Глава 1. Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций и острых хирургических заболеваний

1.1. Острый аппендицит

АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ — острое воспаление червеобразного отро­стка. Самое распространенное заболевание в неотложной хирургической патологии. Острый аппендицит является неспецифическим воспали­тельным процессом, вызываемым группой микроорганизмов, сапрофитирующих в толстом кишечнике: кишечной палочкой, энтерококком, ста­филококком, стрептококком, анаэробами и др. Существует ряд теорий пато­генеза острого аппендицита: теория первичных нервнотрофических расст­ройств в червеобразном отростке, теория застоя в червеобразном отростке вследствие перегибов, каловых камней и т. п. и энтерогенного проникно­вения инфекции, теория гематогенного или метастатического происхож­дения аппендицита и др. Видимо возможен различный механизм разви­тия острого аппендицита. Предрасполагающими моментами являются ана­томическое строение аппендикса (узкий слепой канал, обилие лимфоидной ткани и нервных окончаний терминальный тип кровоснабжения), али­ментарные условия (обилие мясной пищи), острые воспалительные заболе­вания других органов.

В зависимости от морфологических изменений в червеобразном от­ростке выделяют простую форму — катаральный аппендицит и дест­руктивные формы — флегмонозный (флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного отростка), гангренозный, перфоративный аппендицит.

Симптоматология и клиника. Для острого аппендицита характерно появление болей в подложечной области или во всём животе (симптом Кохера — Волковща), впоследствии усиливающихся и локали­зующихся в правой подвздошной области. Боли носят постоянный харак­тер, не иррадиируют (при ретроцекальном расположении отростка воз­можна иррадиация в поясницу). Часто наблюдаются тошнота, рвота, за­пор или одно-, двукратный жидкий стул. Применение грелки, прием слабительных обычно уси­ливают боли. Температура тела чаще субфебрильная. Пульс учащен, обгоняет» температуру. Язык обложен, вначале влажный, при нараста­нии перитонеальных явлений становится сухим.

При осмотре живота можно заметить отставание при дыхании правого нижнего квадранта передней брюшной стенки. Решающее значение для постановки диагноза имеет пальпация живота. Для острого аппендицита характерны защитное напряжение мышц брюшной стенки, наиболее выраженное в правой подвздошной области, выраженная локальная болезненность в правой подвздошной об­ласти, положительный симптом Щеткина — Блюмберга (появление ост­рой боли после отнятия руки во время пальпации) и болезненность при легком поколачивании брюшной стенки. Последние симптомы вначале выявляются в правой подвздошной области, а при развитии перитонита распространяются и на другие отделы живота. В правой подвздошной области после 3—4-го дня заболевания можно прощупать плотный, непод­вижный инфильтрат с нечеткими контурами.

При остром аппендиците выявляются также симптом Ровзинга — появ­ление болезненности в правой подвздошной области при надавливании на левую подвздошную область, симптом Ситковского — усиление болей при повороте на левый бок, симптом Воскресенского (симптом «скольже­ния») — резкое усиление боли при быстром скольжении пальцами по ру­башке в направлении от эпигастрия косо вниз к правой подвздошной об­ласти, симптом Образцова — усиление болезненности в момент пальпа­ции правой подвздошной области при поднимании вытянутой нижней ко­нечности, симптом Коупа — усиление болезненности при вращении пра­вого бедра в тазобедренном суставе и др.

Важное значение в исследовании больного имеет анализ крови: при остром аппендиците в подавляющем большинства случаев наблюдается лейкоцитоз от 9000 до 11 000 и выше.

При деструктивных формах аппендицита симптомы выражены более ярко, может развиться картина разлитого перитонита с соответствующей симптоматикой. При аппендикулярном инфильтрате может иметь место абсцедирование, что проявляется повышением температуры тела, увели­чением размеров инфильтрата, появлением размягчения в нем, нараста­нием признаков раздражения брюшины.

Симптоматика аппендицита у пожилых людей более скудная, деструк­тивные формы аппендицита у них часто протекают малосимптомно.

Диагностика проводится на основании характерных симпто­мов: начало болей в подложечной области с последующей локализацией в правой подвздошной области, выраженная локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, выявляемые там же защит­ное напряжение мышц брюшной стенки и положительны симптом Щет­кина — Блюмберга, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского и др. Диагноз подтверждается высоким лейкоцитозом.

Трудности в диагностике возникают при атипичном расположении червеобразного отростка, при диагностике острого аппендицита у боль­ных преклонного возраста, маленьких детей, беременные женщин. При ретроцекальном аппендиците боли могут локализоваться выше, чем обыч­но, иррадиировать в поясницу. Признаки раздражения брюшины менее выражены или совсем не выявляются. У беременных слепая кишка оттес­няется кверху, что может обусловить необычную локализацию болей, на­пряжение мышц брюшной стенки выражено слабо. Лейкоцитоз может быть связан с беременностью. Помимо этого, боли в правой половине живота у беременных могут быть обусловлены сокращениями матки, пиелитом, воспалением придатков матки.

Аппендицит часто приходится дифференцировать с острой дизентерией, пищевой токсиконфекцией и сальмонеллезом.