В аттестационную комиссию

факультет

от студента(ки)

(№ группы)

(Фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу учебную аттестационную комиссию предоставить мне дополнительную возможность ликвидировать имеющиеся задолженности.

Обязуюсь ликвидировать задолженности в установленный срок.

Дисциплина	Форма аттестации (экзамен, текущий контроль, курсовая работа, дифф. зачет, зачет)	Количество незащищенных и/или невыполненных лабораторных работ

Причины, по которым я не выполнил учебный план, следующие:

Для студентов, обучающихся по договору об оказании платных образовательных услуг:

Оплата обучения в текущем семестре произведена. Дата оплаты

Подпись студента

Дата

Решение аттестационной комиссии от " " 20 г.:

• установить индивидуальный срок ликвидации задолженности до

• представить к отчислению с

Председатель аттестационной комиссии

подпись Фамилия И. О.

С решением аттестационной комиссии ознакомлен

Студент

подпись Фамилия И. О. дата