1. «Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий».

На территории РФ в настоящее время функционирует по­рядка 400 «стационарных» РОО.

РОО – это объект, на котором хранят, перерабатывают или транспортируют радиоактивные  вещества, при аварии или разрушении которого может произойти облучение ионизирующим излучением людей, с/х животных, а также может произойти радиоактивное заражение объектов экономики и окружающей природной среды.

     В результате аварийного выброса воз­можны следующие радиационные воздействия на население:

•    внешнее облучение от радиоактивного облака и от радиоактивно загрязнен­ных поверхностей земли, зданий, сооружений и др.;

•    внутреннее облучение при вдыхании находящихся в воздухе РВ и при потреблении загрязненных радионуклидами продуктов пита­ния и воды;

•    контактное облучение за счет загрязнения РВ кож­ных покровов.

Радиационные аварии могут возникать:

1. На АЭС.

2. На хранилищах радиоактивных отходов. Например; аварийный выброс РВ на комбинате «Ма­як» (Челябинск-40) в 1957 г. загрязнил участок местности шириной 9 км, длиной более 100 км. Было эвакуировано 10 700 чел. проживающих на этой территории. На заводе по переработке радиактивных отходов в Томске-7 6 апреля 1993 г. произошла авария., когда след радиоактивного облака шириной  9-10 км распространился на 100-120 км.

 3. В про­мышленности, строительстве, исследовательских и медицин­ских учреждениях, использующих радиоактивные источники.

Аварии с такими источниками могут происходить без их разгерметизации и с разгерметизацией. В случае разгерметизации радиоактивного источника возможно радиоактивное загрязнение значительной территории. Так в г.Гояния (Бразилия) 12 сентября 1987 г. два человека обнаружили ампулу с порош­ком ^l37Cs. В результате разноса порошка в городе образовалось 7 относительно боль­ших и до 50 мелких участков загрязнения. Загрязнению кожи и одежды, а также внутреннему облучению подверглись 249 чел., из числа которых у 129 развились ост­рые радиационные поражения средней и тяжелой степеней тяжести, и 4 чел. погибли от острой лучевой болезни.

Особенностью аварии с радиоактивным источником является сложность уста­новления факта аварии, часто подобная авария устанавливается после регистрации тяжелого радиационного поражения.

4.  Загрязнение окружающей среды возможно при  перевозках  радиоактивного сырья.

По границам распространения РВ и последствиям  радиационные аварии подразделяются на

- локальные (в пределах объекта),

- местные (в пре­делах санитарно-защитной зоны объекта) и

- общие аварии.    

Характерной особенностью следа радиоактивного облака при авариях на АЭС является: пятнистость и мозаичность загрязнения, обусловленная мно­гократностью выбросов, разными ме­теоусловиями во время выброса, а также значительно более медленным снижением уровня радиации, чем при ядерных взрывах, за счет большего количества долгоживущих изотопов. По опыту Чернобыля установлено, что уровень радиации за первые сутки снижается в 2 раза, за месяц - в 5, за квартал - в 11, за полгода - в 40 и за год - в 85 раз.   

Организация медико - санитарного обеспечения пострадавших  от РВ включает:

•  оказание доврачебной и первой врачебной помощи пораженным на месте поражения;

•  лечение пораженных в специали­зированных ЛУ;

• амбулаторное наблюдение и обследование населения, находящегося в зонах радиационного загрязнения местности.

     В очаге поражения сразу же после возникновения аварии доврачебная и первая врачебная помощь пораженным оказывается медперсоналом аварийного объекта и прибывающими бригадами скорой медпомо­щи МСЧ.

На первом этапе медпомощь включает в себя:

• вывод (вывоз) поражен­ных из зоны аварии,

• проведение необходимой специальной обработки,

• размещение пострадавших в зависимости от условий в МСЧ или других помещениях,

• медицинскую сортировку,

• оказа­ние первой врачебной помощи,

•  подготовку к эвакуации

Для выпол­нения этих мероприятий необходимы:

Сортировочный пост,

Отделение санитарной обработ­ки,

Сортировочно-эвакуационное отд. с рабочими местами для врача-гематоло­га, терапевта-радиолога,

Эвакуационное отд.

На каждые 100 человек, оказавшихся в зоне аварии, необходимы 2-3 бригады для оказа­ния первой врачебной помощи в течение 2 часов.

 

При сортировке лиц попавших зону радиоактивного заражения (поражения) выделяются две группы людей:

1-я группа -  подлежащая направлению в ЛУ с определением очередности эвакуации и 2-я группа - остающаяся на амбулаторное наблюдение по месту проживания.       

      При небольшом числе пораженных, все они подлежат эвакуации в ближайшие сроки после аварии в специализированные (радиологические) ЛУ для диагностики и последующего стационарного лечения.

При значительном числе пораженных  действует следующая схема сортировки:

•  лица с ОЛБ I степени, не имеющие клинических проявлений болезни (облу­чение в дозе до 2 Гр), после купированных симптомов первичной реакции могут быть оставлены на амбулаторном лечении; это же относится и к полу­чившим легкие местные поражения (доза мест. облучения до 12 Гр);

• лица, получившие облучение в дозе свыше 2 Гр, подлежат эвакуации в специализи­рованные ЛУ не позднее исхода первых суток после облучения;

• в специализированных ЛУ при большом числе поступив­ших с крайне тяжелой и острейшей формами ОЛБ пациенты мо­гут получать лишь симптоматическое лечение.

Важным разделом медико-санитарного обеспечения ликвидации последствий радиационных аварии является организация меднаблюдения за людьми, вынужденными находиться различное время в зонах радиоактивного загрязнения местности.

К этой категории относятся: ликвидаторы и население, остающееся в зонах радиоактивного загрязнения до эвакуации или до завершения эффективной дезактивации района проживания.

     К основным силам по ликвидации медико-санитарных последствий радиационных ава­рий в МЗ относятся:

1. Медучреждения и формирования ФМБА на базе которых создана «Специализированная служба экс­тренной медпомощи при радиационных, химических и других авариях». Эта служба осуществля­ет медико-санитарное обеспечение работников отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.

2. ЦГСЭН на федеральном, межрегио­нальном ирегиональном уровнях. В их составе функционируют ра­диологические лаборатории.

3. ВЦМК «Защита». В его составе имеется: отдел организации медпомощи при радиационных авариях и специализированная радиологи­ческая бригада, оснащенная передвижной лабораторией радиационного контроля и  запасом медикаментов на случай радиационной аварии.

4. Специализированный гематологический НИИ РАМН и другие учреждения Мин­здрава России.

Аварии на стационарных РОО и в пределах их санитарно-защитных зон ликвидируются силами  ФМБА

Аварии, не связанные со стационарными РОО, как правило, бывают локального или местного масштаба и в ликвидации меди­ко-санитарных последствий таких аварий принимают участие силы и средства ТЦМК, ВЦМК «Защита», а также силы и средства регионального здравоохранения.

Организация оказания медицинской помощи при авариях на радиационно-опасных объектах. Пострадавшие из зоны повышенной радиации или радиоактивного загрязнения подлежат немедленной эвакуации. При этом используют индивидуальные и коллективные средства защиты (респираторы, противогазы, транспортные средства и др.). На "чистой" территории в случаях загрязнения кожи и видимых слизистых оболочек радионуклидами выше допустимого уровня осуществляют частичную санитарную обработку-дезактивацию. При возможности проводят мытье с мылом под душем, промывают водой конъюнктивы, полость носа, рта, глотки, производят смену одежды.

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь (само и взаимопомощь) при радиационных поражениях предусматривает устранение или ослабление начальных признаков лучевой болезни. С этой целью личный состав Вооруженных Сил непосредственно после взрыва для профилактики первичной реакции принимает из аптечки индивидуальной противорвотное средство - РСД или этаперазин (одну таблетку).

Население получает указание о профилактическом приеме противорвотного средства из штаба МСГО, отряда первой медицинской помощи.

При опасности дальнейшего облучения (в случае радиоактивного заражения местности) принимается радиозащитное средство - цистамин -6 таблеток однократно.

После выхода из зоны радиоактивного заражения производится частичная санитарная обработка.

Доврачебная медицинская помощь

Имеет своей задачей устранение или ослабление начальных признаков лучевой болезни и принятие мер по устранению проявлений, угрожающих жизни пораженных.

Она предусматривает:

* при тошноте и рвоте: повторно 1-2 таблетки диметкарба или этаперазина

* при сердечно-сосудистой недостаточности: 1 мл кордиамина подкожно, 1 мл 20 % кофеин-бензоата натрия п/к

* при психомоторном возбуждении и реакции страха: 1-2 таблетки фенозепама, оксилидина или фенибута

* при необходимости дальнейшего пребывания на местности с высоким уровнем радиации (в зоне заражения): повторно (через 4-6 часов после первого приема) 4-6 таблеток цистамина

* при заражении открытых участков кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва: частичная санитарная обработка после выхода из зоны радиоактивного заражения.

Первая врачебная помощь

Направлена на устранение тяжелых проявлений лучевой болезни и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

Она предусматривает:

* при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва (выше допустимого уровня): частичная санитарная обработка

* при тошноте и ровте: 1-2 таблетки диметкарба или этаперазина; в случае упорной неукротимой рвоты 1 мл 0,1 % атропина сульфата п/к

* при резком обезвоживании: в/в изотонический раствор натрия хлорида, обильное питье

* при сердечно-сосудистой недостаточности: 1 мл кордиамина п/к, 1 мл 20 % кофеин-бензоата натрия п/к или 1 мл 1 % мезатона в/м

* при судорогах: 1 мл 3 % феназепама или 5 % барбамила в/м

* при расстройстве стула, болях в животе: 2 таблетки сульфадиметоксина, 1-2 таблетки бесалола или фталазола (1-2 г)

* при выраженных проявлениях кровоточивости: внутрь 100 мл 5 % аминокапроновой кислоты, витамины С и Р, 1-2 таблетки димедрола.

Больных ОЛБ 1 степени после купирования первичной реакции возвращают в подразделения; при наличии проявлений разгара болезни их направляют в ОМедБ (или ОМО) или профилированные больницы больничной базы МСГО.

Квалифицированная медицинская помощь

Направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни проявлений лучевой болезни, борьбу с различными ее осложнениями и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

Она предусматривает:

* при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва (сверх допустимого уровня): полную санитарную обработку

* при упорной рвоте: 1 мл 2,5 % аминазина, разведенного в 5 мл 0,5 % новокаина, внутримышечно, или 1 мл 0,1 % атропина сульфата п/к; в случае резкого обезвоживания - в/в капельно изотонический раствор натрия хлорида ( до 3 л ), гемодеза (300-500 мл), реополиглюкина (500-1000 мл)

* при острой сосудистой недостаточности: 1 мл 1 % мезатона в/м или норадреналина гидротартрата( в/в капельно, на глюкозе из расчета на 1 л 5 % глюкозы 2-4 мл 0,2 % норадреналина, 20-60 капель в минуту, под контролем АД); при сердечной недостаточности 1 мл 0,06 % коргликонав 20 мл 20 % глюкозы в/в или 0,5 мл 0,05 % строфантин в 10-20 мл 20 % глюкозы в/в (вводить медленно)

* при возбуждении - феназепам по 0,5-1 мг 3 раза в день, оксилидин 0,02 3-4 раза в день или фенибут по 0, 5 3 раза в день

* при снижении числа лейкоцитов до 1х10 9/л: внутрь антибиотики (ампициллин или оксациллин по 0,25-0,5 каждые 4-6 часов, рифампицин по 0,3 2 раза в день или тетрациклин 0,2 3-5 раз в день) или сульфаниламидные препараты ( сульфадиметоксин по 1 г 4 раза в день, сульфадимезин по 1 г 4 раза в день); по возможности проводят другие профилактические мероприятия (изоляция больных, уход за полостью рта, сокращение различных инфекций)

* при развитии инфекционных осложнений: антибиотики широкого спектрадействия в больших дозах (ампициллин 6 г и более в сутки, рифампицин до 1,2 г в сутки, тетрациклин до 2 г в сутки); при отсутствии указанных препаратов используется пенициллин (5-10 млн. ЕД в сутки) со стрептомицина сульфатом ( 1 г в сутки).

* при кровоточивости: 5-10 мл 1 % амбена в/в, до 100 мл 5 % аминокапроновой кислоты в/в, местно - гемостатическая губка, тромбин - при токсемии: 200-400 мл 5 % глюкозы в/в однократно, до 3 л изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, до 3 л раствора Рингера-Локка в/в капельно, 300-500 мл гемодеза или 500-1000 мл реополиглюкина в/в капельно

* при угрозе и развитии отека головного мозга: в/в вливания 15 % маннита (из расчета 0,5-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела), 10 % натрия хлорида (10-20 мл однократно) или 25 % магния сульфата (10-20 мл, медленно!).

Специализированная медицинская помощь

Задача ее заключается в полном объеме по лечению пострадавших, окончательном устранении у них основных проявлений лучевой болезни и ее осложнений и создании условий для быстрейшего восстановления боеспособности и работоспособности.

Она предусматривает:

* при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва выше допустимого уровня: полная санитарная обработка

* при клинических проявлениях первичной реакции: противорвотные внутрь

* при неукротимой рвоте: парентерально противорвотные, изотонический раствор натрия хлорида, гемодез, реополиглюкин, глюкоза

* при острой сердечно-сосудистой недостаточности: мезатон, норадреналин, сердечные гликозиды

* при обезвоживании: реополиглюкин, гемодез, глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида ( в случае необходимости в сочетании с диуретиками)

* при беспокойстве, страхе, болезненных явлениях: успокаивающие и обезболивающие

* в скрытом периоде ОЛБ: поливитамины, антигистаминные, седативные

* в предвидении агранулоцитоза и возможных инфекционных осложнений:

сульфаниламиды и антибиотики, создание асептических условий содержания больных

* при развитии инфекционных осложнений: антибиотики широкого спектра действия в максимальных терапевтических дозах

* при явлениях цистита и пиелонефрита: нитрофурановые препараты

* при снижении иммуно-биологической реактивности: введение лейковзвеси, свежезаготовленной крови, прямые переливания крови

* при кровоточивости: ингибиторы фибринолизина, а также средства заместительной терапии

* при выраженной анемии: переливание эритровзвеси, свежезаготовленной крови, прямые переливания

* при токсемии: гемодез, реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза

* при угрозе и развитии отека мозга: осмодиуретики

* при появлении желудочно-кишечных расстройств: сульфаниламиды, бесалол, электролиты, в тяжелых случаях - парентеральное питание.

Для лечения начальной лучевой эритемы местно применяют примочки или влажно-высыхающие повязки с противовоспалительными средствами, кортикостероидные мази, новокаиновые блокады.

В тяжелых случаях возможна трансплантация костного мозга

2. Бромистый метил – инсектицид и акарицид широкого спектра действия, применяется в практике карантинной фумигации для борьбы с вредителями запасов, вредителями деловой древесины в деревянной таре и вредителями растений при заражении посадочного материала.

Физико-химические свойства

Бесцветная жидкость, хорошо растворяется в органических растворителях, растворяет краски, жиры, каучук, смолы, лаки.^[7][6] При температуре 3,6-4,5 °C превращается в газ. В воздухе не воспламеняется.^[7]

В газообразном состоянии химически чистый бромистый метил – бесцветный газ без цвета, запаха и вкуса.^[6] В качестве одоранта в него добавляют хлорпикрин.

Под действием высоких температур (500°C) разлагается с образованием HBr. Хорошо гидролизуется спиртовым раствором щелочи.^[7]

Иногда технический бромистый метил имеет неприятный запах меркаптана (гниющих белковых веществ), который может сохраняться в воздухе помещений, подвергающихся газации (фумигации), несколько дней, даже после полного удаления его паров, но газированной продукции этот запах не передается.^[6]

При высокой влажности и температуре окружающей среды ниже точки кипения фумиганта жидкий бромистый метил может образовывать гидрат (плотная белая масса в виде кристаллов), который при температуре ниже 10 °C медленно выделяет газ (разлагается на воду и газ). Чтобы не допустить указанных явлений и порчи продукции жидким фумигантом, бромметил следует вводить в емкость только через газоиспаритель, где он превращается в газообразное состояние.^[6]

Пары бромистого метила тяжелее воздуха, они глубоко проникают в сорбирующие материалы, слабо поглощаются ими и при проветривании легко удаляются,^[2][5] оставаясь лишь на поверхности в виде связанных неорганических бромидов, количество которых зависит от концентрации применяемого препарата и продолжительности экспозиции.^[12]

Повышенная влажность продуктов не препятствует проникновению паров. В применяемых концентрациях смесь паров с воздухом невзрывоопасна.^[5]

По химическим свойствам метилбромид является характерным представителем моногалогеналканов. Он легко вступает в реакции замещения, реакционная способность его значительно выше, чем метилхлорида.^[8]