Tom_1_Obschestvennoe_zdorovye_Kucherenko

336 Часть II. Организация охраны здоровья населения

Необоснованными считают отказы в госпитализации экстренным больным при угрожающих их жизни состояниях (артериальном кровотечении, шоке, асфиксии и др.).

Расхождение диагнозов на догоспитальном и госпитальном этапах изучают по «Талону к сопроводительному листу» станции скорой медицинской помощи (форма № 144/у). Тщательно заполненный талон позволяет также провести экспертную оценку некоторых аспектов качества медицинской помощи, оказанной больному бригадой скорой помощи на догоспитальном этапе, с оценкой обоснованности, своевременности и полноты проведенного лечения. Отдельно следует оценить адекватность и полноту медицинской тактики на этапах эвакуации (транспортировки) больного с места до приемного отделения больницы.

При оценке преемственности между станциями скорой помощи и больницами важно проводить анализ летальности в стационаре экстренно поступивших больных, выделяя досуточную летальность. При этом следует учитывать, что при повышении качества лечеб- но-диагностического процесса на догоспитальном этапе и ускорении транспортировки наиболее тяжелых больных и пострадавших, т.е. с повышением качества и эффективности реанимационной и других видов специализированной скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, больничная летальность (именно досуточная, а еще конкретнее — летальность в первые часы госпитализации) может дать рост показателей за счет случаев, ранее не попадавших в больничную статистику, так как таких больных и пострадавших просто не могли довезти до стационара. Со значительным улучшением качества оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе присутствует так называемая конвергенция показателя летальности с догоспитального на госпитальный этап в случаях доставки в больницу крайне тяжелых больных.

В практике взаимодействия станций скорой медицинской помощи и стационаров в ряде случаев бригады скорой медицинской помощи осуществляют консультативно-диагностические направления больным с неясными диагнозами, требующими дополнительного экспресс-лабораторного исследования, функциональной диагностики и консультации специалистов разных профилей. Часть таких больных госпитализируют, другую часть (при отсутствии показаний к госпитализации) после проведенного обследования и оказания им необходимой помощи направляют на амбулаторно-поликлиническое наблюдение. В связи с этим существует возможность при необхо-

димости определять дополнительные показатели взаимодействия станции скорой медицинской помощи и стационаров. К ним относят процент больных, направленных по экстренным показаниям на консультацию в приемно-диагностическое отделение больниц, а из них — процент госпитализированных, а также процент обследованных

инаправленных в связи с отсутствием показаний для экстренной госпитализации на амбулаторно-поликлиническое наблюдение. При этом последних не следует включать в количество больных, которым отказано в госпитализации, так как их направляли в при- емно-диагностическое отделение не на госпитализацию, а на консультацию.

Вцелях персонального анализа качества догоспитальной диагностики и лечения на некоторых станциях скорой помощи вводят «Личную учетную карту качества работы врача (фельдшера)». В ней сопоставляют диагнозы при направлении на госпитализацию с клиническими диагнозами, а также фиксируют летальные исходы как на догоспитальном, так и на раннем госпитальном этапе (в приемном отделении и в первые сутки пребывания больного в стационаре).

Для повышения качества диагностики и лечения на догоспитальном этапе важно, чтобы существовала обратная связь стационара со станцией скорой медицинской помощи. Информация стационара с оценкой уровня догоспитальной помощи систематически должна поступать на станцию скорой помощи в виде возврата «Талонов к сопроводительному листу» скорой медицинской помощи.

К показателям, характеризующим уровень обратной связи, относят процент возврата «Талонов к сопроводительному листу», качество

иадекватность информации, представляемой стационаром в графе «Замечания лечебного учреждения», где указывают недостатки оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Приемные отделения больниц, оказывающих экстренную стационарную помощь, в свою очередь фиксируют в специальных журналах обнаруженные дефекты в оказании скорой медицинской помощи

иоформлении документации на догоспитальном этапе с последующим обсуждением этих вопросов на совместных врачебных конференциях и оперативных совещаниях.

Вплане обеспечения полноты, своевременности, достоверности

ицеленаправленности передачи информации о каждом экстренно госпитализированном больном и оказанной ему медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах перспективным считают создание автоматизированной системы обмена инфор-

мацией между лечебно-профилактическими учреждениями, в том числе между станцией скорой медицинской помощи и стационарами. Система обмена информацией должна быть простой в управлении, несложной технически, надежной и экономичной в эксплуатации.

Эффективным путем оптимизации взаимосвязи и преемственности в оказании скорой помощи на догоспитальном и госпитальном этапах считают формирование отделений экстренной медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений с оптимальными условиями для диагностики, обследования, обеспечения консультаций специалистов основных профилей, что существенно повысит качество экстренной медицинской помощи.

Отделение экстренной медицинской помощи стационара осуществляет прием, регистрацию и сортировку поступивших в отделение больных (пострадавших) по степени тяжести состояния здоровья. В отделении определяют медицинские показания к направлению больных (пострадавших) в специализированные отделения стационара или в другие лечебно-профилактические учреждения. При поступлении больных (пострадавших) в отделении уточняют диагноз, проводят динамическое наблюдение за состоянием больного (пострадавшего) не более суток, а также краткосрочное лечение в течение 3 сут. При отсутствии необходимости в госпитализации в специализированное отделение стационара и после выписки больного (пострадавшего) из отделения амбулаторно-поликлини- ческое учреждение извещают о необходимости посещения выписанного больного (пострадавшего) участковым врачом по месту его проживания, в том числе в случае самовольного ухода больного (пострадавшего) из отделения. Отделение экстренной медицинской помощи стационара проводит анализ причин летальных исходов в нем, поддерживает готовность к оказанию скорой медицинской помощи больным (пострадавшим) в стационарных условиях при массовом поступлении больных (пострадавших). Администрация ЛПУ, имеющего в своем составе отделение экстренной медицинской помощи, обеспечивает повышение квалификации медицинского персонала отделения по вопросам оказания скорой медицинской помощи.

Преемственность между станцией скорой помощи и амбулаторно-поликлиническими учреждениями

Оценку уровня и качества преемственности и взаимодействия станции скорой помощи с амбулаторно-поликлиническими учреж-

дениями следует проводить путем расчета специальных показателей, среди которых наиболее информативны следующие:

–доля вызовов скорой помощи к больным с хроническими заболеваниями, находящимся на амбулаторном лечении или состоящим под динамическим наблюдением у участковых врачейтерапевтов или врачей общей (семейной) практики;

–процент лиц, находящихся на больничном листе в период амбулаторного лечения и обратившихся на станцию скорой помощи;

–показатель частоты летальных исходов, зарегистрированных врачами скорой помощи у больных, находившихся на амбулаторном лечении.

Основные пути совершенствования взаимодействия станции скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими учреждениями.

•Улучшение качества выполнения лечебной функции врачами общей (семейной) практики, участковыми врачами-терапевтами (повышение доли активных посещений хронических больных).

•Организация и расширение форм сестринской помощи и ухода за онкологическими больными, а также за некоторыми хроническими больными, требующими инъекций обезболивающих, сердечно-сосудистых и других препаратов.

•Расширение форм и методов лечения по принципу стационара на дому. Динамическое наблюдение за хроническими больными в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому, включая проведение плановых профилактических курсов противорецидивного лечения. Обеспечение при необходимости плановой госпитализации хронических больных и т.д.

•Организация в амбулаторно-поликлинических учреждениях отделений помощи на дому.

•Систематическая передача информации станцией скорой помощи поликлиникам района обслуживания о выполненных вызовах к хроническим больным, оставленным на дому и требующим на следующий день активного посещения участкового врача-тера- певта или другого специалиста. Это осуществляют путем передачи сигнальных талонов об обслуженном вызове или информации по прямым телефонам между станцией скорой помощи и регистратурами поликлиник. Практикуют оставление на дому «Амбулаторной карточки больного, обслуженного станцией скорой помощи», в которую заносят данные о лечении и обследо-

ваниях, выполненных бригадой скорой помощи на дому. После получения сигнальной информации поликлиника обеспечивает в этот же день активное посещение больных с анализом причин вызова ими скорой помощи. Линейный контроль станции скорой медицинской помощи может периодически проверять любые поликлиники города по поводу своевременности и полноты выполнения активных вызовов к больным в соответствии с сигнальной информацией, переданной станцией скорой помощи.

•Периодическое обобщение службой скорой медицинской помощи (1 раз в квартал) причин частых обращений больных, страдающих хроническими заболеваниями. Списки этих больных с указанием причин вызовов передают в поликлиники для оказания им активной медицинской помощи участковыми врачамитерапевтами, врачами других специальностей.

Значение скорой медицинской помощи возрастает в связи с происходящими медико-социальными процессами в обществе, которые характеризуются высокой смертностью трудоспособного населения, устойчивой тенденцией постарения населения, ростом количества и тяжестью техногенных аварий и катастроф со значительными медико-санитарными потерями. Эти и другие причины выдвигают неотложные задачи по совершенствованию организации скорой медицинской помощи в РФ.

6.3. ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

Больница — лечебно-профилактическое учреждение, ведущее звено в системе организации стационарной медицинской помощи населению, сложная и динамичная медико-социальная система. Больница — комплексное учреждение здравоохранения, оказывающее все виды лечебно-диагностической, высококвалифицированной специализированной стационарной помощи населению при наиболее тяжелых заболеваниях. Проследние требуют комплексного подхода к диагностике и лечению с применением наиболее сложных методик, новейших и, как правило, дорогостоящих медицинских технологий, нередко оперативного вмешательства, постоянного врачебного наблюдения, интенсивных методов лечения и ухода.

Больница проводит широкие мероприятия профилактического, противоэпидемического и социально-экономического плана (обеспечение санитарно-противоэпидемического режима, гигиеническое

воспитание и санитарное просвещение, профилактику осложнений, реабилитацию больных и инвалидов, восстановление трудоспособности больных и др.). Больница сосредоточивает кадры высококвалифицированных специалистов, основные материальные фонды системы здравоохранения, в том числе здания, сооружения, сложнейшее оборудование, медицинскую технику и др. На базе больниц проводят научные исследования, подготовку и повышение квалификации врачей, специалистов сестринской и медико-технической службы.

Перечисленное, а также множество других факторов подчеркивают особую значимость больничной помощи в системе здравоохранения.

Больничные учреждения в России дифференцируют по различным признакам (табл. 6-2): административно-хозяйственной значимости, типам, профильности, ведомственной принадлежности, виду собственности, интенсивности лечебно-диагностического процесса и др.

•По административно-территориальному положению различают областные, краевые, окружные, республиканские, городские, районные, сельские и участковые больницы.

•По ведомственной принадлежности — Министерства здравоохранения, Министерства путей сообщения, Министерства обороны РФ и др.

•По профильности — многопрофильные и специализированные (однопрофильные) больницы.

•По порядку госпитализации — больницы скорой медицинской помощи, для плановой, общей (смешанной) госпитализации.

•По степени интенсивности наблюдения и ухода (интенсивного лечения, восстановительного лечения, долечивания, сестринского дела, медико-социальной помощи).

•По регламенту организации работы (детские и для взрослых, объединенные со станцией скорой медицинской помощи, объединенные с поликлиникой, не объединенные).

•По виду собственности (государственные, муниципальные учреждения, унитарные предприятия, частные организации и др.).

Взависимости от характера патологии, течения и прогноза заболевания, степени тяжести состояния, пола и возраста больных стационарную помощь оказывает широкая сеть разных типов учреждений здравоохранения: диспансеры, родильные дома, медико-санитар- ные части, хосписы, центры специализированной медицинской помощи и др.

Кроме того, специализированную больничную помощь оказывают:

–в стационарных отделениях диспансеров (кардиологических, кожно-венерологических, наркологических, онкологических, офтальмологических, противотуберкулезных, психоневрологических, эндокринологических);

–лечебно-профилактических учреждениях особого типа (центрах восстановительной терапии, для воинов-интернационалис- тов, профессиональной патологии, по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями);

–наркологических реабилитационных учреждениях и др. Больницы, используемые не менее чем на 50% в целях препо-

давания высшими медицинскими образовательными учреждениями (факультетами) или в научных целях медицинскими научными организациями, считают клиническими учреждениями. Больницы, входящие в состав высших медицинских образовательных учреждений и медицинских научных организаций (или подчиненные им), называют клиниками.

При наличии в одном населенном пункте, районе или области не менее двух больниц одного наименования каждой из них присваивают порядковый номер.

Основная задача больниц — оказание медицинской помощи

вслучаях:

–когда проведение лечения или сложных диагностических исследований невозможно в амбулаторно-поликлинических условиях;

–если выздоровление или улучшение состояния больного может быть быстрее достигнуто в стационаре, чем при амбулаторном лечении;

–если пребывание больного дома представляет угрозу для окружающих (при ряде инфекционных и венерических заболеваний, некоторых видах психических расстройств и др.).

Городская больница — лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее квалифицированное стационарное и поликлиническое обслуживание населения на основе достижений современной медицинской науки. Поликлиническую помощь оказывают в случае, если больница объединена с поликлиникой. Работу поликлиники организуют в соответствии с действующим положением.

По виду, объему и характеру оказываемой медицинской помощи

исистеме организации работы городская больница может быть:

–по профилю — многопрофильной или специализированной;

–по системе организации — объединенной с поликлиникой или не объединенной;

–по объему деятельности — различной категорийности (коечной мощности).

Основные задачи городской больницы:

–оказание высококвалифицированной специализированной лечебно-профилактической помощи населению (стационарной и амбулаторно-поликлинической);

–обеспечение преимущественного медицинского обслуживания рабочих промышленных предприятий и подростков, занятых в промышленности и системе профессионально-технического образования;

–расширение объема и совершенствование диспансерного метода обслуживания населения;

–внедрение в практику обслуживания населения современных методов профилактики, диагностики и лечения больных на основе достижений медицинской науки и техники, а также передового опыта работы ЛПУ;

–развитие и совершенствование организационных форм и методов медицинского обслуживания населения и ухода за больными, повышение качества и культуры работы;

–изучение причин общей заболеваемости населения и ЗВУТ рабочих и служащих;

–разработка и проведение оздоровительных мероприятий, направленных на снижение и ликвидацию наиболее распространенных заболеваний;

–санитарно-гигиеническое воспитание населения;

–широкое привлечение общественности к разработке и проведению мероприятий по лечебно-профилактическому обслуживанию населения.

Всоответствии с основными задачами городская больница должна осуществлять:

–обслуживание населения высококвалифицированной стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощью по участково-территориальному и цеховому принципам;

–оказание первой и неотложной медицинской помощи больным, обратившимся в стационар или поликлиническое отделение больницы, вне зависимости от их места жительства;

–преемственность в обследовании и лечении больных между поликлиникой и стационаром;

–своевременное обследование и лечение больных в стационаре, поликлинике и на дому с использованием современных достижений медицинской науки и практики;

–систематическое освоение и внедрение в практику новых эффективных методов и средств профилактики, диагностики

илечения, организационных форм и методов работы передовых лечебно-профилактических учреждений;

–широкое применение в комплексной терапии лечебного питания, физических методов лечения и ЛФК, трудовой терапии

идругих методов восстановительного лечения;

–мероприятия по широкому внедрению и рациональному использованию в обслуживании больных лечебно-охранитель- ного режима;

–диспансеризацию отдельных контингентов населения (здоровых) и больных, нуждающихся в систематическом динамическом наблюдении и проведении плановых лечебно-оздорови- тельных мероприятий;

–проведение плановых профилактических осмотров рабочих промышленных предприятий, подростков и других групп населения, занятых в ведущих отраслях народного хозяйства, в целях раннего выявления заболеваний, определяющих уровень временной и стойкой утраты трудоспособности и показатель смертности (сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, туберкулеза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и др.);

–экспертизу временной нетрудоспособности рабочих и служащих, выдачу листков нетрудоспособности и заключений о переводе на другую работу по состоянию здоровья;

–направление на врачебно-трудовые экспертные комиссии лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности, отбор больных на санаторно-курортное лечение, в профилактории и диетические столовые;

–мероприятия по повышению качества обслуживания, содержания больных и ухода за ними;

–учет и анализ заболеваемости населения;

–анализ эффективности работы персонала и качества оказываемой лечебно-профилактической помощи;

–изучение исходов и отдаленных результатов лечения;

–повышение профессиональной квалификации, теоретического уровня и проведение систематической воспитательной работы среди врачей, среднего медицинского и другого персонала больницы;