный переход учреждений здравоохранения на новые системы оплаты труда (НСОТ), также называемые отраслевыми. Первыми, начиная с 1

декабря 2008 г., на них перешли федеральные бюджетные учреждения, переход областных и муниципальных учреждений здравоохранения на НСОТ в большинстве регионов осуществлялся вплоть до 2012 г.

Отраслевые системы оплаты труда работников бюджетных учреждений используются в нашей стране не впервые и имеют значительный опыт применения еще в рамках государственной модели здравоохранения, насчитывающий не один десяток лет. Отраслевые системы оплаты труда

17

обладали значительной гибкостью и являлись важным элементом управления персоналом в условиях плановой экономики, когда фактически имела место монополия государства в качестве работодателя.

Переходу на НСОТ, предшествовала подготовительная работа,

направленная на оценку результатов внедрения подобных систем в ряде регионов. Учеными в сфере организации здравоохранения были получены положительные результаты внедрения НСОТ в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, в Белгородской области и других регионах страны.

Важнейшим отличием НСОТ от существовавшей ранее системы,

основанной на использовании ЕТС, является тот факт, что в настоящее время размер всех компонентов заработной платы определяется фактически на уровне самого учреждения. Размер заработной платы теперь зависит от таких факторов,

как объем работы, диапазон профессиональных обязанностей и должностных требований, уровень образования и квалификации конкретного работника.

При использовании системы оплаты труда, основанной на ЕТС, размер оклада определялся соответствием должности конкретному разряду тарифной сетки. При переходе к НСОТ на смену разрядам ЕТС пришли

профессиональные квалификационные группы (ПКГ), для каждой из которых законодательно устанавливается минимальный размер базового оклада,

величина которого, однако, носит рекомендательный характер.

Основу при формировании заработной платы медицинских работников в условиях НСОТ составляет, как и ранее, должностной оклад. Однако теперь, в

отличие от системы оплаты труда, основанной на ЕТС, должностной оклад является составным. Градации по уровню оплаты труда внутри профессиональных групп позволяет применение специальных повышающих коэффициентов к базовому окладу. Окончательно размеры должностных окладов и доплат за уровень устанавливаются руководителем учреждения на основе требований к профессиональной подготовке и уровню квалификации, которые

18

необходимы для осуществления соответствующей профессиональной деятельности, а также с учетом сложности и объема выполняемой работы.

Величина другого компонента заработной платы медицинских работников

– выплат компенсационного характера, по сравнению с существовавшей ранее системой оплаты труда, основанной на ЕТС, теперь также всецело стала определяться на внутриучрежденческом уровне.

Важным отличием для выплат стимулирующего характера стал обязательный характер их наличия в структуре заработной платы медицинского персонала. При этом их величина должна составлять не менее 30% от всех бюджетных средств, направляемых на оплату труда. Указанные выплаты должны начисляться с учетом объективных критериев. При их подборе за основу могут быть приняты показатели, позволяющие оценивать эффективность деятельности врачей и средних медицинских работников различных специальностей,

содержащиеся в приказах органов управления здравоохранения соответствующего уровня.

Учитывая, что стимулирующие выплаты формируются за счет экономии средств на оплату труда, их величина не является постоянной, т.к. прямо пропорциональна размеру экономии ФОТ. Распределяя эти средства,

руководитель сможет материально стимулировать наиболее ценных работников.

Появление данной возможности определяет актуальность инновационных подходов к разработке критериев начисления стимулирующих выплат в рамках НСОТ. При этом наиболее важно обеспечить четкую и понятную работникам зависимость размера материального вознаграждения от качества выполняемых работ.

Кроме стимулирования качества работы, в задачи НСОТ также входит формирование заинтересованности работников в профессиональном росте, а

самое главное, в практическом применении имеющихся у него знаний и навыков.

Если при использовании ЕТС размер заработка медицинских работников

19

увеличивался по мере получения им квалификационной категории, ученой степени, по мере выработки стажа непрерывной работы в учреждениях здравоохранения, в результате чего имеющий документально подтвержденные заслуги работник мог по-прежнему выполнять ту же самую работу, что и в начале своей профессиональной деятельности, получая при этом более высокую заработную плату, то при использовании НСОТ это становится невозможным. В

данной ситуации система оплаты труда должна обеспечить, прежде всего,

мотивацию к выполнению более сложных и качественных медицинских услуг,

нежели оплату «избыточной» для конкретной услуги квалификации.

Таким образом, переход учреждений здравоохранения на новые системы оплаты труда, кроме того, что обеспечит соблюдение требование законодательства в данной сфере, также предоставит возможность полноценной реализации стимулирующей функции заработной платы, что позволит повысить мотивацию медицинских работников к качественному труду, обеспечивая в итоге высокие показатели качества и эффективности медицинской помощи,

оказываемой населению.

20

Глава 3. Нормативно-правовое обеспечение новых систем оплаты труда в здравоохранении

Причиной для перехода учреждений здравоохранения на новые системы оплаты труда стали изменения в федеральном законодательстве. Подчеркнем, что подавляющая часть нормативно-правовых документов, принятых на федеральном уровне, относится исключительно к бюджетным учреждениям здравоохранения федерального подчинения. В отношении бюджетных учреждений областного и муниципального подчинения (с 2013 г., в связи с упразднением муниципального сектора здравоохранения и передачей его учреждений в областную собственность – только в отношении областных учреждений) следует отметить, что требуется разработка нормативно-правового обеспечения на соответствующем уровне (законы субъектов Федерации, приказы региональных министерств здравоохранения – для областных учреждений и постановления глав администраций, приказы департаментов здравоохранения – для муниципальных учреждений, что актуально лишь в течение 2012 г.). Однако в связи с «пробуксовыванием» решения этого вопроса на местах в настоящее время сложилась ситуация, когда областные и муниципальные учреждения здравоохранения вынуждены опираться на документы, предназначенные для федеральных учреждений, просто по причине отсутствия необходимой нормативной базы на соответствующем уровне.

Основные нормативно-правовые акты, регламентирующие переход учреждений здравоохранения на НСОТ:

1.Постановление Правительства РФ №583 от 05.08.2008 г. «О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и федеральных государственных органов, а также гражданского персонала

воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата которых, в настоящее время,