Лекция 1 (09.09.15)
История психотерапии
Сосланд Александр Иосифович
5 Занятий по 2 пары
Будем обсуждать, что нам из истории взять для практики.
Написать реферат (в электронном виде).
Две истории по психотерапии: 1) проблемная, 2)по подходам. Нам нужно будет составить список – взять себе определенные школы. Это первая часть зачета. Вторая – в посещении плюс активное обсуждение.
История психотерапии – за ней есть и история культуры, и других гуманитарных практик, религии, гуманитарных наук, медицины, сообщества. История денег внутри психотерапии. История психотерапии в зависимости от определенных географических условий. История психотерапии и академическая общая психология.
Что мы имеем на сегодняшний день. Психотерапия – огромный разветвленный проект с большим количеством участников, с комплексом отношений психотерапии с обществом и государством. В России эти тонкости недостаточно реализованы, мы будем обращаться к опыту западных коллег. В России, например, нет закона о психотерапии. В некоторых странах психотерапия – это большой государственный проект. Например, в Австрии диплом о завершении психотерапевтического образования подписывает президент республики. В Вене можно взять экскурсию по психотерапевтическим местам. Психотерапевт в этих странах – большой культурный герой. Он, особенно в США, давно стал персонажем культуры (ТВ, кинематографа). Большое количество журналов по популярной психологии. В Москве выходит два журнала по популярной психологии (один из них «Психоложи» -- французская франшиза, другой – «Психология. Идеи на каждый день»).
Комплекс психотерапевтического сообщество очень большой. Есть всемирный совет по психотерапии. И европейская ассоциация психотерапии (в Вене). В Вене Альфредом Притцем в начале 90-х гг. было произведено объединение психотерапевтов всех стран, вне зависимости от школ и подходов. До этого была всемирная ассоциация психотерапевтов, она была до начала 2-й мировой войны и занималась только научными проблемами. А ЕАП (европейская ассоциация психотерапии) поставила задачу заняться профессиональной политикой, правами, законодательными моментами, общественным контекстом психотерапевтического знания.
В Германии есть много членов ЕАП, но есть и те, кто относится к ней скептически. В Германии приема психотерапевта по страховке можно ждать до полутора лет. Чтобы обучиться на психотерапевта, помимо диплома, нужно пройти весь курс, связанный с собственным клиентским опытом.
Рынок психотерапевтических услуг большой. Существует еще одна большая организация психотерапевтов – ассоциация университетской психотерапии, особенно популярна в странах немецкого языка. Этой ассоциации очень важно, что они имеют дело только с научно проверенными методами, в первую очередь относящихся к когнитивно-поведенческой терапии. Важны исследования, эксперимент.
Сколько методов психотерапии представлено на рынке психотерапевтических услуг? Как их можно считать? По разным классификациям, от 4 до 5 000 методов. В Германии 50 000 психотерапевтов, в США – от 200 до 300 тысяч.
Один из вариантов подсчетов (5 000 методов) – по «заявительному» принципу. Каждый может предложить свой метод. Для этого его нужно описать, указать, чем он отличается от других методов; описать несколько случаев, в которых помог именно это метод (а другие не помогли).
Другой вариант: считается, что есть четыре основные силы в психотерапии:
- глубинно-психологические
- когнитивно-поведенческие
- экзистенциально-гуманистические
- трансперсональные (до 40% потенциальных клиентов ориентированы на получение во время психологической помощи некоторого трансперсонального опыта)
В Германии на 1 визит к психотерапевту (с научным образованием) приходится 2-3 визита к астрологам, знахарям и т. д. Лозунг: «психотерапия – это все, что к ней относится». Для психотерапии играет огромную роль то обстоятельство, что мы работаем для народа, к нам приходят люди со своими представлениями о том, что им помогает. Приходится быть очень разными, иногда очень простыми. Т. е. важно иметь широкий репертуар, гибкость в общении.
Всемирный совет по психотерапии очень озабочен этим изобилием этих разных психотерапий. Там, где психотерапия стала предметом общественного обсуждения, возникает мнение, что направлений психотерапии стало слишком много. Серьезная избыточность психотерапевтических практик. Никто не в состоянии сделать полного обзора сегодняшней психотерапии. Каждый день проявляется что-то новое.
Одни говорят, что мы давно доказали нашу эффективность. Все знают, что психотерапия – лучше, чем вообще ничего. Это популярный лозунг на конгрессах. Во многих случаях – намного лучше. Сравнительные методы исследования психотерапии и психофармакологии при непсихотичеких расстройствах демонстрируют преимущество психотерапии. От 60 до 70% излечений или существенных улучшений и соответственно 20-25% слабых улучшений и все остальное – полное отсутствие улучшений или даже ухудшение.
Иногда обвиняют психоаналитиков, что длительная аналитическая работа приводит к депрессиям после завершения терапии (даже суициды), но другие исследования это опровергают. Все исследования в этой сфере не дают надежных результатов, часто критикуются внутри психотерапевтического сообщества. Главный скандал сегодняшней психотерапии – это то, что огромное большинство сравнительных исследований эффективности психотерапии не дают преимущества ни одному из методов. Методы психотерапии более или менее сравнимы по своей эффективности.
Когнитивно-поведенческая психотерапия считается более эффективной по ряду причин. Одна из них – многие исследования эффективности психотерапии были инициированы представителями именно этой школы. Т. е. вопрос о сравнительной эффективности разных методов психотерапии находится в стадии острой полемики.
Всемирный совет по психотерапии решил многообразие методов упорядочить. Ввели понятие «международно признанный психотерапевтический метод». Должны быть определенные критерии, которым должен отвечать метод, чтобы подать заявку на его признание.
1. Метод должен располагать теорией личности или жизни вообще. Важный критерий этой теории – чтобы она была без мистики, внятно могла передаваться от учителя к ученику. Легитимность, легитимация – сделать что-то приемлемым.
2. Теория происхождения симптома, расстройства, болезни и т. д. Те, кто занимаются общей психологией, говорят, что психотерапевты должны использовать для построения своих теорий Выгодского, Леонтьева, Пиаже и т. д. Но у психотерапевтов свои теории, и особых запросов на теории Выгодского и др. нет. Это всегда некий внутренний конфликт, когда психотерапию преподают на психологических факультетах.
Мы не можем опираться просто на общепсихологические теории. Коллеги из когнитивно-поведенческой традиции могут что-то взять из бихевиористов, но по остальным направлениям уровень заимствования психотерапевтами теорий общей психологии достаточно низкий.
Процесс уравнения в правах медиков и психологов в процессе психотерапии начался относительно недавно. Причем информация, получаемая при обучении психологии, для психотерапии пригодится гораздо больше, чем при обучении медицине.
Теория – своеобразная, сформированная внутри какой-либо школы.
3. Концепция того, как справляться с этими симптомами, проблемами, болезнями. Это не техника. Это – что мы должны сделать в нашем сознании для того, чтобы сформировать некий терапевтический план.
4. Оригинальная – по возможности – техника. Нужно в заявке обосновать, чем по модальностям отличается эта техника.
Слово «модальность» связано с тем, что есть некое общее представление о психотерапии, а есть модальности – разные виды психотерапии.
Что еще нужно, чтобы твой метод был признан? Психотерапевты любят преподавать. Они часто годами не видят в лицо живого клиента, так как у них сплошные образовательные программы. Для признания метода нужен образовательный проект, состоящий из трех частей.
Первое. Нужен собственный клиентский опыт.
Не все психотерапевтические школы безоговорочно приняли это соображение. Дольше всех сопротивлялись семейные психотерапевты. Часто трудно заполучить других членов семьи на терапию. Им разрешили получать индивидуальный опыт на групповой терапии.
1. Неизбежность получения собственного клиентского опыта давно признана всеми.
2. Обучение теории.
3. Работа под супервизией.
Супервизоры – это часто люди с большой практикой, с университетской позицией, т. н. элита. Психотерапевтическое образование в большинстве случаев – постдипломное. Например, средний возраст получения сертификата психоаналитика в США – 40 и более лет. Психоаналитическое образование самое дорогое, этот диплом считается самым элитарным. Это от 5 до 7 лет собственного анализа.
Существует международный перечень психотерапевтов. В него включаются все списки профессиональных организаций от разных стран, и ты получаешь возможность практиковать за границей. Но реально практиковать на чужом языке – трудно. Важно, чтобы психотерапевт практиковал на родном языке. Это ограничивает международное применение дипломов.
Образовательный проект должен быть встроен в оригинальный метод, который вы хотите предложить.
Все, кто работает в Европе (у нас этому важное значение не придается), стараются печататься в журналах (с высокими рейтингами). Чтобы твой метод мог на что-то претендовать, должно быть большое количество публикаций, желательно не только твоих, но и твоих учеников. Должно быть достаточное количество публикаций. Желательно, чтобы это были публикации, не просто описывающие твою теорию, но и по неким исследованиям твоего метода, лучше, чтобы двойным «слепым» методом была исследована эффективность метода.
У нас – у профессиональной психотерапевтической лиги – есть свой журнал «Психотерапия». На нашем факультете тоже есть свой журнал. Туда строгий отбор публикаций. Есть журнал ВШЭ по психотерапии. Можно опубликоваться в «Психологическом журнале», в «Вопросах психологии».
Должно быть достаточное количество тех, кто с тобой сотрудничает. Желательно, чтобы были и зарубежные ученики.
Международно признанные методы психотерапии
Представители разных методов проявляют разную степень активности в продвижении своих методов. До последнего времени в списки методов не входила трансперсональная психотерапия, так как она не отвечала требованиям ясности теории. Не входило НЛП, т. к. они хотя и говорят об эффективности своего метода, у них немного исследований по эффективности.
Оплата психотерапии
В разных странах – по-разному. Есть страховая психотерапия, разные страховые системы. Все это постоянно меняется. В Европе оплачивается курс до 80 сессий.
Здесь методов – от 20 до 30. Одна из самых адекватных картин психотерапевтического пространства.
В энциклопедии Карвасарского указано 400 методов.
Все это обрисовывает сложную, каждый день меняющуюся картину в области психотерапии. В России тоже готовится закон о психотерапии. Главная «непонятность» – это то, что психотерапия не требует каких-то значительных материальных средств обеспечения (в отличие, например, от медицины).
В Германии немного методов признано научно проверенными и подлежащими оплате через страховую кассу. Но есть много методов с краткосрочным обучением, они «записываются» как поведенческие, а они подлежат страховой оплате. Для страховой медицины важно, чтобы клинический случай был из разряда тех, что подлежат оплате (должно быть что-то клиническое, какое-то нарушение).
В странах с развитым психотерапевтическим делом клиенты могут выбирать себе терапевта. Можно пойти на пробный сеанс к разным психотерапевтам. В США когнитивная терапия заняла преобладающие позиции, т. е. у когнитивистов много исследований.
Профессиональная этика: после 3-5 лет по завершению психотерапии можно устанавливать дружеские отношения с тем, с кем ты работал (если была краткосрочная работа). Если был длительный процесс психотерапии – то никогда не следует вступать в дружеские отношения.
До 90-х гг. у нас был гипноз, аутотренинг и рациональная терапия. И только в начале 90-х гг. к нам стали приезжать лекторы из различных стран, образовалось много обучающих программ.
Сейчас у нас много маленьких школ со слабым контролем. В них профессиональная этика нарушается часто. Чем ближе к полюсу практик с измененным состоянием сознания, тем больше нарушения профессиональной этики.
Что еще очень важно. Всегда психотерапевт всегда был чем-то большим, чем просто психотерапевт. Психотерапия встроена во все мыслимые гуманитарные науки и практики и производит собственную идеологию, собственные мировоззренческие смыслы, собственные философские и культурологические концепции. Мы часто претендуем на то, чтобы быть «учителями» человечества, отбивая хлеб у своих коллег-философов тем, что можем порекомендовать некоторые принципы устройства общества, принципы отношения к власти. Т. е. на нас лежит еще одна ответственность – производство общих смыслов, касающихся больших масштабов общественного устройства.
Существует такой проект, как «популярная психология». Мы склонны давать советы, думаем, что знания, которые получены в психотерапевтическом кабинете, можно распространить на все общество. Используем популярные журналы, семинары, конференции и т. д. Все, что имеет отношение к таким вещам, как мотивационные лекции, имеющие общественный резонанс (пример: Ник Вуйчич).
Важный момент. Клиент очень слабо отличает нас от представителей смежный психопрофессий. Долго нужно объяснять, чем психотерапевт отличается от психолога, от психиатра. И в этой ситуации неразличения находятся даже продвинутые интеллектуально клиенты. Периодически нас путают с экстрасенсами. Фильм «Похабовск. Обратная сторона Сибири» -- о шамане-психотерапевте. Мы всегда сталкиваемся с тем, что нас в быту неоднозначно воспринимают. Статья «Психология восприятия …» Все это имеет сильное отношение к нашей практике. Многие думают, что мы за один сеанс устраним все проблемы клиента.
На нас проецируют много отрицательных коннотаций, связанных с нашими коллегами – клиническими психиатрами. Деятельность последних часто носит репрессивный характер. Нас упрекают, что мы людей лишаем индивидуальности, творческого порыва и «глушим». Существует распространенное опасение про психоанализ – что он «глушит» творчество.
Существуют определенные опасения в том смысле, что эти отношения требуют очень высокого уровня доверительности, и что мы слишком грубо вторгаемся в интимное жизненное пространство наших клиентов. Вопрос: придет ли клиент к нам на консультацию или побоится что мы слишком проникнем в его мир, внедримся в его «святая святых», чем он ни с кем не хочет делиться. Все, что связано с нашей практикой, упирается в этот момент решения.
На нас проецируются и другие представления, имеющие отношения к психиатрам. А именно то, что нам приходится так много работать с душевнобольными, что мы уже сами стали уже немного в этом роде. Либо так долго работаешь, и от душевного перенапряжения ты немного стал сам душевнобольным. Это проекция на нашу работу, как на представление о том, что наши клиенты зачастую могут быть опасны (как же ты с ними работаешь, они же психи…) Тут надо успокаивать друзей, говоря от том, что большинство наших клиентов реальной опасности не представляют.
Психотерапия не существует в отдельно взятом профессиональном пространстве. Мы – открытая дисциплина. Мы учимся у наших клиентов, друзей, из газет и журналов. Все эти факторы оказывают решающее влияние на нашу практику. То, как нас воспринимают, боятся или нет. Многие постиндустриальные общества уже обозначаются как психологические общества. Обращаются к психологам по любому поводу, большое количество психологических передач. Все это делает нас больше, чем психотерапевтами.
Следующая лекция – соотношение психотерапии со смежными дисциплинами.