Ситуационные задачи по оперативной хирургии с курсом топ. анатомии

поперечном направлении в области передней поверхности запястья. В ране видны поврежденные сухожилия. Ранение сопровождается сильным кровотечением из медиального сосудисто-нервного пучка. Назовите каналы передней поверхности запястья и их содержимое. Какие виды сухожильных швов необходимо применить для сшивания сухожилий?

ЗАДАЧА № 172. В травматологическое отделение поступил больной с отморожением правой кисти, что привело к гангрене кисти. Рекомендована ампутация в нижней трети предплечья по типу "манжетки". Назовите этапы этой операции. Возможно ли выполнить в дальнейшем операцию по созданию двупалой кисти (рука Крукенберга)? Если да, то назовите, какие мышцы необходимо сохранить, чтобы функционировала реконструктированная кисть.

ЗАДАЧА № 173. У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства предплечья (пространство Пирогова-Парона) образовался затек гноя на тыльную поверхность предплечья. Укажите: а) анатомические пути распространения гнойных затеков; б) как и в какую межмышечную клетчаточную щель нужно провести дренаж для обеспечения оттока гноя?

ЗАДАЧА № 174. В результате мозольного абсцесса второго межпальцевого промежутка гной распространился в комиссуральные отверстия ладони. Назовите фасциально-мышечные ложа и клетчаточные пространства ладони. Укажите возможные пути распространения гноя и оптимальные разрезы на ладони.

ЗАДАЧА № 175. В хирургическое отделение поступил больной с флегмоной срединного фасциального ложа ладони. При вскрытии флегмоны возникло артериальное кровотечение. Назовите классификацию распространенных гнойных процессов ладони. Какой сосуд был поврежден?

ЗАДАЧА № 176. Больному произведено вскрытие тендовагинита первого пальца и лучевого тендобурсита. В послеоперационном периоде было обнаружено отсутствие функции противопоставления первого пальца. Укажите, какие ошибки допущены во время операции, которые послужили причиной этого осложнения? Опишите место, которое называют "запретная зона кисти".

31

ЗАДАЧА № 177. В гнойное отделение доставлен больной с диагнозом: "U- образная флегмона ладони". Назовите синовиальные сумки ладони, их содержимое. При каком варианте строения влагалищ сухожилий сгибателей пальцев возможно возникновение данной патологии? Какие разрезы нужно произвести для дренирования?

ЗАДАЧА № 178. Больной оперирован по поводу панариция концевой фаланги II пальца кисти. Во время операции не были достаточно тщательно рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей. Назовите классификацию панарициев. Какие осложнения могут возникнуть в этом случае? Укажите методы обезболивания и разрезы при панарициях.

ЗАДАЧА № 179. В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной раной передней поверхности запястья. При ревизии раны установлено полное повреждение всех анатомических образований запястного канала. Иннервация каких мышц будет нарушена. Укажите основные принципы наложения шва нерва.

ЗАДАЧА № 180. В хирургическое отделение поступил больной с подсухожильной флегмоной срединного ложа ладони. Назовите пути распространения гнойных затеков при данной патологии. Какие сосуды и нервы располагаются в этом пространстве?

ЗАДАЧА № 181. Во время операции по поводу внутрикожного панариция ногтевой фаланги первого пальца после удаления некротических тканей был обнаружен свищ в подкожно-жировую клетчатку, из которого при надавливании выделяется гной. О каком патологическом процессе можно подумать и какие дополнительные разрезы необходимо выполнить?

32

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

ЗАДАЧА № 1. В лобно-теменно-затылочной области расположены 3 слоя клетчатки: подкожная, подапоневротическая, поднадкостничная. Причиной данного осложнения является поднадкостничная гематома, которая повлекла за собой нарушение кровоснабжения, отслоение надкостницы от кости. В результате это привело к некрозу, секвестрированию кости.

ЗАДАЧА № 2. Улучшение состояния больного наступило в результате оттока крови из системы внутричерепных вен через венывыпускники, которые располагаются в области сосцевидных отростков, в затылочной области. Пиявки при укусе выделяют антисвертывающие вещества, что также способствует оттоку крови из полости черепа.

ЗАДАЧА № 3. Повреждена поверхностная височная артерия. Сильное кровотечение объясняется обильной сетью анастомозов, стенки сосудов не спадаются, так как адвентиция их сращена с соединительнотканными тяжами, идущими от шлема к коже головы. Сосуды располагаются поверхностно (под кожей). Кровоснабжение мягких тканей покровов свода черепа осуществляется из трех пар коллекторов (бассейны наружной и внутренней сонных артерий).

ЗАДАЧА № 4. Паралич лицевого нерва наступил в результате повреждения его в области нижнего отдела канала лицевого нерва.

ЗАДАЧА № 5. В области мягких покровов головы существует связь вне- и внутричерепной венозных систем через эмиссарные и диплоэтические вены. Из нагноительных очагов в теменной области через вены-выпускники этой кости инфекция попала в верхний сагиттальный синус, вызвав его тромбоз.

ЗАДАЧА № 6. Во время вскрытия карбункула в затылочной области произошло повреждение затылочной артерии, которая является ветвью наружной сонной артерии и располагается кнаружи от наружного затылочного выступа.

33

ЗАДАЧА № 7. Во время трепанации сосцевидного отростка хирург уклонился к задней стороне треугольника Шипо. В результате произошло повреждение сигмовидного синуса. Существует несколько способов остановки кровотечения из поврежденного синуса: тампонада, перевязка синуса, ушивание раны синуса, пластика дефекта лоскутом твердой мозговой оболочки (пластика по Бурденко).

ЗАДАЧА № 8. В лобно-теменно-затылочной области располагаются три слоя клетчатки: подкожная, подапоневротическая, поднадкостничная. Массивная гематома расположена в подапоневротической клетчатке; локализованная в пределах теменной кости - поднадкостничная; поверхностная гематома располагается в подкожной клетчатке.

ЗАДАЧА № 9. При прогрессирующем повышении внутричерепного давления рекомендуется резекционная трепанация. Этапы операции: произведение люмбальной пункции; выкраивание кожно-апоневротического лоскута в височной области на питающей ножке, направленной к основанию черепа; рассечение надкостницы; нанесение фрезевого отверстия, которое расширяется до 6х6 см, вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом. Отверстие в височной кости закрывают кожно-апоневротическим лоскутом.

ЗАДАЧА № 10. Перелом основания черепа произошел в области передней черепной ямки. Кровотечение из носа и симптом "очков" связаны с повреждением решетчатых сосудов, пещеристого синуса, образованием двухсторонних ретробульбарных гематом глазниц.

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

ЗАДАЧА № 11. Острое воспаление околоушной железы вызвало сдавление лицевого нерва, который проходит через толщу железы. Лицевой нерв иннервирует всю мимическую мускулатуру. Все перечисленные симптомы указывают на повреждение лицевого нерва.

ЗАДАЧА № 12. Направление раны указывает на повреждение выводного протока околоушной железы. Он проецируется от основания мочки уха к углу ротовой щели. У переднего края жевательной мышцы, поворачивая под прямым

34

углом прободает щечную мышцу и открывается в преддверие рта на уровне 6-7 верхнего зуба. Выводной проток залегает между мышцей, поднимающей угол рта и жировым телом щеки, щечно-глоточной фасцией.

ЗАДАЧА № 13. Направление раны указывает на повреждение лицевой артерии и краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва Проекция лицевой артерии проходит от середины края нижней челюсти к медиальному углу глаза.

ЗАДАЧА № 14. Да. Лицевая, далее угловая вена лица в области угла глаза анастомозирует с глазничными венами, которые входят в состав внутричерепного отдела и сообщается с кавернозными синусами. В результате сдавления лицевой вены отечной жидкостью наступило ретроградное течение крови (кверху), которое может достигнуть пещеристой пазухи и вызвать данное заболевание.

ЗАДАЧА № 15. В результате тяжелой травмы возникло повреждение верхнечелюстной артерии. В случае затруднения остановки кровотечения можно перевязать наружную сонную артерию.

ШЕЯ

ЗАДАЧА № 16. Грудной лимфатический проток впадает в левый венозный угол Пирогова (слияние левой подключичной и внутренней яремной вены). Левый венозный угол и грудной лимфатический проток располагаются кзади от кивательной мышцы в лестнично-позвоночном треугольнике. Разрез делается на 1 см выше и параллельно ключице слева.

ЗАДАЧА № 17. При вскрытии подчелюстной флегмоны необходимо не повредить лицевые артерию и вену. Вена располагается на передней , артерия - на задней поверхности подчелюстной железы.

ЗАДАЧА № 18. Оперативным доступом к шейному отделу пищевода является разрез по передней поверхности левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, так как пищевод отклоняется влево от срединной линии шеи.

35

ЗАДАЧА № 19. При данном расположении перешейка щитовидной железы выполняется нижняя трахеостомия. Этапы: рассечение мягких тканей до трахеи, вскрытие трахеи, введение трахеостомической трубки с помощью трахеорасширителя Труссо, фиксация трахеостомической трубки, ушивание раны.

ЗАДАЧА № 20. Из превисцерального межфасциального клетчаточного пространства гной может распространиться в переднее средостение.

ЗАДАЧА № 21. При злокачественном перерождении околоушной слюнной железы может наступить повреждение стенки наружной сонной артерии. Проекционная ее линия соответствует биссектрисе угла, образованного кивательной и лопаточно-подъязычной мышцами.

ЗАДАЧА № 22. Перевязка язычной артерии производится в пределах треугольника Пирогова, образованного сухожилиями двубрюшной мышцы и подъязычным нервом. После рассечения мягких тканей разъединяют волокна подъязычно-язычной мышцы, обнажают язычную артерию.

ЗАДАЧА № 23. При данной патологии признано повреждение позвоночной артерии. Ориентирами являются VI шейный позвонок, в отверстие которого входит артерия. Позвоночная артерия начинается от первого отдела подключичной артерии.

ЗАДАЧА № 24. При удалении щитовидной железы был поврежден возвратный нерв на этапе выделения задней и медиальной поверхностей железы.

ГРУДЬ

ЗАДАЧА № 25. Гнойный затек при повреждении пищевода может распространиться в заднее средостение. Для вскрытия ретровисцерального клетчаточного пространства проводится разрез по заднему краю кивательной мышцы.

36

ЗАДАЧА № 26. Радиальные разрезы с учетом расположения молочных протоков. При ретромаммарных массивных флегмонах разрез косметический (Барденгейера ) по переходной кожной складке под железой.

ЗАДАЧА № 27. Радиальная мастэктомия. Основные принципы: 1. Удаление всей молочной железы независимо от величины опухоли. 2. Удаление на большой протяженности кожи и подкожно-жировой клетчатки. Разрез должен отстоять от опухоли не менее, чем на 7-8 см. 3. Удаление собственной фасции, малой и большой грудных мышц. 4. Удаление подмышечных, подлопаточных лимфатических узлов и клетчатки. 5. Все ткани удаляются единым блоком.

ЗАДАЧА № 28. Экстра-, интраплевральная и лестничная частичная и полная. Основные этапы лестничной торакопластики: поднадкостничная резекция ребра, вскрытие плевральной полости и ее дренирование. Резекцию ребра проводят по типу лестницы, над всей полостью, и в каждый разрез вводится маслянобальзамический тампон.

ЗАДАЧА № 29. Коллатеральное кровообращение осуществляется за счет ветвей, отходящих от дуги аорты: плечеголовной ствол, общая левая сонная и левая подключичная артерии, ветвей, отходящих от указанных артерий и ветвей, отходящих от аорты ниже места сужения.

ЗАДАЧА № 30. Пунктируется реберно-диафрагмальный синус по задней подмышечной или лопаточной линиям. Инструменты: шприц, игла, резиновая трубка, кровоостанавливающий зажим.

ЗАДАЧА № 31. Правый бронх короче и шире, чем левый. Расположен под меньшим углом к трахее, по сути является продолжением трахеи.

ЗАДАЧА № 32. Заднее средостение. Околопищеводное клетчаточное пространство, которое связано с ретровисцеральным пространством шеи.

ЗАДАЧА № 33. Грудной проток ниже III-IV-V грудных позвонков прилежит к правой плевре, поэтому повреждение его на этом уровне приводит к

37

правостороннему хилёзному плевриту. Выше IV грудного позвонка грудной проток делает поворот влево и прилежит к левой плевре, поэтому повреждение на этом уровне приводит к левостороннему хилезному плевриту.

ЗАДАЧА № 34. Кровотечение возможно из непарной, полунепарной вен, их притоков, аорты, так как на уровне V грудного позвонка (IV грудной позвонок - место перекреста пищевода с дугой аорты) грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода.

ЗАДАЧА № 35. Передне-боковой (по парастернальной линии, V ребру до задней подмышечной линии); задне-боковой (по паравертебральной линии на уровне II грудного позвонка, огибая угол лопатки, до передней подмышечной линии); боковой (средняя подмышечная линия делит его пополам в V-VIII межреберьях);

ЗАДАЧА № 36. Рану ушивают узловыми швами из толстого кетгута в 3 ряда. Первый ряд швов захватывает плевру, внутреннюю грудную фасцию, надкостницу и межреберные мышцы (плевро-мышечный шов). Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасцию грудной стенки. Третий ряд швов накладывают на подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, кожу. Пункционно удалить воздух из плевральной полости.

ЗАДАЧА № 37. Могут быть повреждены внутренняя грудная артерия, межреберный сосудисто-нервный пучок. После произведения тщательного гемостаза послойно ушивают плевру, внутреннюю грудную фасцию, надкостницу, межреберные мышцы, поверхностные мышцы, поверхностную фасцию, кожу.

ЗАДАЧА № 38. При раке легкого сначала обрабатывается легочная вена, затем артерия и бронх для предупреждения распространения раковых клеток через ток крови.

ЗАДАЧА № 39. Наложив зажим на сегментарный бронх, можно с помощью гипервентиляции легкого определить границы сегмента (данный сегмент находится в спавшемся состоянии ). При сегментэктомии необходимо обработать

38

сегментарную артерию бронха, реже сегментарную вену, так как чаще межсегментарные вены нужно сохранять.

ЗАДАЧА № 40. Пунктируется передне-нижний синус перикарда. Пункция перикарда по Ларрею - место (угол) между мечевидным отростком и присоединением VII ребра к грудине. Перикард образует ещё косой и поперечный синусы. Границы передне-нижнего синуса составляют грудинная и диафрагмальная части перикарда, эпикард верхушки сердца. Границы косого синуса составляют нижняя полая вена, легочные вены, эпикард левого предсердия, перикард, прилежащий к пищеводу.

ЗАДАЧА № 41. Тетрада Фалло: 1.Сужение или атрезия легочной артерии; 2.Гипертрофия правого желудочка; 3.Незаращение межжелудочковой перегородки; 4.декстропозиция аорты (отхождение аорты из правого желудочка).

ЗАДАЧА № 42. 1. Материал: тонкая, толстая кишка, желудок. 2. Впереди грудины (Ру-Герцен), позади грудины (ретростернальное пространство по Еремееву),через переднее средостение, через заднее средостение, трансплеврально. 3. Конец в конец, конец в бок, бок в бок.

ЗАДАЧА № 43. 1. Верхне-срединная лапаротомия; 2. Подготовка участка тощей кишки с сохранением сосудистых аркад; 3. Подготовка тоннеля впереди грудины для проведения кишки; 4. Резекция пищевода; 5. Наложение анастомоза между пищеводом и кишкой;

ЗАДАЧА № 44. Отверстия: пищеводное, аортальное, 4-х угольное, нижней полой вены; Слабые места: пояснично-реберные (2), грудинно-реберные (2) треугольники. Щели : между тремя парами ножек поясничного отдела диафрагмы по два справа и слева.

ЗАДАЧА № 45. 1. Правое легкое (сверху вниз) - бронх, артерия, вена; 2. Обработка и перевязка: бронх, артерия, вена. 3. Непарной вены.

ЗАДАЧА № 46. 5 групп разрезов: 1. продольные, вертикальные;

39

2. косые; 3. угловые; 4. поперечные; 5. комбинированные. При проведении разрезов в надчревной, среднечревной, подчревной областях учитывают расположение лангеровских линий.

ЗАДАЧА № 47. Аппендэктомия. Косой разрез между наружной и средней третями линии, соединяющей передне-верхнюю подвздошную ость с пупочным кольцом. 1/3 перпендикулярного разреза - выше этой линии, 2/3 - ниже. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка , поверхностная фасция (2 листка), собственная фасция, наружная, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.

ЗАДАЧА № 48. Слабые места: паховая область, внутреннее бедренное кольцо, пупочное кольцо, белая линия живота, запирательное отверстие, поясничная область (треугольник Пти, четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда), спигелиева (полулунная) линия.

ЗАДАЧА № 49. Послойная топография: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина. Влагалище прямой мышцы ниже пупочного образовано: спереди - тремя листками апоневрозов широких мышц брюшной стенки, сзади - поперечной фасцией.

ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

ЗАДАЧА № 50. Кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, апоневроз наружной и передний листок внутренней косых мышц живота, прямая мышца живота, задний листок апоневроза внутренней косой и листок апоневроза поперечной мышц живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.

ЗАДАЧА № 51. Порто-кава-кавальный анастомоз, верхние поверхностные эпигастральные вены (ветви верхней полой вены), нижняя надчревная вена (ветви нижней полой вены), пупочная вена (портальная система). Застойные явления – в результате сердечной недостаточности и блока в портальной системе.

40