Тема Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

6.Препараты, улучшающие микроциркуляцию: актовегин, теоникол, солкосерил,

7. Витамины гр. В.

8.Фитотерапия: полынь, подорожник, мята, зверобой, ромашка

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – хроническое заболевание, основным проявлением которого в период обострения являются язвы на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – одно из самых распространенных заболеваний. По разным данным, от 5 до 10 процентов людей страдают этим заболеванием. Язвенная болезнь чаще встречается у мужчин, особенно в возрасте до 50 лет.

Классификация язвенной болезни. В зависимости от расположения язв выделяют язвенную болезнь: желудка (тела, кардиального отдела, пилорического отдела); 12-перстной кишки (луковицы, залуковичного отдела). Выделяют также период благополучия (ремиссии) и обострения (рецидив). Язвенную болезнь классифицируют в зависимости от наличия или отсутствия осложнений.

Причины развития язвенной болезни. Ведущая роль в развитии язвенной болезни принадлежит микроорганизмам – Хеликобактер пилори. Также существует ряд факторов, которые способствуют развитию язвенной болезни, снижают защитные свойства слизистой оболочки: погрешности в питании (длительные перерывы между приемами пищи, употребление грубой пищи, еда всухомятку); частые стрессы; наличие вредных привычек (злоупотребление спиртными напитками, курение); повышение секреции сока поджелудочной железы; недостаточное выделение веществ, защищающих слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки (бикарбонатов, мукополисахаридов); отягощенная наследственность.

Симптомы язвенной болезни. Основной симптом язвенной болезни – боль в животе. Время возникновения боли зависит от того, где расположена язва. Если боль возникает сразу же после приема пищи, это свидетельствует о поражении начального отдела желудка. Боли, которые возникают через полчаса-час после приема пищи, называются ранними. Как правило, длятся они около 1,5-2 часов. Характерны такие боли для язв тела желудка. Когда содержимое желудка переходит в 12-перстную кишку, боль проходит. Если боли возникают через 1,5-2 часа после приема пищи, их называют поздними. Они характерны для язв пилорического отдела желудка. Если боли возникают ночью, натощак (через 2,5-4 часа после приема пищи), проходят после приема пищи, их называют «голодными». Они характерны для язв 12-перстной кишки. По расположению болей не всегда можно судить о том, какой отдел поражен, так как язвенная болезнь может протекать как типично, так и атипично. Боль при язвенной болезни может быть разной: от ноющей до режущей, что связано с размерами язвенного дефекта, со стадией заболевания (активный процесс или рубцевание). Если боль отдает в нехарактерные места (в лопатку, подвздошную область), это может свидетельствовать как об атипичном течении болезни, так и о развитии осложнений.

Осложнения язвенной болезни: кровотечение (данное осложнение развивается, если язва разъедает стенку сосуда), перфорация (состояние, при котором язва прорывает стенку желудка или 12-перстной кишки), пенетрация (прорастание язвы в соседний орган, характерно для язв задней стенки 12-перстной кишки, тогда язва пенетрирует в поджелудочную железу, стенозирование (сужение просвета конечного отдела желудка - пилоруса), малигнизация (перерождения язвы в злокачественную опухоль), перивисцерит, реактивный гепатит, панкреатит.

Диагностика язвенной болезни. Диагностика язвенной болезни заключается в уточнении места язвенного дефекта, подтверждении хеликобактерной инфекции, исследовании секреторной функции желудка. Уточнить локализацию язв можно при помощи рентгенологических и эндоскопических методов. Рентгенологические методы позволяют обнаружить «нишу» - тень, контраст, который заполняет язвенный кратер. Эндоскопические методы более информативны. Кроме того, при эндоскопическом исследовании желудка и 12-перстной кишки можно выполнить биопсию, что особенно важно при подозрении на перерождение язвы в злокачественную опухоль. Во время эндоскопического исследования обязательно берут несколько биоптатов из разных отделов, чтобы подтвердить наличие хеликобактер пилори.

Лечение язвенной болезни. Соблюдение диеты при язвенной болезни чрезвычайно важно. Во время обострения заболевания необходимо готовить все блюда на пару. Диета должна быть щадящей, необходимо питаться дробными порциями по 5-6 раз в сутки. Также нужно исключить все блюда, которые раздражающе действуют на слизистую оболочку (копченые и острые блюда, маринады).

Медикаментозное лечение. По статистике у 87% больных язвенной болезнью желудка и 95% больных язвенной болезнью 12-перстной кишки удается обнаружить хеликобактер пилори, поэтому основное лечение язвенной болезни заключается в уничтожении (эрадикации) данных микроорганизмов. Осуществляется это благодаря трехкомпонентной схеме лечения. Назначаются 3 препарата: 2 противомикробных (метронидазол, кларитромицин, амоксициллин) и препарат висмута или блокатор Н2-рецепторов гистамина (фамотидин, ранитидин), или блокатор «протонного насоса» (омепразол). Хирургическое лечение язвенной болезни необходимо при наличии осложнений.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода.

Этиология. Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, снижение способности пищевода к самоочищению, повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод, неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта, нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления. На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища), лекарственные препараты, снижающие тонус нижнего сфинктера пищевода (антагонисты кальция, бензодиазепам, снотворные средства, теофиллин, β-адреноблокаторы).

Классификация ГЭРБ.

Степень 0. Признаки эзофагита отсутствуют

Степень 1. Одна или несколько эрозий в пределах одной складки пищевода (менее 10% окружности пищевода)

Степень 2. Несколько эрозий на нескольких складках пищевода (10-50% окружности пищевода)

Степень 3. Множественные эрозии по всей окружности пищевода

Степень 4. Язвы, стриктуры, укорачивающие пищевод

Степень 5. Пищевод Баррета (появление в нижней части пищевода цилиндрического эпителия вместо плоского многослойного – метаплазия, вызванная хроническим кислотным повреждением)

Клиническая картина. Проявляется ГЭРБ в первую очередь изжогой, кислой отрыжкой, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки. К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные симптомы (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические симптомы (охриплость голоса, сухость в горле, тонзиллит, синусит, белый налет на языке) и желудочные симптомы (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота).

Диагностика ГЭРБ. Применяют рентгеноскопию (диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), эзофагоскопию с прицельной биопсией, 24-часовая рН-метрию пищевода (оценка наличия и характера рефлюкса – кислый или щелочной, продолжительности эпизодов и их связи с различными факторами, рекомендация индивидуального режима приема лекарственных препаратов), манометрию пищевода (выявление снижения давления нижнего пищеводного сфинктера, эпизодов расслабления пищевода и уменьшения амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода)

Лечение ГЭРБ включает изменение образа жизни, медикаментозную терапию, в наиболее сложных случаях - хирургическое вмешательство. Медикаментозная терапия ГЭРБ и изменение образа жизни больных ГЭРБ преследуют своей целью лечение воспаления слизистой пищевода, уменьшение количества гастроэзофагеальных рефлюксов, снижение повреждающих свойств рефлюксата, улучшение очищения пищевода от попавшего в него агрессивного содержимого желудка и защиты слизистой оболочки пищевода. Пациентам, страдающим ГЭРБ, рекомендуется: нормализация массы тела, исключение курения, уменьшение потребления алкоголя, жирной пищи, кофе, шоколада, газированных напитков, прием пищи небольшими порциями, регулярно, до пяти раз в сутки; ужин не позднее, чем за 2-3 часа до сна. Исключаются нагрузки, связанных с повышением внутрибрюшного давления, а также ношение тесных поясов, ремней и т. п. Рекомендуется приподнятое положение (15-20 см) головного конца кровати ночью. Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в основном, на нормализацию кислотности и улучшение моторики. Для лечения ГЭРБ применяются антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов), прокинетики и антациды. Ингибиторы протонного насоса более эффективны, чем блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и имеют меньше побочного эффекта. Рекомендуется принимать ИПН рабепразол в дозе 20-40 мг/сутки, омепразол в дозе 20-60 мг/сутки или эзомепразол в дозе 20-40 мг/сутки в течение 6-8 недель. При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды — фосфалюгель, маалокс, мегалак, алмагель и другие, а также альгинаты топалкан, гевискон и другие. Для нормализации моторики принимают прокинетики, например, мотилиум по 10 мг 3 раза в день до еды. Хирургическая операция проводится при таких осложнениях ГЭРБ, как пищевод Барретта, рефлюкс-эзофагит III или IV степени, стриктуры или язвы пищевода.

Основная литература

1.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник с приложением на компакт-диске/ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев- 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 848с.

2. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских вузов с компакт-диском в 2т./ ред.: Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынов.- Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1246 с.

3. Внутренние болезни: учебник для вузов/ред.: Р.И. Стрюк, И.В. Маев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 496 с.

Дополнительная литература

1. 2000 болезней от А до Я : справочник-путеводитель практикующего врача/ ред. И.Н. Денисов. - 2-е изд., сокр. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1319 с.

2. Моисеев В.С. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией: руководство для врачей/ В.С. Моисеев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 832 с.

3. Гастроэнтерология: национальное руководство/ ред. В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с. Руководство, УЧЛ - Учебные пособия для постдипломного образования (ПДО)

4.. Мухин Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням/ Н.А. Мухин. - М.: Литтерра, 2006. - 240 с. УЧЛ - Курс лекций.

5. Григорьев П.Я.    Клиническая гастроэнтерология : учебник для студентов медицинских вузов, врачей и курсантов учреждений последипломного образования / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко. - 3-е изд.,перераб.и доп. – М.:Мед.информ.агентство, 2004. - 768 с.

6. Заболевания пищеварительной системы (этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Учебно-методическое пособие / Новосиб.гос.мед.академия; Л.Ю. Зюбина [и др.]. – Новосибирск, 2010, 134 с.

Периодические издания

№№	Наименование	Краткая характеристика
1	Терапевтический архив (ВАК)*	Журнал выходит 12 раз в год. В журнале публикуются результаты оригинальных исследований, обзорные и общетеоретические статьи
2	Клиническая медицина (ВАК)	Журнал выходит 12 раз в год. В журнале публикуются результаты оригинальных исследований, обзорные и общетеоретические статьи
3	Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии	Журнал является ведущим изданием в России, посвященным вопросам гастроэнтерологии.

* - Примечание: ВАК – одобрено Высшей аттестационной комиссией

Иные библиотечно-информационные ресурсы и средства обеспечения образовательного процесса, в т.ч. электронно-библиотечные системы и электронно-образовательные ресурсы (электронные издания и информационные базы данных) - будут указаны в процессе их поступления.

№№	Наименование ресурса	Краткая характеристика
1	Научная электронная библиотека: http://elibrary.ru/defaultx.asp	Крупнейший российский информационный портал в области науки, технологии, медицины и образования, содержащий рефераты и полные тексты более 12 млн. научных статей и публикаций.
2	Единое окно доступа к образовательным ресурсам: http://window.edu.ru/	Обеспечивает свободный доступ к интегральному каталогу образовательных интернет-ресурсов, к электронной библиотеке учебно-методических материалов, к ресурсам системы федеральных образовательных порталов.Система создана по заказу Федерального агентства по образованию.
3	Правовая система «Консультант Плюс»	Справочно-правовая система. Содержит законодательную базу, нормативно-правое обеспечение, статьи.
4	http://www.harrisonspractice.com	Справочник Харрисона по внутренним болезням