Ситуационные задачи по оперативной хирургии с курсом топ. анатомии
.pdfЗАДАЧА № 154. Центральный отломок отведен и ротирован кнаружи (надостная мышца - отводит, подостная и малая круглая - ротирует). Периферический отломок смещен внутрь (приведение) (большая грудная, широкая мышца спины, большая круглая мышцы), может ущемиться подмышечный нерв.
ЗАДАЧА № 155. В дельтовидную область через 4-угольное отверстие, в лопаточную область через 3-угольное отверстие, в латеральный треугольник шеи по ходу сосудисто-нервного пучка, на заднюю поверхность плеча по ходу лучевого нерва, на переднюю поверхность плеча по ходу сосудисто-нервного пучка плеча (срединный нерв, плечевая артерия , вена), под большую грудную мышцу. Разрез - по переднему краю роста волос подмышечной ямки или между передней и средней третями ширины подмышечной ямки.
ЗАДАЧА № 156. Грудной треугольник соответствует контурам малой грудной мышцы. В грудном треугольнике плечевое сплетение представлено тремя пучками (наружный, внутренний, задний). Поврежден задний пучок, из которого образуется лучевой и подмышечный нервы.
ЗАДАЧА № 157. Кровоснабжение за счет лопаточного анастомоза: сверху - из системы подмышечной артерии (поперечная артерия шеи, поперечная артерия лопатки); снизу - из системы подмышечной артерии (артерия,окружающая лопатку, задняя и передняя артерии, окружающие плечевую кость).
ЗАДАЧА № 158. Разрез - по переднему краю роста волос подмышечной ямки или между передней и средней третями ширины подмышечной ямки. Подмышечная артерия окружена латерально срединным, кожно-мышечным нервами; медиально - локтевым, внутренним кожным нервами предплечья и плеча; сзади - лучевым и подмышечным нервами.
ЗАДАЧА № 159. Сверху: глубокая артерия плеча (средняя и лучевая сообщающиеся артерии), верхняя и нижняя локтевые сообщающиеся артерии; снизу: возвратные (лучевая, межкостная, передняя и задняя локтевые).
61
ЗАДАЧА № 160. Прижатие к кости лучевого нерва в области средней трети плеча.
ЗАДАЧА № 161. В первом случае лучевой нерв ущемился отломками плечевой кости, так как в этой области он лежит непосредственно на кости. У второго пострадавшего ущемления нет. На плече два сосудисто-нервных пучка: передний - срединный нерв, плечевая артерия и вена; проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины локтевой ямки; задний - лучевой нерв, глубокая артерия и вена плеча; проекционная линия - от середины заднего края дельтовидной мышцы вниз по латеральной борозде плеча.
ЗАДАЧА № 162. Переднее и заднее фасциально-мышечное ложе плеча. Сосудисто-нервные пучки переднего ложа - плечевая артерия, вена и срединный нерв; заднего ложа - лучевой нерв, глубокая артерия и вена плеча. Флегмоны переднего ложа вскрываются двумя параллельными разрезами по обеим сторонам двуглавой мышцы плеча. Флегмона заднего ложа - двумя разрезами по задней поверхности плеча.
ЗАДАЧА № 163. Этапы: 1. Рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции; 2. Рассечение мышц; 3. Рассечение надкостницы; 4. Пересечение кости; 5. Перевязка сосудов; 6. Обработка нерва; 7. Ушивание раны; Длина лоскутов равна диаметру конечности на уровне ампутации плюс 1/6 диаметра. Длина переднего лоскута равна 2/3, заднего лоскута - 1/3. Обрабатывают сосуды: плечевая артерия, глубокая артерия плеча; обрабатывают срединный (спереди), лучевой (сзади), локтевой (медиально) нервы, кожномышечный нерв (латерально), кожные нервы: внутренний кожный нерв предплечья и плеча (медиально).
ЗАДАЧА № 164. Повреждение локтевого нерва, который лежит в локтевой борозде между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости.
ЗАДАЧА № 165. Вверх - в заднее ложе плеча по ходу лучевого нерва и лучевых артерии и вены, в переднее ложе плеча - по ходу срединного нерва, плечевой артерии и вены. Вниз и латерально - по ходу латерального сосудистонервного пучка предплечья (поверхностная ветвь лучевого нерва, лучевые
62
артерия, вена); в медиальную область переднего ложа предплечья предплечья - по ходу локтевых артерии и вены; в переднюю область переднего ложа предплечья - по ходу срединного нерва, в заднее ложе предплечья - через канал супинатора.
ЗАДАЧА № 166. Пункция локтевого сустава - вкол между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка вниз и кпереди.
Вскрытие локтевого сустава одним или двумя продольными разрезами на середине расстояния между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плечевой кости. Разрез по медиальному краю локтевого отростка опасен, так как может быть поврежден локтевой нерв.
ЗАДАЧА № 167. Коллатерали сверху - сообщающиеся лучевая и средняя артерии из системы глубокой артерии плеча, сообщающиеся верхняя и нижняя локтевые артерии; снизу - возвратные: лучевая, межкостная, передняя и задняя локтевые артерии.
ЗАДАЧА № 168. Повреждены мягкие ткани: кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция, мышцы - сгибатели, поверхностные сосуды: поверхностные вены, снаружи - лучевая артерия и вена, снутри - локтевая артерия и вена; может быть поврежден и срединный нерв.
ЗАДАЧА № 169. Переднее (сгибатели и пронирующие мышцы), заднее (разгибатели и супинирующие мышцы), наружное (плече-лучевая мышца и лучевые разгибатели кисти) фасциально-мышечные ложа.
Проекция наружного сосудисто-нервного пучка (поверхностная ветвь лучевого нерва, лучевая артерия и вена): проксимально - середина локтевой ямки, дистально - пульсовая точка или 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Проекция внутреннего сосудисто-нервного пучка (локтевая артерия, вена, нерв): проксимально - внутренний надмыщелок плеча, дистально - гороховидная кость.
ЗАДАЧА № 170. Повреждение (сдавление) глубокой ветви лучевого нерва. Не повреждена поверхностная ветвь лучевого нерва.
63
ЗАДАЧА № 171. Три канала: 1. Лучевой канал запястья (сухожилие лучевого сгибателя кисти; 2. Локтевой канал запястья (Гюйона) (локтевые артерия, вена, нерв); 3. Срединный канал запястья (9 сухожилий сгибателей - 4 поверхностных, 4 глубоких сгибателей пальцев и длинный сгибатель первого пальца, срединный нерв). Швы сухожилия по Кюнео, Казакову, Розову.
ЗАДАЧА № 172. Этапы: 1. Циркулярное рассечение кожи, подкожножировой клетчатки, поверхностной фасции; 2. Выделение манжетки; 3. Пересечение мышц (сухожилий); 4. Рассечение надкостницы; 5. Пересечение костей; 6. Перевязка сосудов; 7. Обработка нервов; 8. Ушивание раны. Да, возможно выполнить двупалую кисть, сохранить мышцы: плече-лучевую, пронатор, супинатор, лучевой разгибатель кисти, лучевой сгибатель кисти, локтевой сгибатель кисти.
ЗАДАЧА № 173. Через нижнее межкостное отверстие на тыльную поверхность предплечья, по ходу срединного нерва, переднего межкостного сосудисто-нервного пучка на переднюю поверхность предплечья, по ходу запястного канала на ладонную поверхность кисти. Разрезы - на наружной и внутренней поверхностях нижней трети предплечья. Дренаж - между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев, длинным сгибателем первого пальца.
ЗАДАЧА № 174. Латеральное ложе (ложе мышц возвышения первого пальца), среднее, медиальное (ложе мышц возвышения пятого пальца).
Клетчаточные пространства ладони: латеральное, медиальное, срединное (подкожное, подапоневротическое, подсухожильное).
Пути распространения гноя: через запястный канал на предплечье, через комиссуральные отверстия в глубокие слои ладони, по ходу червеобразных мышц и сосудов на тыльную поверхность кисти.
Разрезы: в области возвышения мышц первого пальца - при флегмонах тенара, в области возвышения пятого пальца - при флегмонах гипотенара. Срединное ложе вскрывается продольным разрезом между проекциями 3-4 пястных костей. Помнить о запретной зоне для хирурга (проксимальная треть возвышения первого пальца).
ЗАДАЧА № 175. Над- и подапоневротическая, подсухожильная флегмоны (среднее ложе). Флегмона латерального и медиального футляров ладони.
64
Поверхностная и подфасциальная флегмоны тыла кисти. Повреждена поверхностная ладонная артериальная дуга.
ЗАДАЧА № 176. Поврежден срединный нерв, который иннервирует данную мышцу. "Запретная зона" - это место отхождения ветви от срединного нерва к мышцам возвышения первого пальца. Проецируется в медиальной в/з возвышения мышц большого пальца.
ЗАДАЧА № 177. Синовиальные сумки ладони: лучевая (включает синовиальное влагалище длинного сгибателя первого пальца). Локтевая (сухожилия пятого пальца и проксимальные отделы сухожилий II,III,IV пальцев). В 10% случаев локтевая и лучевая сумки сообщаются между собой в области клетчаточного пространства Пирогова-Парона. Разрезы - в области возвышения мышц первого и пятого пальцев. Парный разрез (с латеральной и медиальной сторон - в н/3 предплечья) в зоне пространства Пирогова-Парона.
ЗАДАЧА № 178. Панариции: внутрикожный, подкожный, тендовагинит II, III, IV пальцев, тендовагинит I,V пальцев, суставной, костный, пандактилит. В области ногтевой фаланги возможен костный панариций, так как фиброзные перемычки в клетчатке идут вертикально от сосочкового слоя кожи к надкостнице. Обезболивание по Оберсту-Лукашевичу и Брауну-Усольцевой. Разрезы парные по середине боковых поверхностей фаланг пальцев, без рассечения в области межфаланговых суставов.
ЗАДАЧА № 179. Через запястный канал проходит 9 сухожилий сгибателей (4 поверхностных, 4 глубоких сгибателей пальцев и длинный сгибатель первого пальца) и срединный нерв. Нарушена иннервация мышц возвышения первого пальца за исключением приводящей мышцы первого пальца (локтевой нерв). Шов эпиневральный, сопоставление центрального и периферического концов с диастазом до 1 мм. Срок наложения 3-4 недели - 6 месяцев.
ЗАДАЧА № 180. Пути распространения гноя: 1. Через запястный канал - на предплечье; 2. По ходу червеобразных мышц и сосудов - на тыльную поверхность кисти; 3. Через комиссуральные отверстия - в подапоневротическое пространство; 4. В латеральное и медиальное ложа ладони. В подсухожильном пространстве
65
располагаются глубокая ладонная артериальная дуга и глубокие ветви локтевого нерва.
ЗАДАЧА № 181. Костный панариций. По ходу свища содержимое выделяется под кожу. Клюшкообразные парные разрезы до кости, дренаж.
66
Кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией КрасГМА проводит обучение студентов 3-4
курсов лечебного и педиатрического факультетов, а
также студентов 2 курса стоматологического факультета.
Наш адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1 ж.
Тел. 20-14-10. Е-маil: krasmeda@from.ru
67