II етап

Післяпологовий ендоміометрит. Характеризується глибоким ураженням стінки матки, її глибоких м'язових шарів. Відзначається дрібноклітинна інфільтрація із залученням у процес усіх шарів стінки матки, що поши­рюється до очеревинного покрову. Найчастіше це захворювання розпочи­нається з ендометриту.

Міометрит починається не раніше 7-ої доби після пологів з ознобу, гарячки до 38—38,5° С. Загальний стан, апетит, сон порушуються значно більше, ніж при ендометриті. Язик обкладений, сухий. Явища інтоксикації – погане самопочуття, слабкість, головний біль. Матка збільшена, погано скорочена. Шийка матки пропускає палець, лохії темно-червоного коль­ору, з домішкою гною, часто з неприємним запахом. Відзначається болючість бічних поверхонь матки. Захворювання триває не менш як 2—3 тижні. Діагностика та лікування ендоміометриту див. ендометрит.

Післяпологовий параметрит. Якщо інфекція поширилася лімфатичними шляхами, виникає запалення тазової клітковини — параметрит, найчастіше бічний — процес локалізується між листками широкої зв'язки матки. Рідше вражається клітковина в ділянці крижово-маткових зв'язок (задній парамет­рит) або передміхурова клітковина (передній параметрит).

Параметрит звичайно розпочинається на 10—12 добу після пологів з ознобу, підвищення температури тіла до 39—40° С, температурна крива часто має постійний характер з ремісіями в 0,5—1° С. Загальний стан хворої майже задовільний, але вона скаржиться на тягнучий біль внизу живо­та, що посилюється при подразненні тазового відділу очеревини. У разі ло­калізації інфільтрату у передньому відділі тазової клітковини спостерігається часте й болісне сечовипускання, при локалізації його у задньому відділі — біль та утруднення під час дефекації. При бічному параметриті матка відхилена у протилежний від ушкодження бік.

Під час піхвового дослідження — спереду, ззаду або збоку від матки, зви­чайно з одного боку, виявляється щільний малоболісний інфільтрат. Він роз­ташовується низько біля шийки матки, доходить до тазової стінки, нерухо­мий. Інфільтрат розшаровує листки широкої зв'язки матки, доходить до стінок таза, при нагноєнні – розм’якшена. Верхня його межа різко окреслена. Перебіг параметриту — най­частіше 1—2 тижні, після чого інфільтрат розсмоктується. Значно рідше він нагноюється, тоді підвищена температура тіла зберігається протягом 2 тижнів. Нерідко температурна крива має гектичний характер (з ремісями вранці та значним підвищенням увечері). Незабаром щільний інфільтрат розм'якшується і нагноюється (починається флюктуація). Високий лейкоцитоз, зсув формули, підвищення ШОЕ,

Лікуванняпроводиться відповідно до лікування ендометритів. Починають лікування призначенням тампонів (30—50% розчин димексиду, гепаринова мазь, гепароїди). Антибіотики при такій локалізації вводять ендоцервікально, може бути і ендолімфатичний шлях введення.

При абсцесі показана кольпотомія або боковий розріз над пупартовою зв'язкою з аспіраційно-промивним дренуванням. Після нормалізації температури тіла проводять лікування для зменшення склеювального ускладнення (полібіолін, димексид в розчині 50%, мазеві тампони тощо).

Фізіотерапевтичне лікування:

1. Перемінне магнітне поле.

2. Електрофорез цинку сульфату.

3. Фонофорез гідрокортизону, калію йодиду.

4. Ультразвук.

Принципи терапії:

1.Антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія.

2. Холод на низ живота.

3. Десенсибілізуюча терапія.

4. НПЗЗ.

Післяпологовий сальпінгоофорит. Це запалення маткових труб та яєчників у післяпологовий період трапляється рідко. Якщо інфекція поширюється на маткову трубу, розвивається сальпінгіт, якщо на яєчник — офорит. Зявляється на 10-12 добу після пологів.

Септичні післяпологові сальпінгіти частіше бувають однобічними, на відміну від гонорейних. Розрізняють катаральні та гнійні сальпінгіти.

Гострий початок захворювання – температура до 38-40 °С.

Перехід післяпологової інфекції з матки на маткові труби відбувається лімфатичним шляхом. Поширення її інтраканікулярно спостерігається значно рідше; цей шлях характерний саме для гонореї.

На початку запалення маткова труба трохи збільшена й набрякла. Епітелій слизової оболонки її місцями злущений, строма слизової оболонки та м'язовий шар інфільтровані, лімфатичний й кровеносні судини м'язового шару розширені, місцями тромбовані; серозна оболонка вкрита нашаруваннями фібрину. Внаслідок склеювання фімбрій маткові труби та утворення злук і черевний кінець запаюється. Труба розтягується випотом, що нагро­маджується в ній, і має вигляд мішкоподібного утворення — сактосальпінксу. Якщо вміст її виявляється серозним, таке утворення називається гідросальпінксом, у разі гнійного вмісту — піосальпінксом. Труба спаюється з сусідніми органами, виникає запальний конгломерат. До нього нерідко приєднується яєчник, що сприяє його інфікуванню. У важких випадках утво­рюється абсцес яєчника — піоваріум.

Перехід інфекції на придатки матки проявляється болем внизу живота, подальшим підвищенням температури тіла, явищами подразнення очеревини, особливо вираженими при гнійному ушкодженні маткової труби. Під час піхвового дослідження пальпується болісна пухлина, що йде від кута матки, розширюючись до ампуляторного кінця маткової труби. Лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Післяпологовий пельвіоперитоніт. Це запалення очеревини, обмежене порожниною малого таза, виникає у випадку поширення інфекції з маткової труби на тазовий відділ очеревини. Пельвіоперитоніт може виникнути і в випадках поширення інфекції з матки лімфатичними шляхами. Ексудат збирається позаду матки, відтискуючи її уперед. Він може бути серозним, сероз­но-фіброзним та гнійним.

Початок захворювання – гострий, підвищення температури тіла до 38-40 С, болі внизу живота, здуття живота, позитивний симптом Щьоткіна-Блюмберга.

У гострій стадії захворювання утворюється серозний або серозно-фіброзний випіт, на 3—4 добу він стає гнійним (для гонорейного пельвіоперитоніту типовий фібринозний ексудат). Фібринозні нашарування спаюють сальник і петлі кишок з тазовими органами, відмежовуючи гнійне вогнище від черевної порожнини.

Захворювання починається гостро: значно підвищується температура тіла, різко прискорюється пульс, з'являється нудо­та, блювання, затримуються гази, виникає різкий біль внизу живота, симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний, здувається й напружується живіт, причо­му здуття обмежується тільки нижньою його половиною.

Під час піхвового дослідження пальпується випинання та болісність заднього склепіння піхви. Випіт зміщує матку уперед і угору.

Перебіг пельвіоперитоніту різний: температура тіла поступово знижується, біль припиняється, випіт розсмоктується, або наприкінці 1-го тиж­ня захворювання температура стає ремітуючою, або з'являються ознаки гнійного процесу.

При припущенні діагнозу пельвіоперитоніта хвора потребує уважного на­гляду через те, що диференційна діагностика його з розлитим перитонітом ускладнена. Необхідна пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви з евакуацією вмісту прямокишково-маткової порожнини. Одержаний матеріал відправляють на бактеріальне дослідження. На фоні інтенсивної терапії, за відсутності погіршення стану породіллі, можливе консервативне лікування. В таких випадках кожну добу проводять пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви з евакуацією вмісту і введенням антибіотиків. При погіршенні стану показана термінова лапаротомія.

Післяпологові тромбофлебіти. Виникнення тромбоза вен обумовлено умовами і уповільненням течії крові (стаз); збільшенням коагуляційного потенціалу крові (гіперкоагуляція); ушкодженням судинної стінки.

Після пологів з'являються всі умови для тромбозу, причому небезпека виникнення його зростає при серцево-судинних захворюваннях, варикозному розширенні вен, пізньому токсикозі вагітних, анемії, затяжних пологах з оперативним втручанням тощо.

Розрізняють післяпологові тромбофлебіти поверхневих та глибоких вен.

Тромбофлебіти поверхневих вен розвиваються при варикозне розширених підколінних венах.

Тромбофлебіти глибоких вен поділяються на метротромбофлебіти, тром­бофлебіти вен таза, тромбофлебіти глибоких вен стегна.

Тромбофлебіти найчастіше розвиваються на 2-му тижні після пологів, нерідко їм передує тривала субфебрильна температура тіла.

Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок починається ознобом, значним підвищенням температури тіла до 39—40° С. У подальшому температура тримається на рівні 37—38° С, пульс прискорений до 100 за 1 хв, а то й більше. Загальний стан хворої звичайно задовільний, її турбує спонтанний біль за ходом ушкодженої вени, біль при натисканні на сусідні тканини.

Метротромбофлебіт виникає на тлі ендометриту. Іноді під час внутрішнього дослідження поверхня матки буває фасетковою або на ній є характерні звивисті тяжі.

Тромбофлебіт вен таза. Вени промацуються спочатку як звивисті щільні шнури збоку від матки, згодом — як болісні інфільтрати.

Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок. Біль у кінцівках, озноб, підвищення температури тіла, через 1-2 дні - набряк нижньої кінцівки зростає, шкіра стає блідою, гладенькою, блискучою. Окружність хворої ноги збільшується порівняно із здоровою.

Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок. Запалена вена напружена, під час пальпації болісна, шкіра над нею гіперемійована. Тромбофлебіт поверхневих вен рідко супроводжується набряком нижньої кінцівки.

Лікування. При тромбофлебіті призначають постільний режим, нижня кінцівка має бути трохи піднята, туго забинтована. Бинт буває еластичний та принципово нова модель — противоемболічна панчоха дозованої компресії (фірма "Kendall", Boston, США), при якому відсутній "турніковий ефект". Проводять лікування препаратами антикоагулянтної дії (міні-дози гепарину, фраксипарин, глексан тощо), антиагрегантної дії (макродекс, ацетилсаліцилова кислота, курантил тощо). Також антибіотикотерапія, десенсибілізуюча, спазмолітики.

При поверхневих тромбофлебітах можна користуватись пов'язками з гепариновою, троксевазиновою або бутадіоновою мазями. При метротромбофлебіті і флебіті вен малого таза вказані мазі вводять в піхву на тампонах. При нормалізації температури з 10—12 доби — магнітотерапія, діадинамічні токи. Ембологенний тромбоз є показанням до хірургічного втручання.