Тема Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

УТВЕРЖДАЮ:

Заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета НГМУ

_________­­­­_______________________

Демин А.А.

(подпись)

«19» июня 2014 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

(актуализация 01.09.2014)

Практическое занятие № _2__

Тема: «Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, язвенная болезнь. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение»

_______________________________________________________

(указывается в соответствии с учебно-тематическим планом РП)

Дисциплина__ внутренние болезни, клиническая фармакология

Индекс ОПД. 3.Б.4

_______________________________________________________________

(указывается код и наименование в соответствии с рабочим учебным планом)

Направление подготовки _060201 «СТОМАТОЛОГИЯ»

_____________________________________________________

(указывается код и наименование направления подготовки)

Профиль подготовки _060201 «СТОМАТОЛОГИЯ»

________________________________________________________

(указывается код и наименование профиля подготовки)

Квалификация (степень)____дипломированный специалист__ дипломированный специалист ________________________________________________

(бакалавр, магистр, дипломированный специалист)

Форма обучения _________________________очная____________________________________

(очная, очно-заочная, заочная)

Курс ____3________

Регистрационный №______

Экземпляр №______

Методические указания для студентов составлены на основании требования Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования утвержденного Министерством образования и науки Российской Федерации от «__» __________201 г. № _____.

Методические указания разработал (и):

Фамилия И.О.	Должность	Ученая степень, ученое звание	Кафедра
1	2	3	4
Макарова Л.И. Махмудян Д.А.	Доцент Ассистент	К. м. н. К. м. н.	Госпитальной терапии лечебного факультета НГМУ

Рецензент (ы)

Фамилия И.О.	Должность	Ученая степень, ученое звание	Кафедра
1	2	3	4

Методические указания рассмотрены и утверждены на заседании кафедры госпитальной терапии лечебного факультета Протокол № 11 от «19» июня 2014 г.

Зав. кафедрой __Демин А.А.______________________________

Методические указания рассмотрены и одобрены на заседании цикловой методической комиссии по внутренним болезням НГМУ

Протокол № 5 от 20 июня 2014 г.

Председатель ЦМК по внутренним болезням НГМУ,

профессор Н. Л. Тов

Занятие № 2

Тема: «Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, язвенная болезнь. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение».

Актуальность темы: использование полученных знаний в диагностике заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки.

Новая информация и практические навыки, которые необходимо усвоить при самоподготовке

Студент должен знать:

1. Этиологию и патогенез гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Классификацию гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Клиническую симптоматику гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

4. Состояние полости рта при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Методы диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Дифференциальный диагноз заболеваний желудка и 12 п.к.

7. Лечение гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

8. Профилактика заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, участие стоматолога.

Студент должен уметь:

1. Провести расспрос, объективное исследование больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Провести осмотр и дать оценку состояния полости рта.

3. Оценить результаты дополнительных методов исследования (лабораторных, эндоскопических, рентгенологических).

4. Обосновать диагноз, провести дифференциальный диагноз заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Назначить схему лечения гастрита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ.

Вопросы для самоконтроля:

1. Классификация болезней желудка: функциональные расстройства, органические заболевания.

2. Эндогенные и экзогенные факторы развития хронических гастритов.

3. Факторы агрессии и факторы защиты гастродуоденальной зоны.

4. Патогенез гастрита типа А и В

5. Особые формы гастритов.

6. Клинические синдромы хронического гастрита.

7. Механизмы развития язвенной болезни желудка и 12 п.к.

8. Особенности болевого синдрома при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

9. Изменения в полости рта при гастрите, язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

10. Осложнения язвенной болезни.

11. Методы диагностики заболеваний желудка.

12. Особенности диеты при гастрите, язвенной болезни.

13. Основные группы препаратов для лечения язвенной болезни.

14. Группы препаратов для лечения атрофического гастрита.

15. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

16. Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

17. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

18. Дифференциальная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стенокардии.

19. Принципы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Дополнительный материал для освоения

Хронический гастрит представляет собой длительно протекающее заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка с нарушением ее регенерации, с последующей постепенной атрофией эпителиальных клеток и замещением нормальных желез соединительной тканью. Прогрессирование заболевания приводит к нарушению основных функций желудка, в первую очередь секреторной, что во многом и определяет особенности клинического течения.

Этиология и патогенез хронического гастрита. К причинам, способствующим развитию хронического гастрита, относят прежде всего нарушение питания, стрессы. Нельзя не учитывать многолетнее злоупотребление алкоголем, прием которого приводит к нарушению слизеобразования, процессов кровообращения и регенерации слизистой оболочки желудка, а в дальнейшем к ее атрофии. Длительное курение способствует стимуляции секреции соляной кислоты, нарушает тонус нижнего пищеводного сфинктера, приводит к развитию хронического воспаления в слизистой оболочке желудка. Воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка развивается под влиянием ряда токсических факторов. Прежде всего, это прием различных лекарственных средств (сульфаниламидные препараты, салицилаты, препараты йода, нестероидные противовоспалительные препараты и др.). Возникновению хронического гастрита способствует наличие различных заболеваний внутренних органов. Так, тяжелые элиминационные гастриты, связанные с выделением через слизистую оболочку желудка токсических веществ, развиваются у больных с уремией. При недостаточности кровообращения и функции внешнего дыхания развивается так называемый гипоксемический гастрит, при котором дистрофические изменения в слизистой оболочке связаны с недостаточностью микроциркуляции и трофики в ней. Различные отрицательные стрессовые ситуации могут приводить к нарушению моторики верхних отделов пищеварительного тракта, спазмам, что способствует нарушению кровообращения в слизистой оболочке желудка, возникновению дуоденогастрального рефлюкса. Заброс желчи вызывает ожог агрессивными желчными кислотами слизистой оболочки желудка и способствует возникновению хронического гастрита. Пищевая аллергия приводит к развитию эозинофильного гастрита.

Одной из причин возникновения хронического гастрита является Нр. Установлено, что Нр является грамотрицательной, содержит много уреазы, которая играет важную роль в обеспечении ее жизнедеятельности, а также в механизме повреждающего действия на слизистую оболочку. В настоящее время установлено, что этот микроорганизм преодолевает защитные барьеры в полости желудка, прикрепляются к слизистой оболочке и колонизирует.

Патогенез хронического гастрита зависит от его формы. Так, механизм образования хронического атрофического гастрита (тип А) связан со снижением иммунологической реактивности, как правило, наследственно обусловленной. Хронический гастрит типа А протекает с врожденной недостаточностью секреторного иммуноглобулина А, с образованием антипариетальных антител, антител против внутреннего фактора Кастла. У таких больных белки обкладочных клеток выполняют роль антигенов, вызывающих инфильтрацию слизистой оболочки желудка лимфоцитами и плазменными клетками, вырабатывающими антитела к обкладочным клеткам. Реакция антиген-антитело на уровне обкладочных клеток ведет к преждевременному отмиранию последних и нарушению созревания новых, что приводит к тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка. В основе патологических изменений неатрофического гастрита лежит нарушение регенерации и трофики слизистой оболочки желудка при неизмененной иммунологической реактивности организма. Это ограниченный антральный гастрит с повышенной секрецией, отсутствием антител к париетальным клеткам и фактору Кастла, повышенным уровнем пепсиногена I и генетически сцепленный с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка. Важными факторами развития хронического неатрофического гастрита являются нарушения микроциркуляции, кровоснабжения слизистой оболочки желудка, желудочного слизеобразования в связи с уменьшением числа слизеобразующих клеток. Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки высокочувствительна к недостатку кислорода. Нарушения кровообращения, возникающие под влиянием многочисленных факторов (стрессы, нарушения моторики, эндогенная гипоксия и др.), играют важную роль в развитии хронического гастрита. У больных хроническим гастритом установлены выраженные нарушения микроциркуляции. В слизистой оболочке желудка присутствуют отек, расширение и полнокровие капилляров, микротромбообразование. Начавшись в антральном отделе, поверхностный гастрит распространяется в фундальный отдел желудка, переходя в следующую стадию - диффузного гастрита.

Классификация ХГ

1.По этиологии: ассоциированный с НР (тип В), аутоиммунный (тип А), рефлюкс-гастрит (тип С), особые формы: химический (НПВС, ГК), радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный и др.

2.По топографии: антральный, фундальный, пангастрит

3.По морфологии: неатрофический (ассоциированный с НР), атрофический (аутоиммунный, мультифакториальный - НР, особые формы)

4.По эндоскопической картине: катаральный, гиперпластический, эрозивный

5.По функции: гипоацидный (анацидный), нормоацидный, гиперацидный

Клиническая картина хронического гастрита зависит от ряда факторов и прежде всего от состояния основных функций желудка: кислотообразующей, моторно-эвакуаторной и др. Иногда хронический гастрит протекает без каких-либо заметных клинических проявлений, и они могут не соответствовать данным эндоскопического и гистологического методов обследования.

Клинические синдромы хронического гастрита.

1. Болевой синдром.

2. Синдром желудочной диспепсии.

3. Синдром кишечной диспепсии (на ранних стадиях - функциональный характер нарушений, далее - морфологические изменения в кишечнике).

4. Синдром недостаточности пищеварения и всасывания (мальабсорбции) обусловлен: недостаточной секреторной функцией желудка, быстрым пассажем пищи из желудка в 12 п.к. и далее, сопутствующим энтероколитом, панкреатитом.

5.Синдром полигландулярной недостаточности.

6. Астеноневротический синдром.

Клиническая картина хронического неатрофического гастрита в период обострения характеризуется жалобами на чувство тяжести, появление тупой боли, дискомфорта в надчревной области, которые могут усиливаться натощак и уменьшаться после приема пищи, особенно при развитии гастродуоденита. Кроме того, больных беспокоят изжога, отрыжка, склонность к запору. Может наблюдаться ухудшение самочувствия, появляться или усиливаться боль после приема острой, грубой пищи, алкоголя. Нередко клиническая картина у больных хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом имеет ряд общих признаков с проявлениями язвенной болезни дуоденальной локализации. Однако выраженность болевого синдрома при хроническом гастрите значительно меньшая, нет сезонности боли. Общность ряда проявлений клинической картины требует тщательной дифференциальной диагностики. Клинические проявления хронического атрофического гастрита встречаются у людей более зрелого возраста и в стадии декомпенсации имеют другую картину. Больные предъявляют жалобы на чувство тяжести, переполнения, тошноту. Могут быть горечь во рту, нарушение аппетита. Кроме того, больных беспокоят неустойчивый стул, послабление его, вздутие живота, усиленное отхождение газов. Нарушение стула, появление вздутия живота нередко наблюдаются после приема молока, жирной пищи. У больных хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией желудка отмечают потерю массы тела. Тошнота чаще наблюдается при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью, реже при гастродуодените, язвенной болезни. В таких случаях она обычно появляется после еды, особенно при алиментарных погрешностях. Отрыжка воздухом отмечается при снижении моторики желудка и усилении в нем процессов брожения у больных с преимущественно атрофическими формами хронического гастрита, сопровождающимися секреторной недостаточностью. Иногда при этом появляется отрыжка с запахом прогорклого масла (или, реже, отрыжка кислым). Отрыжка кислым чаще встречается у больных гастродуоденитом с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Отрыжка горьким наблюдается, как правило, при наличии дуоденогастрального рефлюкса и попадании дуоденального содержимого с примесью желчи в желудок. Изжога представляет собой ощущение жжения за грудиной или в надчревной области. Она встречается чаще при увеличенной секреции соляной кислоты у больных гастродуоденитом с высокой кислотообразующей функцией желудка. Реже изжога отмечается у больных хроническим гастритом, протекающим со сниженной ислотообразующей функцией желудка, может появляться и при забросе в пищевод панкреатического содержимого и желчи. При болезнях желудка нередко встречается понос и иногда он является ведущим симптомом заболевания (гастрогенный понос). Понос — характерный признак желудочной ахилии и часто наблюдается у больных хроническим анацидным гастритом и раком желудка. Отсутствие соляной кислоты приводит к быстрому попаданию непереваренных остатков пищи в кишки, развитию бродильной и гнилостной диспепсии, вторичным нарушениям внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что сопровождается появлением упорного поноса. Метеоризм, а также ощущение урчания и переливания в кишках могут беспокоить больных хроническим атрофическим гастритом. При заболеваниях желудка наблюдаются и другие диспепсические расстройства. Так, у некоторых пациентов отмечается появление неприятного вкуса во рту: металлического — при хроническом гастрите, горечи — при дуоденогастральном рефлюксе. Ощущение переполнения желудка после еды, которое часто сочетается с чувством быстрой насыщаемости, может отмечаться при снижении тонуса и перистальтики желудка у больных хроническим гастритом. У некоторых больных жалобы могут быть обусловлены также гиповитаминозом. При хроническом атрофическом гастрите встречаются жалобы на сухость кожи, нарушение чувствительности, кровотечение из десен, заеды в углах рта, ломкость ногтей, выпадение волос (синдром мальабсорбции). При хроническом атрофическом гастрите некоторые жалобы больных (слабость, адинамия, артериальная гипотензия) могут быть связаны с вторичными эндокринными нарушениями, обусловленными явлениями гипокортицизма, нарушениями половой функции (синдром полигландулярной недостаточности). Разнообразные симптомы вегетососудистой дистонии и невротических расстройств (головная боль, головокружение, общая слабость, утомляемость, снижение настроения, повышенная возбудимость, нарушение сна, потливость и др.) наблюдаются у многих больных (особенно у женщин) хроническим гастритом (астеновегетативный синдром). У них нередко выявляют В12-дефицитную анемию. При осмотре обнаруживают бледность кожи, субиктеричность склер, лакированный язык. При этой форме гастрита для подтверждения диагноза определяют антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла.

Объективное обследование больных хроническим гастритом дает мало информации для постановки диагноза. Язык у таких больных обложен белым или желтоватым налетом, нередко с отпечатками зубов (признак гиповитаминоза, холестаза). Могут определяться болезненность, напряжение брюшной стенки при пальпации в надчревной области или пилородуоденальной зоне.

Важное значение для постановки диагноза и правильного выбора лечебной тактики имеет исследование кислотообразующей функции желудка. В настоящее время наиболее признанным является субмаксимальный гистаминовый или пентагастриновый тест при проведении внутрижелудочной рН-метрии. Рекомендуется проведение суточного мониторирования pH для подбора дозы и схемы приема препаратов, снижающих кислотность желудочного сока.

Фиброгастродуоденоскопия является важным методом диагностики хронического гастрита. Однако следует помнить, что это и возможный путь передачи ряда инфекций, в том числе и Нр, поэтому обязательным является правильная дезинфекция и стерилизация эндоскопов. Гастроскопическое исследование позволяет выявить характер изменений слизистой оболочки (отек, гиперемию, ранимость, наличие эрозий, полипов, очаги атрофии, гиперплазии, геморрагии, распространенность процесса, тонус пилорического и кардиального сфинктеров, наличие рефлюкса). Во время фиброгастродуоденоскопии материал берут для морфологического исследования, что является основой верификации диагноза. Биопсия должна проводиться из 4—5 различных участков слизистой оболочки желудка. Для хронического неатрофического гастрита характерно поражение антрального отдела (в начальных стадиях), а для хронического атрофического гастрита — тела желудка. Хотя в конечном итоге развитие любой формы гастрита приводит к образованию атрофического гастрита.

Рентгенологический метод исследования позволяет также определить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уточнить состояние моторно-эвакуаторной функции желудка.

Обязательным условием правильного обследования больных хроническим гастритом является определение Нр. Диагностика инфекции, вызванной Нр, должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики: 1. Бактериологический — посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду. 2. Морфологический - «золотой стандарт» диагностики Нр: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка. 3. Дыхательный - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов, выделяющихся в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы. 4. Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

Лечение больных хроническим гастритом должно быть индивидуальным, комплексным и дифференцированным в зависимости от особенностей течения заболевания и уровня кислотопродукции. Лечение обязательно включает правильно организованное диетическое питание. В период обострения больным рекомендуют диету № 1. Питание должно быть 5--6-разовое, обеспечивающее механическое, термическое и химическое щажение слизистой оболочки желудка. Механическое щажение обеспечивается измельчением пищи, готовкой на пару, исключением грубой, жареной пищи, уменьшением объема суточного рациона. Термическое щажение предусматривает прием теплых и исключение горячих и холодных блюд. Химическое щажение обеспечивается исключением продуктов, возбуждающих секрецию соляной кислоты, раздражающих желудок (крепкие мясные, рыбные бульоны, жареные, копченые продукты, специи, приправы, соленья и маринады, крепкий чай, кофе, газированные и алкогольные напитки), продуктов, содержащих органические кислоты. Не рекомендуются простые углеводы (сахар, конфеты, шоколад), которые стимулируют желудочную секрецию. Рекомендуют отварные мясо и рыбу, оказывающие мощное буферное действие, стимулирующие иммунитет, репарацию слизистой оболочки желудка, каши, супы на некрепком бульоне, сметану, творог, сливки, отварные овощи и фрукты, подсушенный хлеб, кисели, муссы, желе, слабый чай. Необходимо соблюдать ритм приема пищи. Принципы лечебного питания больных хроническим гастритом с повышенной секрецией аналогичны принципам питания больных язвенной болезнью дуоденальной локализации. Несколько иные они у больных хроническим гастритом со сниженной желудочной секрецией. Питание должно быть полноценным, с нормой белков, жиров и углеводов. При этом предусматривают механическое щажение с включением продуктов и блюд, стимулирующих желудочную секрецию. С этой целью рекомендуют супы на бульонах, тушеное мясо и рыбу, вымоченную сельдь, неострые сорта сыра, кисломолочные продукты, соки, каши, зелень. Не рекомендуются продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка, острые, жареные, маринованные продукты, жирные сорта мяса, рыбы, свежий хлеб, сдоба, белокочанная капуста, цельное молоко. Пища должна быть теплой. Необходимо дополнительно вводить продукты, богатые витаминами (отвар шиповника, овощные, фруктовые соки). Принципы диетического питания должны соблюдаться постоянно.

Лечебная тактика у больных хроническим гастритом включает использование различных лекарственных средств, физических и курортных факторов. Особенности ее зависят от наличия Нр, моторных нарушений, уровня желудочной секреции, сопутствующей патологии. Учитывая, что Нр передается фекально-оральным, оральнооральным путем, кроме повышения общей культуры, гигиенических правил поведения, ставят вопрос об уничтожении Нр у членов семьи. Больные гастритом, протекающим латентно (бессимптомно), не нуждаются в лечении. Лечение показано, если хронический активный гастрит сочетается с активным дуоденитом, эрозивным дуоденитом, наблюдается частое обострение, если выраженные симптомы активного гастрита не купируются симптоматическим лечением. Таким больным желательно провести эрадикацию Нр. С этой целью используют тройную терапию, включающую:

1) антибиотик (тетрациклин или амоксициллин, или кларитромицин, или их сочетание);

2) антимикробный препарат (метронидазол-тинидазол);

3) препараты висмута (де-нол, висмута субсалицилат, висмута цитрат, висмута галлат, бисмофальк) в течение 7-14 дней.

Амоксициллин входит в группу аминопенициллинов, нарушающих синтез бактериальной клеточной стенки, что препятствует размножению бактерий. Его концентрация в желудочном содержимом довольно велика, поэтому он активно действует в просвете желудка. Активность амоксициллина заметно снижается при снижении pH. Несмотря на повторное воздействие препарата, по данным многочисленных исследований, Нр очень редко приобретает устойчивость к амоксициллину.

Лечение хронического атрофического гастрита:

1.Диета №2 - продукты, стимулирующие секрецию

2. Заместительная терапия: соляная кислота с пепсином, натуральный желудочный сок, пепсидил, ферментные препараты (абомин, фестал, панзинорм, мезим, креон), препараты подорожника (плантаглюцид)

3.Цитопротекторы: де-нол, сукральфат

4.Препараты, нормализующие моторную функцию: М-холинолитики центральные (церукал, реглан, мотилиум), селективные периферические (гастроцепин); миотропные спазмолитики (но-шпа, галидор)

5.Репаранты: синтетические аналоги простагландинов (энпростил, риопростил), метилурацил