Поликлиническая медицина - Инструкция по заполнению карты вызова

МКардиомониторирование

ФПрименение таблеток и спреев

ЩГлюкометрия

Внимание!* кодификатор «Ж» использовать в случае применения ингаляции кислорода или кислородно-воздушной смеси при самостоятельном дыхании пациента.

35. ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ Данная строка заполняется только психиатрическими бригадами в

соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

Для данной позиции отведено 3 клетки (каждая клетка обозначена набором букв

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Д Добровольное психиатрическое освидетельствование

В

Н Недобровольное психиатрическое освидетельствование

ДВ

Н Психиатрическое освидетельствование не проводилось

ЕТ

36. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР Данная строка заполняется только психиатрическими бригадами в

соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

Для данной позиции отведено 4 клетки (каждая клетка обозначена буквами русского алфавита) При проведении госпитализации соответствующая клетка зачеркивается.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

ДВ Добровольная госпитализация

АНедобровольная госпитализации по основаниям статьи 29 п. «а» Закона*

БНедобровольная госпитализации по основаниям статьи 29 п. «б» Закона*

В Недобровольная госпитализации по основаниям статьи 29 п. «в» Закона* *Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее

оказании»

37. МЕРЫ СТЕСНЕНИЯ Данная строка заполняется только психиатрическими бригадами в

соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

Для данной позиции отведено 2 клетки. Заполнение производится зачеркиванием соответствующей клетки.

11

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Вслучае применения мер физического стеснения при недобровольной

агоспитализации

Меры стеснения при госпитализации не применялись

ет

38. СОГЛАСИЕ НА ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ/ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ

Данная строка заполняется только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

Для данной позиции отведено 1 клетка Графа заполняется подписью пациента при осуществлении бригадой

добровольного освидетельствования или госпитализации.

Необходимое действие (освидетельствование и/или госпитализация) подчеркивается.

39. ИНВАЛИДНОСТЬ ПО ПСИХИЧЕСКОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ Данная строка заполняется только психиатрическими бригадами в

соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья

соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

Для данной позиции отведено 2 клетки. Заполнение производится зачеркиванием соответствующей клетки.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

П В случае первичного обращения за любым видом психиатрической помощи

РВ

П В случае повторного обращения за любым видом психиатрической помощи

ВТ

41. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В ПНД Данная строка заполняется только психиатрическими бригадами в

соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

Для данной позиции отведено 2 клетки. Заполнение производится зачеркиванием соответствующей клетки.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

В случае наличия данных о диспансерном наблюдении в ПНД

а

При отсутствии данных о диспансерном наблюдении в ПНД

ет

12

42. КУДА ДОСТАВЛЕН БОЛЬНОЙ (ПОСТРАДАВШИЙ)

Данная позиция заполняется в случаях проведения бригадой транспортировки больного (пострадавшего).

Указывается место, куда доставлен больной (пострадавший) (стационар, санаторий, травмпункт, морг и т.д.) с указанием № медицинского учреждения.

43. СОПРОВОЖДЕНИЕ БОЛЬНОГО (ПОСТАДАВШЕГО)

При сопровождении больного указывается сопровождающее лицо. Если при транспортировке больного (пострадавшего) сопровождение отсутствовало, делается запись: «без сопровождения»

44. ФАМИЛИЯ ВРАЧА, ПРИНЯВШЕГО БОЛЬНОГО (ПОСТРАДАВШЕГО)

Указывается фамилия врача, которому был передан больной (пострадавший) после доставки его в стационар (санаторий, травмпункт и т.д.)

Врач, принявший больного (пострадавшего) в стационаре (санатории, травмпункте и т.д.) подтверждает факт приема своей подписью в карте вызова.

45. ВРЕМЯ СДАЧИ БОЛЬНОГО (ПОСТРАДАВШЕГО)

Указывается время, в которое больной (пострадавший) передан врачу стационара (санатория, травмпункта и т.д.).

46. ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПОЛИКЛИНИКА (ДИСПАНСЕР)

Указывается номер территориальной поликлиники (диспансера) в котором наблюдается (или приписан) больной (пострадавший).

47.ПОДЛЕЖИТ АКТИВНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

Вслучаи необходимости динамического наблюдения за больным пострадавшим указывается номер амбулаторно-поликлинического учреждения (поликлиники, консультации, диспансера и т.д.), в которое передается активный вызов. При передаче активного вызова непосредственно бригадой в карту вызова вносится фамилия, принявшего этот вызов. Внимание! В часы работы амбулаторных ЛПУ активный вызов передается непосредственно бригадой.

В случаи если бригада СМП оставляет актив на «03» делается соответствующая запись и время, на которое назначено активное посещение больного (пострадавшего) бригадой СМП.

48.СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Вслучаях получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство

49.ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Вслучаях отказа больного (пострадавшего) от медицинского вмешательства или требованиях прекратить медицинское вмешательство после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа и ставиться его подпись.

50.ОТКАЗ ОТ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В

СТАЦИОНАР

В случаях отказа больного (пострадавшего) от транспортировки для госпитализации в стационар указывается дата и время отказа, после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснявшего больному возможные последствия отказа, и ставится его подпись.

* Разъяснение к пп. 48 – 49. Медицинским вмешательством называется любое действие медицинского работника с целью диагностики и лечения пациента, в том числе

– сбор жалоб и анамнеза. Отказаться от медицинского вмешательства при

13

недееспособности пациента может только его законный представитель. Для детей законными представителями являются родители. В то же время работникам скорой помощи не дано права требовать документального подтверждения законного представительства.

51. ПРИМЕЧАНИЕ, ОПИСАНИЕ

Позиция предназначена для ввода уточненного адреса, описания примет, одежды и личных вещей пострадавшего в необходимых случаях, а также ввода иных необходимых сведений о выполнении вызова.

52. СОСТАВ БРИГАДЫ

Указывается Фамилия И.О. членов бригады – медицинского персонала и водителя. Запись делается разборчиво русскими буквами.

ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ

Кодировке подлежит только основной диагноз.

Для данной позиции отведено 3 клетки.

Строку заполняют в строгом соответствии с кодификатором. Заполнению подлежат все клетки данной строки. Заполнения кода производится после записи в строке установленного диагноза.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Внимание!

- Позиция заполняется нулями только при выполнении спецнаряда или дежурства

015Другие бактериальные болезни, в т.ч. туляремия, бруцеллез, сибирская язва, лептоспироз

019Гонококковая инфекция. Хламидийные болезни, передающиеся половым путем. Другие болезни, передающиеся половым путем

020 Возвратные лихорадки. Сыпной тиф.

021 Острый полиомиелит

14

024Желтая лихорадка. Другие вирусные геморрагические лихорадки, передаваемые членистоногими, в т.ч. КВГЛ (Ласса, Эбола, Марбурга)

032Другие вирусные инфекции, в т.ч. оспа, инфекции, вызванные вирусом обезъяньей оспы

046Доброкачественные новообразования различной локализации

Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные иммунные

нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

049 Железодефицитная анемия. Другие анемии 050 Геморрагические состояния и другие болезни крови и кроветворных органов

(нарушение свертываемости крови, тромбоцитопения, пурпура, агранулоцитоз, болезни селезенки, метгемоглабинемии )

051 Гемофилия

052Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (кроме ВИЧ), в т.ч. саркоидоз

Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания,

нарушения обмена веществ.

053Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью (гипотиреоз, кретинизм, диффузный (эндемический зоб). Тиреотоксикоз. Другие болезни щитовидной железы.

054 Сахарный диабет (кроме диабетических ком)

055 Гипогликемическая кома.

056 Недостаточность питания

059Последствия недостаточности питания и недостатка других питательных веществ

060Ожирение. Уменьшение объема жидкости (гиповолемия, обезвоживание), кроме гиповолемического шока, в т.ч. послеоперационного, травматического. Другие эндокринные болезни, расстройства питания, нарушения обмена веществ (гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз, заболевания гипофиза, синдром

Иценко-Кушинга, Аддисонова болезнь, нарушения функции яичников, нарушения функции мужских половых желез)

061 Гипергликемическая кома (все виды)

Класс V. Психические расстройства поведения

15

063 Деменция при болезни Альцгеймера

065 Сосудистая деменция неуточненная

066 Деменция в связи с неуточненным заболеванием

067 Пресенильный психоз неуточненный (45-64 года)

068 Сенильный психоз неуточненный (65 лет и старше)

069 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами 070 Делирий на фоне деменции, в связи с неуточненным заболеванием 072 Галлюциноз в связи с органическим (сосудистым) заболеванием головного

мозга 073 Галлюциноз в связи с неуточненным заболеванием

077 Бредовое расстройство в связи с органическим поражением ЦНС

078 Бредовое расстройство в связи с неуточненным заболеванием

079 Органические расстройства настроения (аффективные)

082 Органическое эмоционально лабильное расстройство

083 Неуточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью

084 Расстройство личности, связанные с органической патологией

087 Острая интоксикация с делирием

089 Патологическое алкогольное опьянение

091 Синдром зависимости

092 Абстинентное состояние, связанное с употреблением других ПАВ

093 Алкогольное абстинентное состояние

094 Алкогольный делирий

095 Алкогольный делирий с судорожными припадками 096 Тяжелые формы алкогольного делирия (мусситирующий, профессиональный) 099 Абортивный алкогольный делирий

103Галлюцинаторное расстройство (включает алкогольный галлюциноз)

104Алкогольные аффективные расстройства

106Амнестический синдром

107Алкогольные бредовые расстройства

108Параноидная шизофрения

109Гебефренная (гебефреническая) шизофрения

110Кататоническая шизофрения

111Шизофреноподобное расстройство

112Постшизофреническая депрессия

113Остаточная шизофрения

115Другой тип шизофрении

116Шизофрения неуточненная

117Шизотипическое расстройство

118Бредовое расстройство эндогенное

119Острые и преходящие психические расстройства

120Индуцированное бредовое расстройство

121Шизоаффективные расстройства

124Маниакальный эпизод

125Биполярное аффективное расстройство

126Депрессивный эпизод

127Рекуррентное депрессивное расстройство

128Устойчивые (хронические) расстройства настроения

132Тревожные расстройства

133Обсессивно-компульсивные расстройства

134Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

135Диссоциативные (конверсионные) расстройства

136Соматоформные расстройства

137Другие невротические расстройства

16

138Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках

139Специфические расстройства личности

141Стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга

143Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

144Специфические, смешанные и другие личностные расстройства, а также продолжительные изменения личности

145Умственная отсталость легкой степени

146Умственная отсталость умеренная

147Умственная отсталость тяжелая

151Расстройства психологического (психического) развития

152Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

153Гиперкинетические расстройства

154Расстройства поведения и эмоций в детском возрасте

157Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возраста

Класс VI. Болезни нервной системы

164Менингит любой этиологии, кроме менингококкового

165Энцефалиты (кроме клещевого), миелиты

166Другие воспалительные заболевания ЦНС, в т.ч. абсцесс мозга

167Болезнь Паркинсона

168Дегенеративные заболевания ЦНС (болезнь Альцгеймера, Пика)

169Рассеянный склероз

170Эпилепсия

171Эпилептический статус

172Мигрень и другие симптомы головной боли

173Транзиторная ишемическая атака

174Синдром вертебро-базилярной недостаточности

175Поражение отдельных нервных корешков и сплетений (кроме радикулита). Поражение тройничного нерва. Поражение лицевого нерва. Полинейропатии

176Детский церебральный паралич и другие паралитические синдромы у детей

177Другие паралитические синдромы, в т.ч. монопарезы, гемипарезы, парапарезы, тетрапарезы неясной этиологии

178Другие болезни нервной системы, в т.ч. энцефалопатии (кроме гипертензионной), экстрапирамидальные и двигательные нарушения, тремор, гидроцефалия

179Болезни спинного мозга

Класс VII. Болезни глаза и придаточного аппарата

182Воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата (конъюнктивит, кератит и др. болезни склеры и роговицы)

183Катаракта и другие заболевания хрусталика

184Отслойка и разрыв сетчатки, в т.ч. внезапная потеря зрения

185Глаукома

186Другие болезни глаза и его придаточного аппарата

Класс VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка

187Отит

188Другие болезни уха и сосцевидного отростка

Класс IX. Болезни системы кровообращения

189Острые ревматические лихорадки

190Приобретенные пороки сердца

191Эссенциальная первичная гипертензия (гипертоническая болезнь). Другие формы гипертензивной болезни.

17

192Гипертонический криз

193Острый инфаркт миокарда неосложненный

194Острый инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком

197Стабильная стенокардия

198Нестабильная стенокардия

199ХИБС в том числе: перенесенный инфаркт миокарда при отсутствии в настоящее время симптомов, аневризма сердца, бессимптомная ишемия миокарда и т.д.

200Тромбоэмболия легочной артерии

201Нарушение проводимости сердца

202Нарушение сердечного ритма

203Острая сердечно-сосудистая недостаточность

204Хроническая сердечная недостаточность

205Другие болезни сердца (миокардиты, перикардиты неревматического характера, кардиомиопатия)

206Субарахноидальное кровоизлияние нетравматического происхождения

208Геморрагический инсульт

209Инфаркт мозга

210Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

211Острая гипертензионная энцефалопатия

212Хроническая цереброваскулярная болезнь

217Эмболии и тромбозы артерий

218Болезни артерий, артериол и капилляров (артерииты, васкулиты, болезнь Рейно)

219Флебиты и тромбофлебиты

220Варикозное расширение вен нижних конечностей

221Геморрой

222Болезни сосудов лимфатической системы.

223Гипотензия различной этиологии, в т.ч. вызванная лекарственными средствами и ортостатическая, нейроциркуляторная астения

224Острый инфаркт миокарда, осложненный отеком легких

225Острый инфаркт миокарда, осложненный нарушением сердечного ритма и проводимости

226Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких)

Класс X. Болезни органов дыхания

227Острый фарингит, ларингит, трахеит и другие болезни ВДП

228Ангина

229Паратонзиллярный абсцесс

230Другие ОРИДП (насморк, синусит, фронтит и др., в.т. хронический синусит)

231ОРВИ

232Острый стенозирующий ларингит (круп)

233Грипп

234Внебольничная пневмония

235Острый бронхит и острый бронхиолит

236Эмфизема и другие хронические обструктивные заболевания легких

237Обструктивный бронхит

238Бронхиальная астма

239Бронхостматический статус

240Абсцесс легкого и другие гнойные заболевания легких, в т.ч. бронхоэктаз (в т.ч. бронхоэктатическая болезнь)

241Другие болезни органов дыхания в т.ч. пневмокониоз

242Пневмоторакс (кроме травматического)

243Плевриты

Класс XI. Болезни органов пищеварения

18

246Периостит и другие изменения зубов и их опорного аппарата

247Синдром прорезывания зубов

248Стоматит и другие болезни полости рта, слюнных желез и челюсти

249Язва желудка и 12-ти перстной кишки не осложненная

250Язва желудка и 12-ти перстной кишки с прободением

251Язва желудка и 12-ти перстной кишки с кровотечением

252Гастрит, дуоденит и другие болезни пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки

253Острый аппендицит и другие болезни аппендикса

254Паховая грыжа без ущемления

255Паховая грыжа с ущемлением

256Другие грыжи без ущемления

257Другие грыжи с ущемлением

258Механическая кишечная непроходимость. Динамическая кишечная непроходимость

259Другие болезни кишечника и брюшины, дивертикулиты, в т.ч. болезнь Крона, язвенный колит. Синдром раздраженного кишечника.

260Мезентериальный тромбоз

261Заболевания прямой кишки (проктит и папапроктит, выпадение прямой кишки и т.д.)

262Кровотечение из заднего прохода и прямой кишки (искл. геморрой)

263Перитонит без установления причины

264Алкогольная болезнь печени. Другие болезни печени. Токсические поражения печени (кроме алкогольных). Цирроз печени

265Печеночная недостаточность (острая и хроническая)

266Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, хронический холецистит)

267Острый холецистит

268Острый панкреатит

269Другие болезни поджелудочной железы (хронический панкреатит)

270Другие болезни органов пищеварения

271Синдром оперированного желудка

272Постхолецистэктомический синдром

273Желудочно-кишечные кровотечения (кровавая рвота, мелена) без диагностических уточнений

Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки

276Инфекции кожи и подкожной клетчатки (абсцесс, фурункул, карбункул, флегмона)

277Лимфаденит специфический

278Другие болезни кожи и подкожной клетчатки

279Аллергический дерматит (крапивница)

280Солнечный ожог

281Трофические язвы нижних конечностей

Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

282Ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартропатии

283Артрозы, артриты и другие заболевания суставов

284Другие изменения суставов (в т.ч. артриты при туберкулезе, краснухе и других инфекционных болезнях), приобретенная деформация конечностей

285Системные болезни соединительной ткани

286Поражение межпозвонковых дисков, ишиас, радикулит

287Дорсопатия

288Болезни мягких тканей. Миозит, бурсит, синовиит, тендовагиниты

289Другие болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

(болезнь Педжета, остеохондроз различной локализации, приобретенные и

19

врожденные деформации костей, псевдоартрозы, поражение костномышечной системы после медицинских процедур )

Класс XIV. Болезни мочеполовой системы

290Острый нефрит

291Другие гломерулярные болезни (хронический нефрит)

292Почечные тубулоинтерстициальные болезни (пиелонефриты, нефропатия)

293Почечная недостаточность (острая)

294Хроническая почечная недостаточность

295Мочекаменная болезнь (почечная колика)

296Другие болезни мочевой системы, в т.ч. цистит, уретрит

297Заболевания предстательной железы

298Другие заболевания мужских половых органов (орхит, эпидидимит, фимоз, парафимоз)

299Болезни молочной железы

300Воспалительные болезни женских тазовых органов (вульвовагинит, кольпит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит)

301Болезни бартолиновой железы

302Другие заболевания женских половых органов (эндометриоз, свищи,

невоспалительные заболевания яичников, маточных труб, вульвы, влагалища, полипы женских половых органов, эрозии шейки матки)

303Опущение и выпадение женских половых органов

304Нарушения менструации. Полименорея, альгодисменорея, метроррагия

305Нарушение менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде

Класс XV. Беременность, роды о послеродовый период

308Самопроизвольный аборт

309Криминальный аборт и его осложнения

310Осложнения, вызванные медицинским абортом, внематочной беременностью

311Внематочная беременность

312Другие виды беременности с абортивным исходом (шеечная беременность, пузырный занос, погибшее плодное яйцо)

313Отеки, протеинурия и гипертензионные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде (гестозы)

314Тяжелые формы гестозов (преэклампсия, эклампсия)

315Предлежание плаценты, преждевременная отслойка и дородовое кровотечение

316Венозные осложнения во время беременности (варикозное расширение вен, тромбофлебит, геморрой)

317Беременность и экстрагенитальная патология (инфекция мочеполовых путей, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания)

318Кровотечение в ранние сроки беременности (исключая беременность с абортивным исходом)

319Другие осложнения беременности (угроза прерывания 1-2 половины беременности)

320Другие состояния плода, амниотической полости и предполагаемые осложнения родоразрешения, требующие медицинской помощи матери. Неправильное положение плода. Патологическое состояние плода ( резусконфликт, внутриутробная гипоксия, гибель плода, хорионамнионит и т.д.)

321Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение (нормальные роды)

322Преждевременные роды

323Кровотечение во время родов

324Послеродовое кровотечение (раннее, позднее, послеродовое, плацентарный полип после родов)

325Затрудненные роды (крупный плод, вследствие неправильного положения

20