КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

,

Заведующий кафедрой, д.м.н., Заслуженный деятель науки РТ,

профессор В.Н.Ослопов

История болезни

больного (ой) _Горюнова Римма Владимировна_, _86

(Ф.И.О.) (возраст)

Диагноз

Основной : Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца с сердечной недостаточностью; Дилатационная кардиомиопатия; Гипертрофическая кардиомиопатия; Тромбоз предсердия; Первичная легочная гипертензия.

Сопутствующий: Остеопороз; Остеохондроз позвоночника; Болезнь Паркинсона.

Куратор

студентка группа №2303

ЙОМО НЗАМА УРИЕЛЬ

Ведущий преподаватель

доцент, ассистент

Газиев А.Р.

Казань, 2015

Общие сведения

Горюнова Римма Владимировна

Возраст 86

Пол женский

Место работы преподаватель-воспитатель

Домашний адрес Ямашева 89-99

Дата поступления в клинику 2.11.15

Семейное положение живет одна

Должность в настоящее время: пенсионерка

Номер страхового полиса 9203132504

Клинический диагноз : основное заболевание – гипертонический криз

Сопутствующее заболевание - паркинсона

Осложнения основного заболевания

Операция : катаракта 1979

Аппендэктомия 1995

Ущемленная грыжа 2007

Послеоперационные осложнения- не наблюдалось

Жалобы больного

Основные жалобы

Постоянная боль в сердце, приступообразная, интенсивность сильная, характер ноющий, причина – после приема пищи, превышающий обычную норму, после длительного вертикального положения тела, длительного передвижения, боль в левой половине грудной клетки.

Второстепенные жалобы: недомогание, боль в суставах, в стопах, одышка

История настоящего заболевания:

Первая боль в сердце произошла в 40 лет, увезли на скорой

История жизни больного:

Родилась в срок, в школе училась хорошо

Бытовой анамнез : живет на 5 этаже, дом теплый, питание хорошее, проводит утреннюю гимнастику

Трудовой анамнез : работала в библиотеке, преподавателем, воспитателем, после выхода на пенсию продолжала работать еще 10 лет, по словам пациентки работала на износ.

Половой анамнез : менструации начались в 17 лет, регулярны, длились не болезненно, беременностей 5 , родов 2, абортов 2, выкидышей 1, климакс появился в 40 лет.

Вредные привычки : отсутствуют

Перенесенные заболевания – скарлатина, укус собаки, перелом ноги и руки, инвалидность 2 группы

Аллергологический анамнез – без особенностей

Семейный анамнез – внук - болен диабетом

Двоюрдная тетя – болела болезнью Паркинсона

Мать, по словам больной, страдала заболеваниями сердца.

Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела –36,6

Рост- 166 см, масса тела -90 , конституция – гиперстеник, кожа бледная, сухая, не эластичная. Подкожная клетчатка умеренно развитая, толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 5 см, отеки располагаются на краю большеберцовой кости,

Щитовидная железа : констистенция мягкая, поверхность гладкая.

Температура тела : 36,8

Величина пульса в минуту : 50 ударов

Лимфатические узлы: пальпируются, средних размеров, подвижны,

Мышцы: развиты удовлетворительны, при ощупывании не болезненны, симметричны

Кости: Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

Суставы: увеличены в объеме, болезненны при движениях а также в покое.