21

Лг при тяжелых нарушениях двигательных функций (спастические парезы).

Раздел занятия	время	содержание	Методические указания
Вводный	5-7	Общие и специальные дыхательные упражнения.	Психологическая установка для больного: обсуждение с ним плана занятия.
Основной (период может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от переносимости занятия больным и динамики восстановительного процесса).	30-35	Пассивные движения во всех суставах паретичной конечности, начиная с мелких. Идеомоторные упражнения, начиная с посылки импульсов в более сохранные, а затем – в паретичные мышцы. Рефлекторные упражнения, в основном шейно- тонические (повороты головы и шеи, сгибания, разгибания, наклоны). Попытка полуактивных движений с минимальными напряжениями и амплитудами, дозированное расслабление. Ортостатическая гимнастика (при наличии поворотного стола). Обучение поворотам в постели с использованием здоровых конечностей. Обучение переходу в положение сидя (с пассивной, затем активной поддержкой).	Добиваясь полного объема движений, не вызывать повышения спастичности. Чередуют с дыхательными упражнениями. Предварительный показ на конечности. Постепенное увеличение наклона стола. Не задерживать дыхание. Для пассивной поддержки используют подушки, манеж, спинку и сиденье стула.
Заключительный	3-4	Повторение пассивных движений в мелких суставах кисти и стопы. Лечение положением.	Подведение итогов занятия – подчеркнуть достижения.

Перед началом занятия – легкий массаж наиболее пострадавших сегментов конечности .Общее время занятия – 38-46 минут.

ЛГ при средней тяжести нарушения двигательных функций (спастические парезы).

Раздел.	Время.	Содержание.	Методические указания.
Вводный.	4-5	Общие дыхательные упражнения. Общеукрепляющие гимнастические упражнения разминочного характера (повороты, наклоны корпуса, вращения в крупных суставах здоровых конечностей).	Обсуждение с больным плана занятия.
Основной.	35-45	Упражнения для снижения спастичности в паретичных конечностях (пассивные и полупассивные движения, напряжения мышц – антагонистов, дозированное расслабление и напряжение мышц, минимальные напряжения, растягивание). Упражнения для увеличения силы паретичных мышц (движения в облегченных или затрудненных условиях, адекватно имеющейся силе, многократное их повторение, использование различных и.п.). Противосодружественные упражнения. Тренировка прикладных двигательных навыков – вставание и стояние с различной степенью поддержки и разными приспособлениями (брусья, манеж, костыли, козелки, трости); обучение ходьбе с теми же приспособлениями (по мере убывания), туалет,одевание, манипуляции с бытовыми приборами, передвижение по лестнице, пользование лифтом и др.	Упражнения вначале проводят в крупных, затем в мелких суставах. Чередовать с упражнениями для снижения спастичности. Все упражнения сознательно подразделяют на сугубо восстановительные и компенсаторные.
Заключительный.	2-3	Закрепление наиболее сложных движений, упражнения на координацию и равновесие.	Обсуждение достижений и недостатков.

Время занятия 41-53 минуты.

ЛГ при легких нарушениях двигательных функций

(спастические парезы).

Раздел.	Время.	Содержание.	Методические указания.
Вводный.	4-5	Общеукрепляющие упражнения для корпуса и рук, использование гимнастической палки и других спортивных снарядов. изометрические и изотонические напряжения мышц головы и шеи.	Амплитуда движений нарастает постепенно, активизация выдоха, но не вдоха.
Основной.	40-45	Противоспастические упражнения – активное дозированное и дифференцированное расслабление спастичных и напряжение паретичных мышц, усиление мышц – антагонистов. Увеличение силы паретичных мышц в различных затрудненных условиях, тренировка их в различных скоростных режимах. Сочетание упражнений противоспастических и на увеличение силы паретичных мышц с противосодружественными упражнениями. Включение игровых и спортивных элементов (ведение мяча, броски мяча в цель, имитация гребли и лыжного хода с использованием эластичных тяг, фигурная ходьба, ходьба по «бегущей» дорожке, элементы соревнования на точность и скорость выполнения). Тренировка прикладных и частично профессиональных навыков, которые наиболее дефектны.	Обучение расслаблению предварительно «разогретых» или «холодных» мышц. Занятия перед зеркалом. Контроль за состоянием больного(пульс, дыхание, АД). Выбор восстановительных или компенсаторных приемов.
Заключительный.	3-4	Повторение противоспастических упражнений.

Время занятия 47-54 минуты.

При последствиях черепно- мозговой травмы, приведшей к три – и тетрапарезам схема ЛГ - та же.

Схема ЛФК при атаксии №6.

Атаксия – нарушение координации движений. (Движения неловкие, нарушается равновесие при ходьбе, движениях и стоянии. «Штампующая походка», движения больные компенсируют с помощью зрения, а при закрытых глазах стояние и ходьба невозможны.

Виды –мозжечковая ,вестибулярная, корковая.

Ведущая роль – ЛГ. Лечение положением и массаж – на 2 месте. В ЛГ – много противоатактических упражнений: упражнения для повышения точности и меткости движения, на координацию действий между 2 и более суставами и мышечными группами, на уменьшение тремора, тренировка функции равновесия в положении стоя и при ходьбе.

1. Повышение точности (качество выполнения движения) и меткости (качество финального усилия) достигается медленными, а затем быстрыми движениями с внезапными (по команде) остановками и сменой направления, тренировкой движений прицеливания – перед точным уколом иглой, циркулем, перед разрезом ножницами, ножом, перед началом письма, перед ударом по мячу, биллиардному шару, тренировка в попадании указательным пальцем в неподвижную, а затем движущуюся цель, выполнение всех этих упражнений в отягощенных, «смущающих» условиях (в разных и.п., с увеличением массы, в темноте и т.д.)

2. Баллистические упражнения – метания, толчки, броски разных предметов, а также имитация этих движений. Меняя массу и форму предмета (мяч, камень, палка, копье и др.), дальность броска, размер цели, и.п. (лежа, сидя, стоя, на ходу), можно варьировать эти упражнения. Упражнения тренируют точность и меткость движения в предвидении изменяющегося полета предмета. Смена и.п. восстанавливает правильные реципрокные отношения между мышцами – антагонистами (координируя их взаимоотношения), а также увеличивает обьем движений в суставах и силу мышц.

3. Упражнения с увеличением массы работающего сегмента – усиливают информацию, идущую от мышц, связок и суставов в ЦНС, изменив тем самым и ответ – команду на периферию. Это ведет к включению в работу иного числа мотонейронов и выполнению другого движения.

Карандаш или ручка, утяжеленные в несколько раз и привязанные к предплечью, свинцовые полукруглые пластины, прикрепленные к голени и бедру, - все это простейшие приспособления для утяжеления, которые:

• Посылают центр усиленные афферентные сигналы

• Требуют других условий для своего выполнения

• Чисто механически препятствуют излишней амплитуде движения – зашкаливанию в крайних точках траектории движения, что особенно ценно при всех видах тремора, атетозах и других гиперкинезах.

Способ утяжеления для всего корпуса для улучшения статики и ходьбы – обычная наплечная сумка – рюкзак, наполненная грузом. Это смещает центр тяжести, изменяет оси расположения плечевых и тазобедренных суставов, усиливает вертикальное давление на суставы и конечности.

4.Упражнения для повышения координации движений между 2 и более суставами или мышечными группами в тех случаях, когда выявляется несогласованность между движениями суставов по:

• Времени начала и остановки движения

• Величине усилия, развиваемого в разных мышечных группах

• Амплитуде движения

• Направлению движения

• Определенной последовательности действия в разных звеньях двигательной цепи.

Упражнения этой группы могут быть направлены раздельно на перечисленные компоненты и тренировку сочетанных качеств координированного движения (на амплитуду и силовое напряжение, на временные факторы и направление движения).

Упражнения с выключением (фиксацией) одного или 2 суставов из двигательного акта.

Пример: если надо согласовать движения в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах (особенно при нарушении глубокой чувствительности в локтевом суставе) , надо «запереть» локтевой сустав короткой лонгетой и провести действие без его участия. В действии «взять предмет с пола и положить на полку выше уровня головы» захват – суставами кисти, а перенос предмета – движениями плечевого сустава.

Пример 2: взять вытянутой рукой ключ, вставить в скважину и открыть – закрыть замок. Это действие может быть выполнено благодаря движению только в плечевом и лучезапястном суставах. Далее – можно уменьшить жесткость фиксации локтевого сустава – наложением восьмиобразной повязки), чтобы он постепенно и с большей долей участия включался в выполнение перечисленных действий.

Аналогичное упражнение – и для нижних конечностей. Выключение коленного сустава из акта ходьбы вначале изменяет правильный рисунок ходьбы (которого у больного не было), однако ведет к большей согласованности движений в тазобедренном и голеностопном суставах, а последующее постепенное снятие жесткой фиксации возвращает акту ходьбы нормальный или оптимальный рисунок.

5. Уменьшение тремора.

При системном треморе (паркинсоноподобный) используют направленное обучение такому же тремору, в том же ритме и в той же амплитуде, в которых происходит патологический, непроизвольный тремор (неосознанный, не контролируемый тремор переводится в управляемый, осознанный). Это ведет к уменьшению амплитуды тремора, больной может по своему желанию останавливать дрожание и длительно воздержаться от него или уменьшить его интенсивность.

Утяжеления различными грузами сегмента конечности или предмета, с которым больной манипулирует.

Упражнения с коротким («мгновенным») способом воздействия (удар, рывок, скачок, щелчок). Наливание воды в стакан, переворачивание страниц, застегивание замка-молнии будут гораздо эффективнее при рывковом, быстром исполнении.

6.Тренировка функции равновесия и обучение ходьбе (чаще всего при статической атаксии, т.е. - астазии, абазии и при нарушениях вестибулярной функции – головокружениях.

Тренировка равновесия:

• Увеличение площади опоры – ноги врозь или шире плеч

• Уменьшение площади опоры – ступни плотно вместе

• Дополнительная опора – брусья, козелки, трости

• Глазодвигательная гимнастика – особенно при головокружении

• Упражнения «сбивающего» характера (дополнительный груз, толчки или «притягивания» со стороны инструктора

• Упражнения с дефицитом афферентной информации – стояние, ходьба с закрытыми глазами или в темных очках, в наушниках, в воде, в обуви со сверх толстой подошвой

• Упражнения с измененным рисунком нормального движения (адекватное затруднение) – стояние и ходьба на неровной плоскости, передвижение спиной или боком вперед. Ходьба по трафарету – следы, линии, ориентиры, стояние и ходьба на «высоких» платформах («котурны»)

• Сочетание всех перечисленных выше упражнений с глазодвигательной гимнастикой.

Глазодвигательная гимнастика.

1. Фиксация глазами неподвижной точки с медленными поворотами и наклонами головы (не прекращая фиксации этой точки) выполняется во всех трех и.п. – лежа, сидя, стоя, а также при ходьбе.

2. Движения глазами в различных, оговоренных заранее направлениях при неподвижной голове. Направления подбирают в зависимости от и.п. и неврологической симптоматики. Эти упражнения проводят кратковременно, но часто повторяя в течение дня самостоятельно.

Противоатактические упражнения (для усиления и тренировки суставно-мышечного чувства).

1. увеличение массы различных сегментов конечностей и предметов манипуляции.

2. тренировка движений их и.п., когда предварительно натянута суставная капсула или мышца, для чего конечность отводится в самую крайнюю точку амплитуды движения.

3. тренировка в угадывании формы и назначения предмета без зрительного контроля (вслепую).

4. дополнительное прижатие суставных поверхностей друг к другу по оси костей с помощью собственной массы тела или при участии инструктора.

5. увеличение тактильной чувствительности с косвенным воздействием на подкожные ткани: тугой эластичный чулок и наколенник, напульсники, налокотники плотно обтягивают конечность, прижимая кожу к подкожной клетчатке и мышцам, и дают дополнительные ощущения от сокращения мышц или движения в суставах.

Атактические нарушения – делятся на статические (вестибулярная атаксия), динамические (мозжечковая др.) и смешанные. По тяжести поражения – легчайшие, легкие, средней тяжести, тяжелые и очень тяжелые (они состоят из сочетания туловищной (статической) атаксии и атаксии конечностей).

ЛГ для больных с тяжелой формой атаксии.

раздел	время	содержание	Методические указания
вводный	5-6	Общеукрепляющие упражнения в положении лежа (движения махового характера в крупных суставах, «полумостики», повороты на бок и на живот). Шейно тонические упражнения – повороты и наклоны головы с одновременным сгибанием в плечевом и локтевом суставах одной руки и разгибанием в другой – «лезгинка».	Темп – медленный, избегая головокружения.
основной	30-40	Глазодвигательная гимнастика. Упражнения на меткость и точность движений в отдельных конечностях – плавные движения по определенным маршрутам с остановками по команде, быстрые движения с попаданием пальцами руки или ноги в цель. Движения конечности с выключением одного или двух суставов с помощью лангеты. Обучение сидению с различной степенью поддержки с предварительной фиксацией шейного отдела полужестким воротником. Стояние в брусьях с увеличением массы корпуса (рюкзак сзади и спереди), шаговые движения на месте. Шейно – тонические упражнения и глазодвигательная гимнастика – стоя с различной степенью поддержки. Упражнения для усиления естественных синергий и синкинезий (сочетанные усиленные движения). Обучение простейшим бытовым двигательным навыкам (туалет, одевание, прием пищи, пользование бытовыми приборами).	В первые дни – и.п. – лежа. Попеременно правой и левой конечностями. Сочетать с глазодвигательной гимнастикой. Не допускать головокружения и тошноты. Все движения выполняют с искусственным отягощением.
заключительный	3-4	Повторение начальных общеукрепляющих упражнений. Повторение наиболее удачно выполненных упражнений на точность и меткость.

Время занятия 38-50 мин.

Схема ЛФК при повреждениях позвоночника, осложненных травмой спинного мозга № 7.

Задачи: возможная нормализация двигательной активности больного или выработка компенсаторных возможностей.

Используют физические упражнения, направленные на стимуляцию произвольных движений конечностей, укрепление мышечного корсета, ослабление патологических реакций (ослабление спастического сокращения мышц и туловища, обучения навыкам самообслуживания и передвижения).

Необходима дозированная тренировка, систематически со 2-3 дня после поступления в стационар. Это предотвратит развитие дистрофических процессов в дистальном отрезке спинного мозга.

С первых дней – много пассивных движений, в сочетании с массажем. Это понизит рефлекторную возбудимость и будет стимулировать деятельность соответствующих нервных центров, а также сохранит суставы от деформации и поможет активизации движений. Пассивные движения – подготовительный этап в раннем периоде травматической болезни спинного мозга для выявления активного импульса к движениям в последующем. При появлении АИ – все внимание на его закрепление. Даже при застарелых травмах – есть возможность восстановить активные движения в парализованных конечностях. Целесообразны упражнения с посылкой импульсов к движению.

Вспомогательные приемы для снижения тонуса мышц в ЛГ основаны на:

А) сочетании изолированных движений с определенными фазами дыхания

Б) волевой релаксации мышц

В) введении дополнительных пауз для отдыха между упражнениями.

Кроме того, используют упражнения для укрепления непаретичных мышц конечностей и туловища.

Основная задача ЛГ при вялой форме паралича – укрепление мышц, а при спастической – отработка управления ими.

ЛФК при повреждении позвоночника и спинного мозга.
Задачи	Средства ЛФК
Улучшение деятельности ССС и ДС	Статические дыхательные упражнения (с дозированным сопротивлением в области грудной клетки, верхнего квадранта живота, надувание резиновых игрушек, шаров, камер; вибрация в области передней и боковых отделов грудной клетки). Динамические дыхательные упражнения. Пассивные, активные с помощью упражнений для конечностей, повороты туловища (с помощью и активно), упражнения для непаретичной мускулатуры.
Увеличение мышечной силы.	Активная гимнастика: движения с облегчением (на подвесах, в горизонтальной плоскости, в воде, после сопротивления антагонистов), с преодолением сопротивления (массы конечности, постороннего сопротивления, сопротивления антагонистов, отягощения и др.), изометрическое напряжение мышц с малой экспозицией, рефлекторная гимнастика с использованием естественных синкинезий.
Предупреждение и лечение мышечных атрофий, контрактур и деформаций.	Общий и специальный массаж, пассивные движения, активное расслабление спастических мышц, противосодружественные упражнения, идеомоторные упражнения, коррекция положением паретичных конечностей, ортопедическая профилактика.
Восстановление и компенсация координации движений.	Вестибулярная гимнастика, упражнения на точность и меткость движений, обучение тонкой дифференцировке и дозировке усилий, скоростей и амплитуд, сочетание движений в нескольких суставах, упражнения на равновесие в различных и.п.
	(последовательность и кинематика ходьбы ходьбыходьбы

				акта (последовательность и кинематика ходьбы). Упражнения, выполняемые в различных и.п. (лежа, стоя на четвереньках, на коленях, стоя). Тренировка непаретичных мышц. Обучение передвижению с помощью «манежа», костылей, палочки, самостоятельно.
			Выработка навыков самообслуживания.		Комплексное применение всех перечисленных методов, занятия в кабинетах трудотерапии (на горизонтальных и бытовых стендах, умение пользоваться столовыми приборами, одеться, уход за цветами и т.д.

Восстановление и компенсация навыка передвижения.	Упражнения, направленные на воспитание навыков опороспособности нижних конечностей, упражнения на укрепление связочно-мышечного аппарата свода стопы, восстановление ее рессорной функции. Упражнения, воспитывающие пространственное представление. Упражнения, способствующие освоению достаточной координации двигательного акта (последовательность и кинематика ходьбы). Упражнения выполняемые в различных и.п. (лежа, стоя на четвереньках, на коленях, стоя). Тренировка непаретичных мышц. Обучение передвижению с помощью «манежа», костылей, палочки, самостоятельно.
Выработка навыков самообслуживания	Комплексное применение всех перечисленных методов, занятия в кабинетах трудотерапии (на горизонтальных и бытовых стендах, умение пользоваться столовыми приборами, одеться, уход за цветами и.д.)
Обучение трудовым навыкам.	Занятия в кабинетах трудотерапии: работа на ткацких станках, в слесарной и столярной мастерских, в кабинетах машинописи, сборка мелких деталей, вышивание, вязание, плетение, рисование, резьба по дереву и др.

В связи с этим при разных формах нарушения движений комплексы физических упражнений существенно различаются.

Характер физических упражнений в зависимости от формы двигательных расстройств.

Вид упражнения	Вялые формы	Спастические формы
Посылка импульсов	Необходима	Не существенна
Массаж	Глубокий активный	Поверхностный
Упражнения для «изолированных» паретичных мышц	Не существенны	Очень важны
Борьба с повышенной рефлекторной возбудимостью	Не нужна	Необходима
Упражнения, сближающие точки прикрепления мышц	Показаны	Противопоказаны
Упражнения, удаляющие точки прикрепления мышц (на растяжение)	Противопоказаны	Показаны
Упражнения с усилием	Необходимы	Противопоказаны
Коррекция положением	Необходима	Необходима
Движения в воде	Показаны	Очень важны
Развитие опорной функции	Необходимо	Необходимо

Обязательными компонентами восстановительного лечения являются протезирование в позднем периоде травматической болезни и выработка навыков самостоятельного передвижения. Тренировочный процесс подготовки к протезированию делится на 2 восстановительных этапа.

На 1 восстановительном этапе (подготовка к переводу в вертикальное положение) ЛГ включает подготовительные упражнения, которые подразделяют на несколько групп.

1 группа. Упражнения, направленные на отработку опороспособности нижних конечностей. Упражнения для укрепления связочно-мышечного аппарата свода стопы, восстановления ее рессорной функции состоят в осевом давлении (попеременно, одновременно) стопой о руки методиста, о подстопник различной плотности (ватно –марлевый, пружинный и др.), имитация ходьбы по плоскости постели (с помощью методиста), перекатывании стопой различных предметов (гимнастическая палка, теннисный мячик и т.д) и др. С целью постепенного увеличения осевого давления, адаптации ССС и ортостатического рефлекса включают упражнения на наклонной плоскости. Лежа на наклонной плоскости, больной по очереди переносит тяжесть своего тела то на одну, то на другую ногу. Получается подобие шага на месте, во время которого вместо сгибания колена путем вытягивания и подтягивания попеременно ног активизируются мышцы туловища и тазового пояса. По мере увеличения наклона плоскости больной производит попеременное давление по оси конечности, т. е. выполняет изометрическое напряжение мышц.

Упражнения в и.п. лежа на спине, на функциональной кровати: попеременное подтягивание ног, попытки напряжения мышц бедра с последующим их расслаблением, напряжение ягодичных мышц и мышц тазового дна, статическое удержание конечности (с помощью методиста)

2 группа. Движения, воспитывающие пространственное представление. Здесь идет обучение правильному соотношению при удержании частей тела в различных и.п., точности направления и амплитуды движения, ориентировки в пространстве в связи со сменой различных положений тела. Специальные упражнения на ориентировку в пространстве. Для усложнения – движения делаются с закрытыми глазами.

3 группа. Упражнения на освоение координации двигательного акта. Больной должен не только иметь четкие представления о правильном положении тела, об опорной функции нижних конечностей , но и знать последовательность и кинематику ходьбы. Для этого в и.п. лежа на спине и на животе проводят пассивные и активные с помощью движения в суставах, имитирующие акт передвижения. Важен визуальный контроль. Сначала показывают больному движение в целом, а затем он сам оценивает качество движения.

При переводе больного в и.п.стоя на четвереньках –включают упр. в попеременном подтягивании ног, ходьбу на месте (с отрывом коленей от плоскости постели) , пассивное, активное с помощью, активное передвижение по кровати вперед и назад. Далее можно усложнять за счет поворотов направо, налево, передвижения боком, перешагивание различных предметов и др.

Затем назначают упр. в и.п. стоя на коленях (держась за балканскую рамку)

Первый этап подготовки к протезированию и переводу в вертикальное положение длится 4-5 недель, исходя из тяжести, локализации, вида операции, общего состояния и тренированности.