Tom_1_Obschestvennoe_zdorovye_Kucherenko

–центре общей врачебной (семейной) практики;

–медсанчасти;

–городской больнице.

•Неврологическую медицинскую помощь.

Вмуниципальном районе:

–в поликлинике;

–районной больнице;

–центральной районной больнице.

Вгородском округе:

–в городской поликлинике;

–центре общей врачебной (семейной) практики;

–медсанчасти;

–городской больнице;

–больнице скорой медицинской помощи.

•Нейрохирургическую медицинскую помощь могут организовать в городском округе (в больнице скорой медицинской помощи).

•Нефрологическую медицинскую помощь.

Вмуниципальном районе (в центральной районной больнице).

Вгородском округе:

–в городской поликлинике;

–центре общей врачебной (семейной) практики;

–медсанчасти;

–городской больнице;

–больнице скорой медицинской помощи.

•Оториноларингологическую медицинскую помощь.

Вмуниципальном районе:

–в поликлинике;

–районной больнице;

–центральной районной больнице.

Вгородском округе:

–в городской поликлинике;

–центре общей врачебной (семейной) практики;

–медсанчасти;

–городской больнице;

–больнице скорой медицинской помощи.

•Офтальмологическую медицинскую помощь.

Вмуниципальном районе:

–в поликлинике;

–районной больнице;

–центральной районной больнице.

Вгородском округе:

–в городской поликлинике;

–центре общей врачебной (семейной) практики;

–медсанчасти;

–городской больнице;

–больнице скорой медицинской помощи.

•Профпатологическую, психотерапевтическую и пульмонологическую медицинскую помощь могут организовать в городском округе (в городской поликлинике, центре, МСЧ, городской больнице).

•Ревматологическую медицинскую помощь.

Вмуниципальном районе:

–в поликлинике;

–центральной районной больнице.

Вгородском округе:

–в городской поликлинике;

–центре общей врачебной (семейной) практики;

–медсанчасти;

–городской больнице.

•Сердечно-сосудистую хирургию как вид медицинской помощи могут организовать в городском округе (в больнице скорой медицинской помощи).

•Токсикологическую медицинскую помощь и торакальную хирургию

как вид медицинской помощи могут организовать в городском округе (в центре, МСЧ, городской больнице, больнице скорой медицинской помощи).

•Травматологическую и ортопедическую медицинскую помощь.

Вмуниципальном районе:

–в поликлинике;

–районной больнице;

–центральной районной больнице.

Вгородском округе:

–в городской поликлинике;

–центре общей врачебной (семейной) практики;

–медсанчасти;

–городской больнице;

–больнице скорой медицинской помощи.

•Урологическую медицинскую помощь могут организовать в городском округе (в городской поликлинике, центре, МСЧ, городской больнице, больнице скорой медицинской помощи).

•Челюстно-лицевую хирургию как вид медицинской помощи могут организовать в городском округе (в городской больнице, больнице скорой медицинской помощи).

•Эндокринологическую медицинскую помощь, в том числе и для детей, могут организовать в городском округе (в городской поликлинике, центре, МСЧ, городской больнице).

6.2. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

Во второй половине ХХ в. обострились противоречия между различными странами в уровне их социально-экономического развития, а также между социальными слоями в одной отдельно взятой стране. Тогда ВОЗ в целях обеспечения социальной справедливости в решении самого главного вопроса — жизни и здоровья населения — приняла решение о проведении конференции под девизом «Здоровье для всех» в г. Алма-Ате. Ассамблея ВОЗ в 1977 г. вынесла решение, что основной социальной целью правительств и ВОЗ в ближайшее время должна стать стратегия «Здоровье для всех». При этом Ассамблея определила здоровье не конечной целью, а лишь средством достижения цели. Этой целью считают развитие человека, которое характеризуется социальной и экономической производительностью.

Принимая глобальную стратегию «Здоровье для всех», ВОЗ провозгласила новую эру здравоохранения, которая призвана морально объединить людей и их представителей социальным договором на местном, национальном и международном уровнях.

Этот социальный договор, общеизвестный как стратегия первичного здравоохранения, содержал обязательство по переориентации не только системы здравоохранения, но и людей на самоконтроль своего собственного здоровья и благополучия.

Принципы стратегии ВОЗ «Здоровье для всех»:

–здоровье — фундаментальное право человека и всемирная социальная задача;

–каждый человек имеет право и обязан участвовать в планировании и осуществлении медико-социального обслуживания;

–здоровье людей служит условием и составной частью развития общества;

–правительства несут ответственность за здоровье граждан;

–существующее явное неравенство в состоянии здоровья населения разных стран должно быть преодолено;

–для укрепления здоровья населения необходимо оптимальное использование мировых ресурсов.

Вновом тысячелетии стратегию ВОЗ реализуют в рамках политики «Здоровье-21». Цели стратегии ВОЗ в европейском регионе:

–укрепление и охрана здоровья людей на протяжении всей их жизни;

–снижение распространенности и уменьшение страданий, вызываемых основными болезнями, травмами и увечьями.

Основополагающим направлением достижения целей стратегии ВОЗ считают организацию ПМСП населению.

Первичная медико-санитарная помощь — основа системы оказания медицинской помощи. Она включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения1.

Термин «первичная медико-санитарная помощь» возник в период подготовки и проведения Международной конференции под эгидой ВОЗ в г. Алма-Ате (1978). На этой конференции впервые были озвучены определение и принципы организации ПМСП.

Принципы первичной медико-санитарной помощи:

–справедливость и равенство в распределении и доступности служб здравоохранения;

– активное участие населения в развитии здравоохранения

ипроведении мероприятий по охране здоровья;

–приоритет укрепления здоровья и профилактики заболеваний;

–использование научно обоснованных, социально приемлемых

иэкономически осуществимых медицинских технологий;

–учет взаимного влияния на здоровье и здравоохранение всех прочих сфер общественной жизни и деятельности человека.

ВАлма-Атинской декларации (1978) записано, что первичное здравоохранение — первый уровень взаимодействия между отдельными людьми, семьями и обществом с национальной системой здравоохранения. ПМСП приближает здравоохранение как можно ближе к месту, где люди живут и работают. Этот вид помощи состав-

1 Статья 33 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

ляет первый элемент продолжительного здравоохранительного процесса.

Организацию оказания ПМСП гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляют по территориально-участковому принципу. Он предусматривает формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях.

Первичную доврачебную медико-санитарную помощь оказывают фельдшеры, акушеры и другие медицинские работники со средним медицинским образованием.

Первичную врачебную медико-санитарную помощь оказывают врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры, врачи-педиатры участковые и врачи общей практики (семейные врачи).

Первичную специализированную медико-санитарную помощь оказывают врачи-специалисты, включая врачей-специалистов медицинских организаций, выполняющих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

ПМСП оказывают в условиях амбулатории и дневного стационара. В целях обеспечения граждан ПМСП при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических болезней, которые не сопровождаются угрозой жизни пациента и не требуют экстренной медицинской помощи, в структуре МО могут создавать подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь

в неотложной форме.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор врача (с учетом согласия последнего) и МО в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Особенности выбора МО гражданами, проживающими в закрытых администра- тивно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливает Правительство РФ. Для получения ПМСП гражданин выбирает МО, в том числе по территориально-участково- му принципу, не чаще чем 1 раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или пребывания гражданина). В выбранной МО гражданин осуществляет выбор не чаще чем 1 раз в год

[за исключением случаев замены МО врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера] путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя МО. Оказание первичной специализированной медико-санитар- ной помощи осуществляют:

–по направлению участкового врача-терапевта или врача-педи- атра, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

–в случае самостоятельного обращения гражданина в МО, в том числе выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, — с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор МО осуществляют по направлению лечащего врача. В случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи участвует несколько МО, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора МО с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Медицинскую помощь в неотложной или экстренной форме оказывают гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор МО (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ,

вкотором проживает гражданин, осуществляют в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. При выборе врача и МО гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной

винформационно-телекоммуникационной сети Интернет, о МО, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

ПМСП служит основным звеном системы здравоохранения любой страны, главной службой оказания медико-санитарной помощи, построенной по принципу «от периферии к центру».

ПМСП — медико-санитарная помощь первого уровня, оказываемая, как правило, в амбулаторных условиях, в отличие от вторичной

(специализированной) и третичной (узкоспециализированной) помощи, которую обычно предоставляют в условиях стационара.

ПМСП (первичное здравоохранение) включает следующие направления:

–просвещение населения по наиболее важным проблемам здоровья и здравоохранения, повышение уровня санитарной культуры населения;

–содействие в обеспечении рациональным питанием, доброкачественным водоснабжением и проведении основных санитар- но-гигиенических мероприятий;

–охрану здоровья матери и ребенка, включая мероприятия по планированию семьи;

–иммунизацию населения против основных инфекционных заболеваний;

– профилактику эндемичных для данного района болезней

и борьбу с ними;

–профилактику и лечение наиболее распространенных заболеваний и травм;

–обеспечение населения основными лекарственными средствами.

Врекомендациях Алма-Атинской конференции особое внимание медицинской общественности было обращено на необходимость непрерывного наблюдения за пациентом от рождения до смерти

исемейной ориентации в работе врача, работающего в первичном звене здравоохранения.

Критерии деятельности по развитию ПМСП в рамках реализации основных направлений стратегии ВОЗ «Здоровье для всех»:

–доля валового внутреннего продукта (ВВП), расходуемая на нужды здравоохранения;

–доступность ПМСП;

–охват населения безопасным водоснабжением;

–доля лиц, вакцинированных против 9 наиболее распространенных инфекционных заболеваний (дифтерии, коклюша, столбняка, кори, полиомиелита, туберкулеза, скарлатины, краснухи, вирусного гепатита В);

–степень обслуживания квалифицированным персоналом во время беременности и при родах;

–уровень младенческой смертности и ОППЖ;

–состояние питания детей (в частности, процент детей, родившихся с низкой массой тела);

–уровень грамотности населения.

К сожалению, принципы, провозглашенные на этой конференции, не были реализованы в нашей стране по многим объективным причинам. К их числу следует отнести:

–экстенсивный путь развития здравоохранения;

–чрезмерно узкую специализацию в первичном звене здравоохранения;

– отсутствие заинтересованности медицинского персонала

вконечных результатах своего труда;

–отсутствие семейного подхода при работе с населением. Основоположник отечественного здравоохранения Н.А. Семашко

создал систему оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению. Работа поликлиники была организована по участковому принципу оказания медицинской помощи. Участковый врач был центральным действующим лицом, обеспечивавшим эту помощь.

Н.А. Семашко подчеркивал, что участковый принцип позволяет лечащему врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней. Участковый врач становится, таким образом, «домашним» врачом, «другом семьи».

В то время чрезмерная специализация на уровне поликлиник разрушила идею ответственности одного врача за здоровье пациента, возникла должность участкового терапевта, который оказывает больным только терапевтическую помощь, да и то по ограниченному перечню заболеваний. Этому помогало возникновение в поликлиниках многочисленного отряда других специалистов: пульмонологов, нефрологов, эндокринологов, аллергологов, ревматологов, геронтологов, гастроэнтерологов и многих других. В конечном итоге участковый терапевт стал направлять больных к специалистам для страховки, даже без особой необходимости.

Вследствие этого участковая служба в системе здравоохранения была негласно, хотя и неумышленно, отодвинута на вторые роли. Ее непрестижность у молодых специалистов, плохое оснащение рабочих мест, отсутствие преемственности в работе между участковыми терапевтами и специалистами в поликлинике, слабая функциональная связь между поликлиниками, службой скорой медицинской помощи и стационарами привели к дефициту участковых терапевтов во всех регионах страны. Приоритетное развитие ПМСП требует ориентации деятельности медицинских учреждений не только

на оказание медицинской (лечебной, профилактической, реабилитационной), но и социальной и психологической помощи прикрепленному контингенту.

Всвязи с этим возникает необходимость в подготовке врача, который может отвечать за конечный результат — здоровье человека

иего семьи. Такими врачами считают врачей семейного и общей практики.

26 августа 1992 г. вышел приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». В нем определены основные направления реформ в первичном звене здравоохранения. В качестве одной из таких мер — поэтапный переход к организации ПМСП по принципу врача общей практики (семейного врача). В соответствии с этим приказом в номенклатуру врачебных специальностей и должностей в учреждениях здравоохранения были включены специальность «общая врачебная практика (семейная медицина)» и новая должность «врач общей практики (семейный врач)».

Вположении о враче общей практики, утвержденном этим приказом, дано следующее определение его профессиональной компетентности: «Врач общей практики — специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению». Там же указано, что врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную помощь семье независимо от пола и возраста пациентов, является семейным врачом.

Всовременных условиях крайне необходимо вернуть в первичное звено здравоохранения врача, ответственного за здоровье населения, проживающего на закрепленной за ним территории. При этом важное место отводят подъему престижа и активному привлечению к оказанию медицинской помощи населению сестринского персонала с предоставлением самостоятельных участков работы с населением.

Однако подготовка врачей общей практики (семейных врачей) требует особого внимания. Подготовку выпускников медицинских вузов по программе общей врачебной практики проводят в двухгодичной ординатуре с отработкой практических навыков в отделениях общей врачебной практики, а по программе семейной практики подготовка в ординатуре длится три года.

Внастоящее время врачи общей практики работают в основном в государственных медицинских учреждениях (территориальных

поликлиниках, городских и сельских врачебных амбулаториях, кабинетах семейного врача в жилых микрорайонах). Относительно небольшая их часть работает в негосударственных лечебных учреждениях в роли частнопрактикующих врачей.

Семейный врач — специалист, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию ПМСП членам семьи независимо от их пола и возраста.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2005 г. № 84 утверждены порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача) и основные учетные документы врача и медицинской сестры общей практики.

На должность врача общей практики (семейного врача) назначают:

–специалистов, имеющих высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», окончивших клиническую ординатуру по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)»;

–участковых врачей-терапевтов и педиатров, прошедших профессиональную переподготовку по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)» и получивших сертификат специалиста по этой специальности.

Врач общей практики (семейный врач) осуществляет свою деятельность в МО преимущественно муниципальной системы здравоохранения, оказывающих ПМСП населению, а именно:

–центрах общей врачебной (семейной) практики;

–амбулаториях и участковых больницах муниципальной системы здравоохранения;

–отделениях общей врачебной (семейной) практики амбулатор- но-поликлинических учреждений;

–других МО.

Врач общей практики (семейный врач) оказывает ПМСП контингенту, сформированному на основе свободного выбора врача пациентами. Он может самостоятельно осуществлять свою деятельность в установленном порядке.

При этом врач общей практики (семейный врач):

–формирует врачебный участок из прикрепленного контингента;

–осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует членов семьи по вопросам формирования здорового образа жизни;

–осуществляет профилактическую работу, направленную на обнаружение ранних и скрытых форм заболеваний, социально