Tom_1_Obschestvennoe_zdorovye_Kucherenko

значимых болезней и факторов риска путем диспансеризации прикрепленного контингента в установленном порядке, в том числе детей, инвалидов, лиц старших возрастных групп;

–направляет больных на консультации к специалистам для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

–организует и проводит лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и на дому;

–осуществляет в установленном порядке патронаж беременных и детей раннего возраста, в том числе новорожденных;

–организует и проводит в установленном порядке противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику;

–выдает заключение о необходимости направления пациентов на санаторно-курортное лечение по медицинским показаниям;

– взаимодействует с МО государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

–имеет право осуществлять наблюдение за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи;

–организует совместно с органами социальной защиты меди- ко-социальную помощь семье для социально незащищенных групп населения (одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе);

–руководит деятельностью медицинского персонала, осуществляющего ПМСП по принципу общей врачебной практики (семейной медицины);

–ведет учет и представляет отчетность в установленном порядке.

Всуществующей системе здравоохранения функционируют два уровня оказания медицинской помощи: первичный и вторичный, амбулаторный и стационарный. Основное отличие их связано

сдоступностью. Непосредственная доступность для пациента применима только к ПМСП, тогда как вторичная требует направления от первичного звена.

Очень важным принципом эффективной работы первичного звена считают отсутствие прямого доступа больного к врачам-специ- алистам. В компетенции общепрактикующего врача — отобрать тех больных, которые действительно нуждаются в консультации специалистов. Организация контролируемого доступа от первичного звена к вторичному служит основным содержанием работы по организации взаимодействия между врачом общей практики и специалистами.

При этом не должны нарушать конституционного права каждого гражданина обращаться к любому врачу.

Следовательно, врач общей практики должен так организовать свой прием, чтобы у больного отпала необходимость визитов к специалистам. При наличии показаний он имеет право направлять пациентов к специалисту. Специалист консультирует, прежде всего, врача общей практики или больного по его направлению. Необходимо, чтобы больной без очереди, сразу попадал к врачу общей практики, который выбирает ему оптимальный маршрут движения, т.е. осуществляет деятельность его проводника. Консультацию и осмотр больного должны, как правило, проводить совместно специалист

иврач общей практики. Такой порядок консультирования значительно сократит время на обследование и лечение больного и исключит дублирование в работе. Пациенты должны почувствовать разницу в обслуживании врача общей практики и участкового врача.

Очень важно, чтобы специалисты знали технологию работы врача общей практики, были в достаточной мере информированы о преимуществах системы оказания медицинской помощи с его участием

ибыли заинтересованы в ней.

Работу врача-специалиста строят по определенному алгоритму. После осмотра больного специалист принимает решение о продолжении лечения у врача общей практики или оставляет его у себя для проведения лечебно-диагностических мероприятий на уровне квалифицированной медицинской помощи. В случае принятия решения о продолжении лечения у врача общей практики врач-специалист дает письменное заключение с рекомендациями по проведению лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий вплоть до полного излечения больного. При этом врач общей практики выполняет рекомендации специалиста и вносит коррекцию в назначенное лечение. Госпитализацию пациентов по экстренным показаниям осуществляет врач общей практики. Показания к плановой госпитализации в специализированные отделения больницы он определяет с участием врачей-специалистов. При необходимости долечивание больных проводит врач общей практики в дневном стационаре или на дому. Для проведения пациентом восстановительного лечения и реабилитации он разрабатывает индивидуальные программы реабилитации.

Организацию оказания ПМСП гражданам в целях приближения к их месту жительства, работы или обучения осуществляют по тер- риториально-участковому принципу. Последний предусматривает

формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, работы или учебы в определенных организациях.

ПМСП, в том числе женщинам в период беременности, во время родов и после них, оказывают учреждения муниципальной системы здравоохранения преимущественно по месту жительства, а именно амбулаторно-поликлинические учреждения:

–амбулатория;

–дневной стационар;

–центр общей врачебной (семейной) практики;

–районная (в том числе центральная) и городская поликлиники;

–детская городская поликлиника;

–женская консультация.

Вцелях оказания гражданам ПМСП при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических болезней, не сопровождаемых угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре МО могут создавать подразделения медицинской помощи, которые оказывают ее в неотложной форме.

Воказании ПМСП могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми МО.

Вцелом различают доврачебную и врачебную ПМСП.

Первичную доврачебную медико-санитарную помощь оказывают фельдшеры, акушеры и другие медицинские работники со средним медицинским образованием.

Первичную врачебную медико-санитарную помощь оказывают врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи-педиатры, участковые врачи-педиатры и врачи общей практики (семейные врачи).

Врачи общей практики не только выполняют функции участковых терапевтов, но также ведут прием пациентов с хирургическими, неврологическими, офтальмологическими и другими заболеваниями. По мнению экспертов, врач общей практики может взять на себя 23% общего количества посещений хирурга, 36% — офтальмолога, 41% — оториноларинголога и 47% — невропатолога.

На современном этапе развития здравоохранения концепция реформирования ПМСП предусматривает осуществление внедрения врача общей практики в несколько этапов. В соответствии с этим

в РФ создано несколько моделей общей врачебной практики, которые отличаются друг от друга:

–степенью интенсивности развития;

–объемом оказания специализированных видов медицинской помощи;

–возможностями по оказанию неотложной помощи;

–освоением современных профилактических технологий;

–готовностью к работе в команде ПМСП с участием социальных работников и т.д.

Организационные модели работы врача общей практики, внедряемые в сельские учреждения, отличаются от городских в силу специфики оказания медицинской помощи сельскому и городскому населению. Сельские врачебные амбулатории наиболее подготовлены к работе по принципу врача общей практики. Их организация

в1960–1970-е гг. прошлого столетия — всемирно признанная форма оказания ПМСП сельскому населению. Ее считают одним из самых крупных достижений советского здравоохранения. Вместе с ФАПами они образуют эффективную сеть учреждений, оказывающих бесплатную и доступную медицинскую помощь всем категориям населения. Внедрение врачей общей практики в сельские амбулатории восстанавливает все функции, утраченные ими в результате терапевтической специализации.

Внедрение врачей общей практики предполагает также организацию дополнительных кабинетов или перепрофилирование существующих. В типовых проектах, разработанных для сельских амбулаторий, имеются практически все кабинеты и помещения, необходимые для работы. В обязательный для всех набор функциональных помещений входят: кабинет врача общей практики, манипуляционная, перевязочная, процедурная, отдельный кабинет для приема детей с прививочной, смотровой кабинет, лаборатория, физиотерапевтический и стоматологический кабинеты, аптека (аптечный пункт). Возможно наличие дневного стационара.

Реформирование системы оказания амбулаторной и поликлинической помощи городскому населению следует проводить в условиях работы трех автономно функционирующих учреждений: взрослой и детской поликлиники, женской консультации. Дезинтеграция

вих работе значительно снижает эффективность и качество оказания ПМСП. Задача в том, чтобы объединить терапевтическую, педиатрическую и акушерско-гинекологическую участковые службы под

началом врача общей практики, передав ему часть объемов помощи. В свою очередь, расширение объемов оказания ПМСП службой врача общей практики способствует освобождению специалистов от несвойственной им работы, что позволяет повысить качество оказываемой специализированной помощи.

Внедрение общей врачебной практики и формирование потока больных к такому врачу сопровождается сокращением посещаемости к специалистам. В результате передачи врачу общей практики массовых видов деятельности, не требующих высокой квалификационной подготовки, остающиеся у специалистов более тяжелые и сложные случаи обращения населения за медицинской помощью требуют более высоких временных затрат и, следовательно, более низких нагрузок на час работы специалиста. В то же время у врача общей практики формируется смешанный прием больных, что влияет на его удельные трудозатраты. Вследствие этого требуется разработка мероприятий, предусматривающих передачу от врачей сестринскому персоналу определенных видов деятельности.

Невозможность одномоментного освоения врачами общей практики возложенных на них обязанностей по лечению больных вынуждает осуществлять процесс передачи части объемов медицинской помощи от специалистов поэтапно. В связи с этим врачи последовательно осваивают объемы медицинской помощи разработанных пяти моделей общей врачебной практики, каждая из которых различается по степени интенсивности развития и уровню оказания медицинской помощи.

•Расширенную квалифицированную терапевтическую помощь, уменьшение направлений к узким специалистам.

•Расширенную квалифицированную терапевтическую помощь,

атакже первичную помощь по оториноларингологии, офтальмологии.

•Расширенную квалифицированную терапевтическую помощь,

атакже первичную помощь по оториноларингологии, офтальмологии, неврологии (психиатрии).

•Расширенную квалифицированную терапевтическую помощь,

атакже первичную помощь по оториноларингологии, офтальмологии, неврологии (психиатрии) и хирургии.

•Расширенную квалифицированную терапевтическую помощь,

атакже первичную помощь по оториноларингологии, офтальмологии, неврологии (психиатрии), хирургии и акушерству-гинеко- логии. Семейный принцип обслуживания населения.

Однако при переходе на общую врачебную практику остаются нерешенными вопросы оказания акушерско-гинекологической и педиатрической помощи.

Организация и порядок оказания АГП городскими и сельскими врачами общей практики отличаются друг от друга в силу существующих различий в работе сельских и городских лечебно-профи- лактических учреждений. Например, наличие в штате сельских амбулаторий акушерки значительно облегчает работу врача общей практики. Другой особенностью в оказании АГП сельскому населению считают ее этапность (амбулатория → женская консультация поселковых больниц → городская женская консультация). В то же время городским жителям оказывают помощь непосредственно в женской консультации, которая работает по территориальному принципу, а неотложную помощь обеспечивают в гинекологическом и родильном отделениях городской больницы.

Переход на семейный принцип обслуживания предполагает также передачу части педиатрической помощи от врача-педиатра врачу общей практики. Уровень интенсивности в освоении этих объемов показывает степень «зрелости» общей врачебной практики.

Главным направлением профилактической работы становится семейная диспансеризация. Семью должны рассматривать комплексно как объект диспансеризации. В этих целях актуальность приобретает разработка паспорта семьи. Он позволяет обследовать семью с учетом медико-социальных факторов.

Особое значение имеет целенаправленная работа по раннему обнаружению и профилактике факторов риска наиболее распространенных заболеваний. Она включает разработку и реализацию профилактических целевых программ, организацию школ профилактики артериальной гипертензии, сахарного диабета, бронхиальной астмы.

Развитие первичной медико-санитарной помощи в условиях реализации основных приоритетов Национального проекта в сфере здравоохранения

Особенно бурное развитие ПМСП и общая врачебная практика получили в настоящее время в связи с реализацией основных приоритетов Национального проекта в сфере здравоохранения. К ним относят, в частности, развитие первичной медицинской помощи и усиление профилактической направленности здравоохранения.

В перечень мероприятий по развитию первичной медицинской помощи в рамках реализации основных приоритетов Национального проекта в сфере здравоохранения включены:

–денежные выплаты врачам общей практики, участковым вра- чам-терапевтам и врачам-педиатрам, медицинским сестрам участковым и врачей общей практики;

– повышение уровня квалификации участковых терапевтов

и педиатров и врачей общей практики;

–оснащение диагностическим оборудованием амбулаторнополиклинических учреждений;

–оснащение санитарным автотранспортом, в том числе реанимобилями;

–обеспечение медицинской помощью женщин в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения на период беременности и родов (родовые сертификаты);

–увеличение оплаты труда медработникам ФАПов и скорой медицинской помощи.

Для привлечения в первичное звено здравоохранения высокопрофессиональных кадров и снижения коэффициента совместительства приоритетным Национальным проектом в сфере здравоохранения предусмотрены задачи, требующие проведения активной кадровой политики и повышения уровня оплаты труда медицинских работников, оказывающих ПМСП.

Первоочередное повышение заработной платы медицинским работникам первичного звена здравоохранения связано, прежде всего, с тем, что ПМСП служит основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи, оказываемой гражданину в зоне его первого контакта с системой здравоохранения.

Приоритетным Национальным проектом в сфере здравоохранения определена задача — сформировать основы и условия для повышения эффективности и усиления первичного звена здравоохранения, а также оптимального использования потенциала участковых врачей, врачей общей практики, медицинских сестер в целях повышения доступности и качества медицинской помощи.

Укрепление первичного звена здравоохранения позволит перейти от системы организации ПМСП, ориентированной на объемы медицинских услуг, к системе, ориентированной на сохранение и укрепление здоровья населения.

Для этого Министерство здравоохранения и социального развития РФ издало ряд приказов об организации деятельности участковых врача-терапевта и врача-педиатра. Приказы изданы также об утверждении критериев эффективности деятельности участковых врача-терапевта, врача-педиатра и медицинской сестры, врача общей практики (семейного врача).

Основная цель введения критериев оценки эффективности деятельности медицинских работников участковой службы учреждений здравоохранения — анализ диагностической, лечебно-профи- лактической и организационной работы на врачебном участке для улучшения качества оказания медицинской помощи и мониторинга состояния здоровья прикрепленного населения.

Основополагающие задачи сохранения и укрепления здоровья каждого человека — формирование культуры здоровья и создание мотивации к его сохранению.

Мониторинг состояния здоровья прикрепленного населения должны осуществлять по направлениям, определяющим стабилизацию и снижение показателей заболеваемости, инвалидности и смертности населения, в том числе младенческой смертности.

Первые итоги внедрения общей врачебной (семейной) практики подтверждают необходимость и целесообразность ее развития

вРоссии. Общая врачебная практика (семейная медицина) — одна из форм организации первичной медицинской помощи, которая становится реальной при надлежащей подготовке врачей, работающих

впартнерских взаимоотношениях с консультантами. Необходимо повсеместно расширять систему подготовки врачей и сестер общей практики, обеспечивать их необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, создавать на местах оптимальные условия для работы, разрабатывать правовую базу и механизм дифференцированной оплаты труда.

Модели организации работы врача общей практики (семейного врача)

•Первая модель. Врачи общей практики (семейные врачи), работающие индивидуально в государственном или частном секторе. В целях большей доступности для населения на отдельных участках возможна организация поликлиниками отдельных офисов для врачей общей практики, где они проводят прием пациентов.

Практика выделения квартир в пределах территориального участка для таких специалистов привела к возможности обращения больных к семейным врачам в вечернее и даже ночное время. Существуют варианты, когда врач общей практики работает частнопрактикующим врачом и оказывает медицинскую помощь населению по договору с территориальным медицинским учреждением.

•Вторая модель. Групповая врачебная практика (врачебная амбулатория). При такой организации работы формируется возможность более оперативного обследования населения с учетом взаимозаменяемости врачей и разделение некоторых их функций, более высокого технического оснащения.

•Третья модель. Центры здоровья, которые представляют объединение нескольких групповых врачебных практик, включая организацию стационаров по уходу за больными, инвалидами и престарелыми. Они очень напоминают наши участковые больницы, которые работают в тесном контакте с закрепленными 3–4 врачебными амбулаториями. В сельской местности центры создают из расчета на 30–35 тыс. человек. Минимальная численность населения для организации центра здоровья составляет 10 000 человек. В большинстве центров работают 4 врача (минимальное количество врачей для центра — 3). В задачи центров здоровья входят охрана здоровья престарелых, организация первичной медицинской и лечебной помощи населению, профилактика заболеваний.

•Четвертая модель. Врач общей практики (семейный врач) работает в поликлинике. При этой модели, которая уже реализуется

внекоторых регионах России, увеличивается количество врачей общей практики за счет уменьшения численности пациентов на участке. Уменьшается количество врачей-специалистов, которые при этом выполняют в основном роль консультантов семейных врачей. На базе существующих терапевтических отделений

вполиклиниках могут создавать групповые врачебные практики по мере переподготовки специалистов. Центральной фигурой такого отделения является врач общей практики (семейный врач), который обеспечивает первичную медицинскую помощь с учетом индивидуальных особенностей каждого члена семьи и имеет лицензию на право заниматься общей врачебной практикой. Соотношение врачебного и сестринского персонала

вподобных отделениях должно быть не менее 1:3.

6.2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь населению

Амбулаторно-поликлиническая помощь — самый доступный и массовый вид медицинской помощи. Ее получают ежегодно около 80% всех больных. В среднем в течение года каждый житель страны 9 раз посещает поликлинику или вызывает врача на дом.

Для данного вида медицинской помощи характерны следующие особенности:

–большая часть амбулаторно-поликлинических учреждений оказывает ПМСП и обеспечивает медицинскую помощь преимущественно по месту жительства с учетом интересов застрахованных граждан;

–решение проблем здоровья населения (лечение, профилактика и др.) осуществляют либо на базе своих учреждений, либо оказывают помощь на дому;

–наиболее дешевый вид медицинской помощи по сравнению с другими (стационарным, санаторно-курортным);

–амбулаторно-поликлинический вид помощи гарантирован Конституцией РФ, законами и многими законодательными актами.

Амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают все поликлиники, различные виды диспансеров, женские консультации, амбулатории, здравпункты.

В настоящее время типы амбулаторно-поликлинических учреждений определены «Единой номенклатурой государственных и муниципальных учреждений здравоохранения», утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 февраля 2007 г. № 120.

Поликлиники могут входить в состав объединенной больницы (медико-санитарной части) либо быть самостоятельными учреждениями.

В соответствии с действующей номенклатурой выведены из разряда учреждений здравоохранения и признаны их структурными подразделениями фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы). Здравпункты (врачебные, фельдшерские) также в настоящее время являются структурными подразделениями учреждений здравоохранения или организаций и предназначены для оказания первой медицинской помощи рабочим, служащим и учащимся. Женские консультации относят к учреждениям системы охраны материнства и детства.