Анализ взаимодействия врач-больной
В психиатрии и медицинской психологии, последних двух десятилетий активно разрабатываются новые аспекты взаимодействия врач–больной через те новые находки, которые были сделаны психолингвистикой, паралингвистикой и нейролингвистическим программированием (НЛП).
Однако по-настоящему научная система разработки взаимодействия врач–больной принадлежит психоаналитической школе, где процесс этого взаимодействия являлся чуть ли не основным звеном учения. Психоаналитической школой были введены понятия «сопротивление», «перенос» (или «трансфер»), «контрперенос», «лечебный альянс». Открытия психоаналитиков, несмотря на то, что они имеют специфическую психоаналитическую трактовку через функционирование либидо во взаимодействии пациента и врача, играют большую роль и в настоящее время. Процесс взаимодействия врач–больной рассматривался разнопланово: с одной стороны, активирующие, вытесненные желания, чувства, мысли и с другой стороны, возможность проекций на врача комплексов переживаний.
Этапом, следующим за психоаналитическим, можно считать систему эмпирических находок великого американского психотерапевта Милтона Эриксона. В своей практической работе он огромнейшую роль отводил паралингвистическим и другим невербальным компонентам общения. Во многом работы классиков нейролингвистического программирования (НЛП) отправной точкой имели книги, семинары М. Эриксона. В определенной степени можно сказать, что это была форма научного описания многих эмпирических находок, сделанных М. Эриксоном. Уместно привести случай, когда проблема пациента была выявлена Эриксоном только на основании одного невербального коммуникативного компонента. Некий мужчина наблюдался у многих врачей, которые не смогли ему помочь, поэтому он очень сомневался в помощи Милтона Эриксона. Пациент ожидал какого-то заключения от врача, но прозвучал странный вопрос: «А давно ли Вы стали носить мужскую одежду?» Милтон Эриксон заметил, что когда пациент огибал шкаф, он двигался так, как это бы сделала женщина, боясь повредить молочные железы.
Все эти исследования привели к тому, что врачи любых специальностей получили очень важный совет – врач должен уметь видеть, чувствовать, осязать, слышать грамотнее и лучше, чем пациент. Врач должен владеть техникой метакоммуникации, то есть не только коммуникацией с помощью слов, а читать общий смысл коммуникации, учитывая все невербальные компоненты общения.
Так в НЛП возникло понятие о репрезентативных системах, то есть системах, которые считывают информацию из окружающего мира: это визуальная, аудиальная, кинестетическая, обонятельная и осязательная. Еще раз было показано, что одно и то же явление из окружающего мира люди воспринимают совершенно по-разному, хотя и предполагают, что это и есть идеальный слепок с реального мира. Существует необычная вещь в психологии человека: есть некоторые истины, которые человечество слышит ежедневно на протяжении 30–40 веков, и все равно каждый раз это слышится, как совершенно новое. Идея о субъективности мира восходит даже не к философским традициям Древней Греции, она родилась значительно раньше в философии Китая и других восточных философиях, но, тем не менее, проблема субъективности мира каждый раз открывается каждому человеку заново на собственном опыте.
Человеку свойственны по меньшей мере три типа мышления, определяющие его манеру общения с окружающими, влияющие на получение и передачу информации, на ее восприятие и понимание. Тип мышления связан с сенсорным каналом или репрезентативной системой.
Репрезентативная система (сенсорный канал) — это система, посредством которой субъектом воспринимается, перерабатывается и утилизируется информация, поступающая из внешнего мира. В то же время каждый человек, обладая всеми сенсорными каналами, предпочитает с максимальной нагрузкой использовать, как правило, лишь один, наиболее предпочитаемый канал, который называется основным.
В зависимости от доминирования того или иного способа поступления и переработки информации основная репрезентативная система может быть представлена в трех категориях:
-
визуальная (оптическая) — восприятие посредством зрительных образов. Типичное выражение такого типа — «как видите»;
-
аудиальная (акустическая) — восприятие посредством слуховых впечатлений. Типичные слова — «как слышно…» или «что-то подсказывает мне…»;
-
кинестетическая (двигательно-эмоциональная) — восприятие посредством ощущений. Типичное выражение — «атмосфера невыносимая».
Как врач воспринимает пациента? В силу своей позиции эксперта он устанавливает это не как личное восприятие, а как некую абсолютно объективную реальность, не имеющую других форм толкования. Это тоже очень важный прием упрощения мира. Трудно все время помнить, что человек живет в мире, который воспринимается им так, как больше не воспринимает никто его, и все, кто его окружает, воспринимают этот мир по-своему. Понимание этого опять приводит к чувству одиночества, к ситуации необитаемого острова. Это столь тяжелая для человека проблема, что он перерабатывает ее с помощью защитных механизмов, и человечество каждый раз заново должно открывать эту идею, чтобы потом вновь прибегать к защитным механизмам.
Учение НЛП во многом строится на анализе репрезентативных систем. Люди говорят об одном и том же, и каждый слышит это совершенно по-разному. При анализе репрезентативных систем были раскрыты некоторые приемы, с помощью которых, можно оценить: какая ведущая у пациента, можно получить «ключи доступа» к сознательной и бессознательной сфере пациента.
Глаза, поднятые одновременно вверх и налево – это зрительный эйдетический образ (для правшей). Если попросить пациента что-то вспомнить, то он сделает движение глазами вверх и налево, при доминировании зрительной репрезентативной системы. Если попросить пациента представить современный нарядный автомобиль одной из последних марок (сконструированный образ), то у этого же пациента будет замечено движение вверх и направо. Можно задать человеку вопрос и определить, что он сейчас делает: вспоминает или конструирует (придумывает). Расфокусированные глаза означают то, что пациент видит зрительный образ. Глаза, обращенные просто налево, означают слуховые (аудиальные) воспоминания, направо – сконструированный аудиальный образ. Можно попросить пациента представить голос Мефистофеля и он отведет глаза направо. Глаза вниз направо – это аудиальные представления типа эйдетических образов, глаза вниз и налево – это кинестетические представления.
В речи больных с одной из доминирующих репрезентативных систем будут использоваться слова, характерные для этой системы: «я чувствую, я вижу, я слышу». Два человека, войдя в одну и ту же комнату, могут сказать разное: один скажет, что он слышит здесь что-то интересное, другой скажет, что он видит здесь что-то интересное, из чего можно сделать вывод об их доминирующих репрезентативных системах. Эти люди воспринимают мир по-разному.
Эти «ключи доступа» позволят врачу понять, когда перед ним рассказ–воспоминание, а когда перед ним рассказ—конструкция. Конечно, обличение пациента во лжи – бессмысленное занятие, общение в этом случае затруднено, но врач должен для себя замечать, где пациент говорит правду, а где по каким-то совершенно разным причинам – нет. Кроме того, сконструированные истории, которые выдают пациенты, в большинстве случаев не относятся к категории лжи, то есть к сознательному мыслительному обману. Как правило, это сложная и неоднозначная реконструкция, на которую влияет огромное количество факторов. Тем не менее, эти ключи очень важны. Например, человек описывает свой сердечный приступ и в первом случае, когда он вспоминает подробно о своих ощущениях, врач получает фотографический снимок, а во втором, когда он, пользуясь сценами из кинофильмов, чужими рассказами, конструирует приступ, получается картина, написанная многими художниками. Информативность и первого, и второго рассказов высоки. Во втором случае в целях лечения врачу предстоит переформировать «выдуманную» картинку больного в желательном для врача направлении.
В нейролингвистическом программировании при общении врача и больного часто используется прием зеркала, когда больному возвращаются его слова с его же интонацией, чтобы он мог их по-другому услышать и почувствовать.
В коммуникативном процессе врач–пациент большую роль играет процесс эмпатии. Когда пациент имеет право выбора врача, то он нередко останавливает свой выбор на эмпатийномвраче – не на том, который более квалифицирован, но холоден и точен, а на том, который способен сопереживать. Эмпатия – это способность чувствовать те чувства, которые испытывает больной и в какой-то степени переживать их. Из-за того, что слова содержат всего 7% информации, изображение эмпатии в виде слов: «я понимаю Вас, я сочувствую Вам» должно сочетаться с паралингвистическими элементами, которые могут либо усилить чувство эмпатии (и тогда больной поверит врачу), или сильно его ослабить. Правда, есть пациенты, которые любят, чтобы их обманывали, но часто это люди, которые почти не встречались с подлинным сочувствием или очень разочарованные в чувствах других. Такую неправильную установку пациента, видимо, врач не имеет права эксплуатировать. Нельзя людей фальшиво жалеть и фальшиво любить.
Испытывать эмпатию – не означает, что врач должен входить с состояние столь же тяжелой депрессии или страха, которые испытывает пациент; есть граница эмпатийного присоединения, за которой самому врачу уже понадобится помощь. По этим же причинам врачу не следует лечить своих родственников и своих близких.
Одной из самых необходимых характеристик врача является его способность к эмпатии, но не к игре в эмпатию. Все люди актерской профессии делятся на две категории: тех, которые изображают жизнь и живут очень долго, и тех, которые живут жизнью своих героев в фильме, в спектакле и живут мало, потому что несколько раз умирают вместе со своими героями, моделируя свою собственную смерть.
Для врача очень опасна такая глубина эмпатии, когда присоединяется психосоматика. Врачом Кэноном была разработана идея вуду-смерти: человеку, приговоренному к смерти, на шею вместо топора выливают воду, он умирает и при вскрытии обнаруживается, что во внутренних органах – те же самые изменения, которые могли бы быть при сильном кровотечении. Организм может моделировать смерть, он имеет модель, клише смерти. Это особенно опасно для тех врачей, которые работают с тяжелыми больными, поэтому искусство и профессионализм врача заключается в соблюдении этой тонкой грани между эмпатией и профессиональным отстранением от пациента.
Вывод
Таким образом, мы сформировали представление об особенностях коммуникаций и коммуникативного поведения врача, изучили психологические механизмы восприятия в общении, невербальных средств коммуникации, способы повышения эффективности общения; особенности коммуникации с пациентами разного возраста и пола.
Теперь для нас видится возможным определение рассказа-конструкции пациента (буквально - «обличение во лжи»), что является важным для правильной постановки диагноза и, следовательно, для назначения адекватного лечения. А также в наших руках появились новые рычаги, способствующие эффективной коммуникации с пациентом.