Kulakov_S_A__Osnovy_psikhosomatiki

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ ПЕРЕЖИВАНИЙ ПОТЕРИ ОБЪЕКТА

101

Оснявы психосоматики

ле придавали жизненной ситуации в момент возник­ новения заболевания. Они описали типичные аффек­ тивные состояния, характерные для комплекса ^giving ир» и «given ир»: отчаяние, депрессию, безнадежность,

горе и печаль, чувство невосполнимой потери, беспомощ­ ность. Именно реальная или символическая потеря объекта либо угроза такой потери могли привести к «прекращению, отказу» от веры в будущее (^giving ир» и «given ир»), что, в свою очередь, ведет к снижению иммунитета.

В связи с этим психосоматических пациентов про­ сят как можно подробнее, день за днем описать год, предшествовавший заболеванию. (Иногда пациент делает это письменно в форме автобиографии, в дру­ гих случаях это выясняется во время психотерапевти­ ческих сеансов). Как правило, выясняется, что в этот промежуток времени находится событие (потеря, горе, страх и т. д.), которое могло вызвать отказ от веры в будущее. Дальнейшая психотерапия направлена на проработку этого события.

Случай предоставлен психотерапевтом Борисовым

При поступлении в стационар жаловался на стойкое снижение на­ строения, подавленность, чувство грусти, исчезновение прежних интересов, тревогу в вечернее время, при наступлении сумерек, быструю психическую истощаемостъ, общую слабость, затрудне­ ния при засыпании.

Анамнез жизни. Родился в г. Ленинграде, первым ребенком из двух детей, в полной семье. Отец работал инженером на заводе, мать — учительницей литературы в средней школе. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Развивался соответственно воз­ расту. В возрасте 5 лет переболел ветряной оспой. С детства увле­ кался чтением книг на историческую тему. Рос общительным, лю­ бознательным, активным, любил подвижные игры со сверстниками, в которых обычно избирался лидером. Отец был по характеру рез­ ким, директивным и иногда излишне строгим, и, хотя наказания за детские шалости ограничивались словесным внушением, Алексей его побаивался. До шестилетнего возраста был в очень близких отношениях с матерью, которая отличалась мягкостью и стано­ вилась «убежищем» от гнева отца. Посещал ясли и детский сад. В школу пошел с 7 лет. Когда Алексею было 14 лет, умер от ин-

102

сульта отец. Мать больше замуж не выходила и с другими мужчина­ ми, как вспоминает Алексей, не встречалась. После окончания сред­ ней школы два года служил в армии, в пограничных войсках. Затем около полутора лет работал на заводе разнорабочим и готовился к поступлению в вуз. В 20 лет Алексей с первого раза поступил в Ленинградский университет на исторический факультет. Примерно в том же возрасте впервые установил близкие отношения с девуш­ кой (младше себя на один год), на которой женился в 23 года. На настоящий момент продолжает жить с женой, имеет от брака дво­ их детей — дочь пятнадцати лет и сына десяти лет. Отношения с супругой характеризует как в целом удовлетворительные. Жена — преподаватель русского языка и литературы, «широко образован­ ный, очень интересный человек». После окончания университета работал учителем истории. Живет с женой, детьми и своей мате­ рью в отдельной трехкомнатной квартире. Впервые попробовал алкоголь в 16 лет, с тех пор выпивал не чаще одного раза в неде­ лю, в основном пиво. Курит с 17 лет до 20 — 25 сигарет в день.

Анамнез болезни. Наследственность психическими заболевания­ ми не отягощена. Ранее к психиатрам, психотерапевтам и психо­ логам не обращался. Первый психологический кризис произошел 8 6 лет и был связан с рождением сестры. Почувствовал, как мать,

поглощенная заботой о втором ребенке, отдалилась от него. Тог­ да впервые ощутил чувство одиночества, несколько месяцев страдал от «невнимания» матери и испытывал приступы грус­ ти, часто плакал, иногда ненавидел сестру и желал ее смерти. Затем, после того как понял, что мать любит его, успокоился и даже ощутил нежность к сестренке, стал заботиться о ней. Следу­ ющей психотравмирующей ситуацией стала внезапная смерть отца — очень тяжело переживал ее, испытывал острое чувство потери, вины. Тогда впервые серьезно задумался о значении смерти и усомнился в смысле жизни, поскольку она заканчивается «так бессмысленно — ничем». Период депрессии, апатии и снижения интересов продолжался около полугода, резко снизилась успева­ емость в школе, хотя учеба всегда давалась легко, учился почти отлично. Во время этого спада настроения исчезало желание об­ щаться, был замкнут, в основном «думал о жизни и молчал». По­ могли выйти из кризиса любимые книги. Увлекся произведениями русских классиков, особенно Толстого и Достоевского. Большую эмоциональную поддержку оказывала сестра. Тогда же у Алексея появилась мечта стать учителем — «чтобы было с кем поделиться своими мыслями, передать то, что я понял, знаю». Пробовал пове­ рить в Бога, но «истинной вере мешало то, что, как казалось, было нужно соблюдать обряды, а в церкви мне было скучно». Во время службы в армии, работы, учебы в вузе и первых лет брака («женился по очень большой и взаимной любви») чувствовал себя совершенно здоровым. С удовольствием занимался преподаватель­ ской деятельностью, любил разговаривать в семейном кругу «о самых разных вещах». За 15 месяцев до поступления Алексея в

103

(кновь i v сихо сом a m и к и

клинику трагически погибла сестра (попала под автомобиль), ко­ торую Алексей продолжал нежно любить и к которой он особен­ но привязался после смерти отца. Первые два-три месяца после ее смерти очень переживал, видел сестру во сне, не мог работать и три недели находился на больничном листе у невропатолога по поводу болей в позвоночнике. Считая, что мать нуждается в его поддержке, предложил ей переехать к нему. На какой-то период горе отступило, и Алексей даже стал чувствовать себя как преж­ де. За четыре недели до госпитализации из-за «какого-то бытово­ го пустяка, кажется, из-за денег, которых всегда не хватает», пос­ сорился с женой. Вновь стойко снизилось настроение, появились апатия, тревога, утомляемость, ухудшился сон. Пробовал снимать это состояние приемом крепких спиртных напитков, но они толь­ ко ухудшали настроение. Обратился к психотерапевту в психонев­ рологический диспансер по месту жительства и был направлен в больницу. Диагноз при поступлении: «дистимия» (F34.1).

В целом считает себя здоровым человеком: «Только вот с душой какие-то нелады... Что-то произошло с тонусом. У меня столько дел, а желания делать их нет, и даже жить иногда не хочется». Суицидальных мыслей не высказывает, при прямом вопросе о них испуганно мотает головой: «Нет, нет... Что вы, доктор... У меня такая ответственность. Нет, не хочу».

Лечащим врачом-психиатром при поступлении были назначены: амитриптилин (75 мг/сут), финлепсин (400 мг/сут), феназепам (1 мг перед сном).

Во время первой встречи психотерапевта с пациентом была объяс­ нена суть предлагаемых методов помощи и принято решение о начале психотерапии. Психотерапевт предлагает пациенту сфор­ мулировать свою цель в терапии. Алексей отвечает, что хотел бы «вылечиться от депрессии». На вопрос, в чем для него смысл сло­ ва «депрессия», пациент высказывает те жалобы, которые предъяв­ лял при поступлении в стационар.

Фрагменты психотерапевтических сессий.

Пс и х о т е р а п е в т . Я попробую помочь вам. Но ска­ жите — во время ваших прошлых кризисов что по­ могало вам? (используется элемент методики жиз­

ненного пути — обращение к прошлому пациента и попытка связать его с настоящим).

А. Близкие мне люди. Мать, сестра... (тут эмоцио­

нальное состояние пациента меняется — голос дрог­ нул, он закинул ногу на ногу, сложил руки на груди. Какое-то время молчит. Затем) Я сам себе и по­ могал.

104

П.Я тоже думаю, что прежде всего вы сами помогали себе. И довольно успешно. Давайте еще раз вспом­ ним — как?

А.Я просто переживал все это... А что мне было де­ лать?! Смерть отца... (голос Алексея дрожит, лицо

искажается, он явно сдерживает слезы. Психотера­ певт выдерживает паузу. На глазах пациента появ­ ляются слезы).

П.Отца и сестры... (психотерапевт более открыто пе­

реходит к конфронтации с универсалиями потери и смерти).

А.(в еще более закрытой позе, весь как бы сжимаясь, раздраженно) Зачем ворошить все это?! Я просто хочу успокоиться! Мне кажется, вы должны помочь мне именно в этом! Вы даже представить не може­ те, сколько у меня в этой жизни дел, обязанностей...

Янужен своей семье, но спокойный, уверенный. У меня дети, дочь — почти на выданье. Я всем нужен здоровым!

П. Что вы чувствуете сейчас?

А. Раздражение... Неудобно говорить вам об этом — вы ведь врач... Я зол на вас.

П. Я вижу, что вы раздражены, и, мне кажется, пони­ маю вас, Алексей. То, что вы сейчас переживае­ те — естественно... Давайте вместе подумаем — что в моем поведении могло вызвать у вас эти чув­ ства?

А. Мы все когда-нибудь умрем... Человек продолжа­ ется в своих детях — и это правильно, гармонич­ но... Представьте, если бы...

П.(прерывая пациента) Как вы думаете, что вы сей­ час делаете?

А. (удивленно). Я?.. Отвечаю вам... (пауза) Кажется, я пытаюсь не плакать. Наверное, я пытаюсь защи­ титься...

П.От кого?

А.Скорее, от чего... От чего-то внутри меня — я не хочу это чувствовать. Не хочу, чтобы это снова вер­ нулось.

105

А. Мне как-то тревожно... Но впрочем, ведь я люблю

еедо сих пор... В моих чувствах к ней было много противоречивого. И еще — наверное, я все-таки боюсь смерти. Она всегда оставляет нас с чувством вины.

П. Попробуйте говорить от себя...

сис) его детского негодования на сестру и мать (гово­ рит, что он в том возрасте еще не понимал роли отца в

П.В чем смысл Вашего раздражения?

А.У меня снова сейчас такое чувство, что сестра бро­ сила меня... Ка к отец — мать, когда умер. Он тогда переложил на меня свою роль главы семьи. Мать словно ожидала моей поддержки. Правда — она была так растеряна... Что мне было делать? Мне было так жаль ее — даже сильнее, чем отца, хотя ведь это он умер... И мне пришлось выкарабкивать­ ся первым. Послушайте, я сейчас вдруг впервые

понял... Нет, об этом нельзя говорить. П. Почему же нельзя?

А.Я чувствую себя таким виноватым перед отцом.

П. Вы говорите, что смерть отца имеет иное значение для вас сейчас, чем смерть Юлии?

А.Я вдруг понял, что не горевал об отце так долго, как мне потом казалось. Как я переживаю гибель Юли — до сих пор. Пытаюсь убежать от этого, дав­ лю в себе горе — уже почти год, целую вечность. Я сопереживал матери и поэтому так страдал. Я стра­ дал. Я еще боялся, что она снова бросит меня, как после рождения Юли. Да, да — я снова оказался ос­ тавленным ею. В этом — смысл . Ка к и сейчас.

(Алексей осознал, что боится потерять жену) Я го­ ворю сейчас не о том, что она может умереть. Хотя расставание — это как маленькая смерть, правда?

107

Основы психосоматики

Я уже несколько месяцев живу со страхом, что она разочаруется во мне, что она уйдет от меня, оста­ вит меня . Странно — нет никаких объективных оснований... Онавсегда поддерживала меня. И пос­ ле гибели Юли особенно. И сейчас. Я переживал нечто похожее, когда родился наш первый ребе­ нок — тревогу оставленное™.

П. В чем значение ее ухода для вас, продолжающего жить?

А.Они оба — сначала отец, потом Юля — столкнули меня с этим\ Смерть — это так страшно. Что пуга­ ет больше всего? Ее необратимость. Уже ничего нельзя изменить, поправить. Все выходит из под контроля, все мои возможности (пациент незамет­

но начинает говорить о себе и неизбежности смерти для себя. Он явно испуган...).

Катамнез

Через год после завершения психотерапии, во вре­ мя личной встречи, заранее запланированной с паци­ ентом на последней сессии, Алексей Т. выглядит впол­ не здоровым, энергичным, оптимистично глядящим в будущее. Достаточно подробно вспоминает нюансы психотерапии, осознает психологические причины и механизмы, вызвавшие у него депрессию. В течение года после завершения психотерапии и выписки из стационара пациент ни разу не обращался за психи­ атрической и психотерапевтической помощью. Сим­ птомы депрессии, полностью редуцированные к мо­ менту выписки, более не возвращались. Общее само­ чувствие, тонус и активность пациента весь этот период были удовлетворительными, настроение и ночной сон достаточно ровными, стабильными, с не­ значительными ситуационно обусловленными коле­ баниями, проходившими в течение одного-двух дней. Все это время Алексей продолжает работать на пре­ жнем месте. Работа приносит удовлетворение. Отно­ шения в семье складываются в целом благополучно.

108

ЫПациент общается с друзьями, не раз вместе с ними и

1СИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ |САК РЕЗУЛЬТАТ АЛЕКСИТИМИИ

I

Многие авторы отмечают весьма характерную об-

Рщую особенность пациентов с психосоматической

*защиты способность к символообразованию ограни-

«ч с н а -

М ы ш л е н и е к а к бы становится механистичным: больные говорят только о конкретных и актуальных предметах, например о своей машине или о погоде. Выявляется бедность сновидений, мечтаний, обедне­ ние межличностных взаимодействий, связанное с су­ хостью вербального общения.

Сифнеос ввел понятие «алекситимия» — неспособ­ ность (а-) воспринимать и называть словом (lexis) чув­ ства (thymos). Это своеобразная «душевная слепота». Больные не способны рефлексировать свое эмоцио­ нальное состояние и проявлять эмпатию по отноше­ нию к другим людям, которых они, в лучшем случае, представляют такими же, как они сами.

Алекситимия появляется в семейной среде, где нет места выражению чувств, вызванных реальной жизнью. Эта позиция может затем закрепиться при многолетней установке на ригидное следование общественным нормам.

1 0 9

Основы психосоматики

В качестве иллюстрации механизма возникновения алекситимии приводим автобиографию пациентки Оксаны Л., выполненную ею в качестве домашнего задания в период прохождения психотерапии.

Жалобы: головные вопи. Поверхностный гастрит. Плохой аппетит. Запоры

АВТОБИОГРАФИЯ

Семья

По линии матери

Бабушка с дедушкой умерли рано от сердечной недостаточности. Дедушка был директором завода. Бабушка умерла раньше, и де­ душка женился второй раз. Мать не признавала мачеху и очень обижалась на папу, что та носит мамины вещи. Через год после смерти бабушки умер дедушка. Маме было тогда 17 лет.

По линии отца

Бабушке и дедушке уже за 80 лет. Живут в Новгородской облас­ ти, в деревне городского типа. Поженились не столько по боль­ шой любви, а сколько от одиночества. Поначалу дедушка очень сильно пил, а когда он выпивал, то становился буйным. Оба были участниками Великой Отечественной войны. Первая дочь бабушки с дедушкой умерла в полтора года от простуды.

Папа средний сын из трех братьев. Уехал учиться в Ленинград и встретил мою маму.

Родители*

Мама младшая из трех сестер, выросла с няней, которую считала второй мамой. В детстве маме все позволяли и очень баловали. Потом мама уехала учиться в Ленинград и там встретилась с моим папой. Поженились они, когда маме было 19 лет, а папе 26 лет.

Через 1,5 года родилась я. Родители хотели мальчика, а родилась девочка. Роды были тяжелые. Маме назначали очень много ле­ карств, после чего у нее произошло нарушение обмена веществ,

и— в результате в течение нескольких лет ее вес превысил 100 кг.

Яоткусила маме сосок, и ей сделали операцию. Перешла на пита­ ние смесями.

Я. Я родилась в околоплодном пузыре, как говорят, «в рубаш­ ке» — счастливая. А счастье в том, что не захлебнулась. Сразу не закричала. Ходить начала в 9 месяцев, не ползая еще. До трех лет была очень спокойным ребенком.

Очень плохо ела. Все запихивала за щеки и не глотала. За что получала ложкой по лбу. Еще в детстве очень любила качать на

* В дневнике про отца ничего не было написано.

ПО