Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Завідувач кафедри

акушерства та гінекології № 2

д.мед.н., профеор Булавенко О.В.________

„30” серпня2013року

Методичні вказівки для студентів при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Акушерство та гінекологія
Модуль 4.	Акушерство та гінекологія
Змістовний модуль 11.	Вікова фізіологія жіночої репродуктивної системи, методи обстеження гінекологічних хворих.
Тема заняття	Клінічні та фізіологічні зміни в жіночих статевих органах в різні вікові періоди. Нейроендокринна регуляція функції статевої системи.
Курс	6
Факультет	медичний
Автори	к.мед.н., доц. Балабуєва С.В. к.мед..н., доцент Супрунова Т.В.

Вінниця – 2013

І. Актуальність теми. Знання питань онтогенезу, анатомічної будови та функціонального стану репродуктивної системи (РС) у різні вікові періоди є основою розуміння виникнення аномалій розвитку елементів репродуктивної системи, інтерпретації відповідності стану організму жіночої статі віковим нормам є запорукою вірної та своєчасної діагностики норми і патології, а звідси і обгрунтованого вибору методів і засобів корекції.

Тема актуальна для майбутніх лікарів сімейної практики та акушер-гінекологів, оскільки знання різних методів дослідження в гінекології та вміння застосувати їх на практиці, знання основних симптомів, характерних для гінекологічних хворих, вміння провести диференціальну діагностику і вчасне лікування гінекологічної хворої необхідно і для роботи лікаря.

ІІ. Конкретні цілі:

1. Знати анатомію, кровопостачання, інервацію, лімфовідтік жіночих статевих органів.

2. Знати особливості репродуктивної системи в періоді внутрішньоутробного розвитку.

3. Знати особливості періоду новонародженості.

4. Стан репродуктивної системи в періоді дитинства (препу­бертат­ний).

5. Особливості гіпоталамо-гіпофізарної системиперіоду статевого дозріван­ня.

6. Особливостіперіоду статевої зрі­лості репродуктивної системи.

7. Особливостіклімактеричного пері­оду.

8. Гормональні особливості менопаузи.

9. Естрогени, особливості синтезу та вплив на репродуктивну систему.

10. Фізіологічна роль прогестерону.

11. Андрогени, їх роль у становленні та функціонуванні репродуктивної системи.

12. Спеціальні методи дослідження гінекологічних хворих.

13. Додаткові методи дослідження.

14. Деонтологіяспілкування з гінекологічною хворою.

15. Послідовність обстеженнягінекологічної хворої.

16. Вміти проводити огляд жіночих зовнішніх статевих органів.

17. Оволодіти технікою бімануального піхвового дослідження.

18. Оволодіти технікою огляду шийки матки дзеркалами та взяття мазків для дослідження.

19. Збирати спеціальний гінекологічний анамнез.

20. Провести основні методи гінекологічного обстеження.

21. Оцінити дані загальноклінічного, спеціального гінекологічного і додаткового обстеження хворої.

22. Вміти застосувати на практиці деонтологічні навики спілкування з гінекологічною хворою.

ІІІ. Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Анатомія, топографічна анатомія	Аналізувати нормальне чи патологічне розміщення органів малого таза, іннервацію матки.
Фізіологія	Аналізувати фізіологію матки, аферентну імпульсацію від нервових рецепторів матки
Гістологія	Аналізувати результати досліджень нормальних та патологічно змінених ділянок маткових труб, яєчників
Пропедевтика внутрішніх хвороб	Зібрати скарги, анамнез загальний та акушерський; володіти фізичними та допоміжними методами обстеження. Інтерпретувати основні клінічні та біохімічні аналізи (сечі, крові).

ІV. Організація змісту навчального матеріалу.

Статеві органи жінки розділяють на зовнішні та внутрішні. Внутрішні органи, на відміну від зовнішніх не доступні для візуального огляду без застосування спеціальних прийомів акушерського і гінекологічного обстеження.

До зовнішніх статевих органів належать: лобок, великі і малі статеві губи, клітор, присінок піхви, великі залози присінку піхви, дівоча пліва, яка відділяє зовнішні статеві органи жінки від внутрішніх, промежина.

Лобок являє собою трикутну площадку, яка знаходиться в самому нижньому відділі передньої черевної стінки, має значно розвинену підшкірно-жирову клітковину. З настанням статевої зрілості поверхня лобка вкривається волоссям. Верхня межа оволосіння, яка йде у жінки горизонтально, є межею лобка зверху, а бокові межі лобка- пахвинні складки.

Великі статеві губи - це дві шкірні складки, які йдуть від лобка, де вони утворюють передню спайку. Біля промежини вони зходяться у задню спайку. Шкіра великих статевих губ вкрита волоссям і містить потові та сальні залози, підшкірно-жирова клітковина добре розвинута.

Малі статеві губи - це дві складки шкіри, які знаходяться всередину від великих статевих губ. Спереду малі статеві губи утворюють крайню плоть клітора, дозаду вони поступово зменшуються і стоншуються, зливаючись з великими статевими губами в задній їх третині. Шкіра малих статевих губ містить багаточисельні сальні залози (оволосіння та потові залози відсутні).

Клітор подібний за будовою до чоловічого статевого органа, але значно менше останнього. Він утворений двома печеристими тілами і вкритий зверху ніжною шкірою, яка містить значну кількість сальних залоз. При статевому збудженні печеристі тіла заповнюються кров'ю, що зумовлює ерекцію клітора.

Присінок піхви – це простір, обмежений спереду і зверху клітором, ззаду і знизу- задньою спайкою великих статевих губ, а з боків- малими статевими губами. Дно присінка піхви – це дівоча пліва чи її залишки, які оточують вхід до піхви.

В присінку піхви знаходяться: зовнішній отвір сечовипускного каналу який розміщений дещо дозаду і донизу від клітора, вивідні протоки парауретральних залоз і великих залоз присінку; в бокових відділах присінку, під основою статевих губ, розміщені печеристі тіла цибулин присінку, аналогічні за будовою до печеристих тіл клітора.

Великі залози присінку- це складні трубчасті залози розміром 1х0,8 см. Їх вивідні протоки відкриваються в ділянці злиття малих статевих губ з великими, в борозді у дівочій пліві. Залози виділяють рідкий секрет, який зволожує присінок піхви. Великі залози присінку в товщі середньої третини великих статевих губ по одній з кожного боку.

Дівоча пліва - це сполучно-тканинна пластинка, яка має одне, рідше декілька отворів, через які виділяється назовні секрет внутрішніх статевих органів і менструальна кров. При першому статевому акті дівоча пліва зазвичай розривається, краї її у тих жінок, які живуть статевим життям, але не народжували, мають вигляд бахромок - це так звані гіменальні сосочки. В результаті пологів ці сосочки в значній мірі згладжуються і нагадують країлистківмирти. Ділянка між заднім краєм дівочої пліви і задньою спайкою носить назву лад'євидної ямки. Дівоча пліва утворює межу між зовнішніми і внутрішніми статевими органами, є при цьому дном присінку піхви.

Промежина – це шкірно-м'язово-фасціальна пластинка між задньою спайкою великих статевих губ і задньовідхідниковим отвором (передня промежина) і задньовідхідниковим отвором і верхівкою куприка (задня промежина). Товщу промежини складають м'язи і їх фасції, які утворюють тазове дно.

Під поняттям ,,акушерська промежина'' розуміють передню промежину, так як задня її частина істотного значення не має. Шкіра і м'язи промежини (передньої) при народженні плода в більшому ступені розтягуються, що часто призводить до їх травматизму (розривам).

Внутрішні статеві органи жінки: піхва, матка, її додатки (маткові труби і яєчники), їх зв'язки - круглі і широкі зв'язки матки, власні і підвішувальні зв'язки яєчників.

Безпосереднє відношення до внутрішніх статевих органів жінки мають сполучнотканинні і гладком'язові утворення, які належать до фіксуючого апарату матки: поперечна (основна) зв'язка, лобково-міхурові і крижово-маткові зв'язки.

Піхва - це трубка довжиною 10-12 см, яка йдезнизу догори і дещо дозаду по провідній осі тазу, від присінка піхви до матки. Верхній відділ піхви поєднується з шийкою матки, утворюючи чотири склепіння: переднє, заднє і два бокових. Самим глибоким є заднє склепіння, яке межує з найбільш низько розміщеним відділом черевної порожнини у жінок- матково-прямокишковим простором. Через заднє склепіння піхви виконують ряд діагностичних і лікувальних втручань (діагностичні пункції, введення лікарських речовин в черевну порожнину, кульдоскопію і т.д.)

Стінка піхви має товщину 0,3-0,4 см і має велику еластичність. Вона складається з трьох стінок: внутрішнього- слизового, середнього- гладком'язового і зовнішнього- сполучнотканинного. Слизова оболонка – видозмінена шкіра, яка вкрита багатошаровоим плоским епітелієм і позбавлена залоз. В період статевого дозрівання слизова оболонка утворює складки, які в основному розміщуються поперечно. Складчастість слизової зменшується після пологів і у жінок, які багато народжували вона буває невиразною. Слизова піхви має блідо-рожевий колір, який при вагітності набуває ціанотичного відтінку. Середній (гладком'язовий) шар добре розтягується, що особливо необхідно в процесі пологів. Зовнішній (сполучно-тканинний) шар зв'язує піхву з сусідніми органами - сечовим міхуром і прямою кишкою.

Матка - це гладком'язовий порожниннийорган, який за формою нагадує грушу, стисненув передньо-задньому напрямку. Вага матки у жінки, яка не народжувала біля 50 г, довжина її 7-8 см, найбільша ширина (біля дна) 5 см, стінки мають товщину 1-2 см.

Матка поділяється на 3 відділи: шийку, перешийок, тіло. Шийка матки складає приблизно третину всієї довжини органа. У жінки, яка не народжувала, форма наближається до форми усіченого конусу (субконічна шийка), у жінки, яка народжувала - вона циліндричної форми. Через всю шийку проходить цервікальний канал, який має веретеноподібну форму. Така форма найкращим чином сприяє утриманню в його просвіті слизової пробки- секрету залоз цервікального каналу. Цей слиз має надзвичайно високі бактерицидні властивості і запобігає проникненню інфекції в порожнину матки. Цервікальний канал відкривається в порожнину матки внутрішнім зівом (вічком) і в піхву - зовнішнім. Зовнішнєвічкоу жінок, які не народжували, має точкову форму, у тих, хто народжував - форму поперечної щілини (внаслідок перенесених розривів під час пологів). Порожнина матки на фронтальному розрізі має форму трикутника.

Перешийок – це ділянка між шийкою і тілом матки шириною біля 1 см. З перешийка в ІІІ триместрі вагітності формується нижній матковий сегмент- це сама тонка частина стінки матки в пологах. Тут частіше за все відбувається розрив матки; в цій же ділянці проводиться розріз матки при операції кесарського розтину.

Тіло матки – це частина органа, яка розміщується вище перешийка, її вершина називається дном. Стінка матки складається з трьох шарів: внутрішнього - слизової оболонки (ендометрій), середнього - м'язового (міометрій), зовнішнього - серозного (періметрій).

Слизова оболонка матки розділяється на два шари: базальний і функціональний. Протягом менструального циклу відбуваються проліферативні процеси епітелію, який готується прийняти запліднену яйцеклітину. Якщо запліднення не відбулось, функціональний шар ендометрію відшаровується, що призводить до появи менструальної кровотечі. Після закінчення менструації знову починається утворення функціонального шару за рахунок клітин базального шару.

Середній м'язовий шар складається з гладком'язових волокон, шари яких розміщуються кільцеподібно всередині і в косому напрямку в зовнішньому і внутрішньому відділах товщі стінки.

Зовнішній шар є вісцеральним листком очеревини, яка неоднаково зрощена з маткою в різних її відділах. Спереду, в місці переходу на сечовий міхур, очеревина утворює міхурові-маткову складку, під якою є деяка кількість пухкоїклітковини. Під час операції кесарського розтину для забезпечення доступу до матки ця складка розсікається і потім служить для належного прикриття (перитонізації) шва на матці.

Нормальним положенням матки вважається нахил її допереду з утворенням між тілом і шийкою тупого кута (anteflexio-versio). Додатки матки включають маткові труби, яєчники.

Маткові труби відходять від дна матки в ділянці її кутів і йдуть у напрямку в верхніх відділах широких зв'язок матки до бокових стінок тазу. Маткові труби є яйцеводами, тобто шляхами, по яким яйцеклітина потрапляєв порожнину матки. Середня довжина маткових труб 10-12 см кожна. Просвіт її неоднаковий: а) інтерстиційна частина має просвіт труби, що дорівнює 0,5 мм; б) перешийок труби - відрізок труби по виході її з матки,внутрішній діаметр труби тут дещо більший, ніж в інтерстиційній частині; в) ампулярна частина - найбільш товста частина труби, її просвіт тут також збільшується і досягає в кінці, в так званій воронці, 5 мм. Від воронки труби йдуть багато чисельні бахромки довжиною 1-1,5 мм. Сама довга з них називається яєчниковою. Стінка труби складається з трьох шарів: внутрішній - слизова труби, яка складається з клітин циліндричного мерехтливого епітелію; середній - м'язовий, який має волокна гладенької мускулатури; зовнішній - серозний покрив, який є очеревиною широкої зв'язки матки.

Маткові труби скорочуються перистальтично, що поряд з рухамивійок сприяє просуванню яйцеклітини в порожнину матки. Впухкійклітковині біля ампулярного кінця труби розміщені рудиментарні ембріональні утворення: epoophoron і paroophoron, які складають яєчниковий додаток (parovarium).

Яєчник - парний орган який являє собою жіночу статеву залозу з середніми розмірами 3,5х2,5х1,5 см. Він виробляє статеві гормони: естрогени, прогестерон і андрогени. Яєчник розміщується на задньому листкуширокої зв'язки матки так, що менша його ділянка- ворота, через які проходять судини і нерви, покривається широкою зв'язкою, а більша його частина не покрита очеревиною і знаходиться в черевній порожнині.

Яєчник покритий кубічним чи низькоциліндричним епітелієм, під яким знаходиться другий шар - білкова оболонка, яка складається з мережі колагенових волокон. Під нею розміщений основний шар - кірковий. В кірковому шарі знаходяться фолікули на різних стадіях розвитку. Четвертий - мозковий шар яєчника являє собою ніжну сполучну тканину, яка містить велику кількість судин і нервів.

В яєчнику відбувається ріст і розвиток яйцеклітини, яка в середині оваріального циклу викидається з лопнувшого фолікула і попадає в черевну порожнину, а потім по матковій трубі – в порожнину матки. На місціфолікула, що розірвався,утворюється жовте тіло, яке продукує прогестерон- гормон, який зберігає вагітність. В другій половині вагітності, коли функцію гормоноутворення приймає на себе плацента, жовте тіло регресуєі перетворюється на біле тіло.

Збереження певноготопографічноговзаєморозміщеннявнутрішніх статевих органів забезпечується наявністю підвішувального, фіксуючого і підтримуючого апаратів. Своєрідність функції цих апаратів в тому, що притримуючи маткута яєчники з додатками в певному положенні, вони в той же час забезпечують їх рухливість в значних межах, що необхідно для нормального розвитку вагітності і перебігу пологового акту.

Підвішувальний апарат маткиі її додатків представлений парними зв'язками, які поєднують ці органи один з одним і зі стінками таза:

1. широка маткова зв'язка - поперечна складка очеревини, яка покриває тіло матки і труби, складає їх серозний покрив; широкі маткові зв'язки йдуть до бокових стінок таза, де переходять в парієнтальну очеревину. До їх задньої поверхні в бокових відділах прикріплюються яєчники;

2. підтримуюча зв'язка яєчника - зовнішня частина широкої зв'язки, яка йде від яєчника і ампулярної частини труби до бокової стінки таза. Відносна міцність цієї зв'язки пояснюється тим, що в ній проходять судини - яєчникова артерія та вена;

3. власна зв'язка яєчника проходить в товщі заднього листка широкої зв'язки від маткового полюса яєчника до матки. Наявність гладком'язових елементів і те, що в зв'язці проходять гілки маткових артерій і вени обумовлюють її міцність;

4. кругла зв'язка матки являє собою канатик довжиною 10-15 см, діаметром 3-5 мм, який складається з гладком'язової і сполучної тканини. Круглі зв'язки починаються допереду і донизу від трубних кутів матки і йдуть під передніми листками широких зв'язок в пахвинних каналах, розгалужуючись в товщі великих статевих губ.

Фіксуючий апарат матки складають:

1. поперечна (головна) зв'язка матки, яка складається з сітки радіально розміщених гладком'язових і сполучнотканинних елементів, які оточують шийку на рівні внутрішнього вічка. Волокна головної зв'язки вплітаються в товщу тазової фасції, фіксуючи матку до тазового дна;

2. лобково-міхурові зв'язки - гладком'язові і сполучнотканинні волокна, які йдуть від нижньої частини передньої поверхні матки до сечового міхура і лобка;

3. крижово-маткові зв'язки, складаються з гладком'язових і фіброзних волокон. Вони йдуть від задньої поверхні шийки матки, дещо нижче рівня її внутрішнього зіву, охоплюють з боків пряму кишку і зливаються з тазовою фасцією на внутрішній поверхні крижів.

Підвішувальні і фіксуючі зв'язки матки під час вагітності розтягуються, що забезпечує рухливість матки в певних межах, необхідних для її росту.

Підтримуючий апарат внутрішніх статевих органів жінки- це м'язи і фасції промежини, які утворюють тазове дно. М'язи тазового дна поділяються на три шари: зовнішній, середній, внутрішній.

До зовнішнього шару належать:

1. сіднично - печеристий м'яз - парний, йде від сідничних горбів до клітора;

2. цибулинчасто-губчатий м'яз - парний, охоплює з обох сторін вхід до піхви;

3. зовнішній м'яз, який стискає відхідник - зазвичай розвинений слабо. Це кільцеподібний м'яз, який оточує нижній відділ прямої кишки;

4. поверхневий поперечний м'яз промежини - зазвичай розвинений слабко, парний, йде від внутрішньої поверхні сідничного горба до сухожильного центру промежини, де він з'єднується з однойменним м'язом другого боку.

Середній шар м'язів промежини, який називається сечостатевою діафрагмою, включає:

1. м'яз, який стискає сечовипускний канал;

2. глибокий поперечний м'яз промежини, парний, розміщується в трикутнику між симфізом, лобковими і сідничними кістками.

Внутрішній шар м'язів тазового дна або діафрагма таза утворений м'язом, який підіймає відхідник. Це могутній м'яз добре розвинений і складається з трьох пучків (ніжок):

1. лобково-куприковий м'яз;

2. здухвинно-куприковий м'яз;

3. сіднично-куприковий м'яз.

Під час пологів промежина часто травмується, при цьому ушкоджуються саме внутрішній шар м'язів тазового дна. Ці м'язи повинні бути зшиті самим ретельним чином, так як внутрішній шар м'язів тазового дна має найбільше значення в збереженні положення піхви і матки.

Кровопостачання жіночих статевих органів.

Внутрішні статеві органи отримують кров з парних судин, які є гілками аорти (яєчникові артерії) чи гілками клубових артерій (маткові).

Маткова артерія йде між листками широких зв’язок, підходить до матки на рівні внутрішнього вічка і ділиться на висхідну і низхідну гілки. Висхідна гілка піднімається по ребру матки вверх, кровопостачає тіло, дно матки, віддає гілки до маткових труб, яєчників. Низхідна гілка маткової артерії кровопостачає шийку і верхню частину піхви.

Яєчникові артерії, гілки яких забезпечують кровопостачання яєчників, труб і частково матки, утворюють анастомози з гілками маткової артерії. Частково матка кровопостачається за рахунок артерії круглої маткової зв’язки, яка відходить від зовнішньої клубової артерії. В середній частині піхви кровопостачання відбувається піхвовими гілками парних нижньої міхурової і середньої прямокишкової артерії, які відходять від внутрішньої клубової артерії.

Нижня частина піхвової трубки отримує кров з парних внутрішньої соромітної артерії і середньої прямокишкової артерії, які також відходять від внутрішньої клубової артерії.

Зовнішні статеві органи отримують кров від слідуючих парних артерій: внутрішньої соромітної і затульної артерій, які є гілками внутрішньої здухвинної артерії; зовнішньої соромітної і зовнішньої статевої, які відходять від зовнішньої клубової артерії.

Венозний відтік відбувається по однойменним венам. Особливістю венозної системи є утворення сплетень в ділянці клітора і біля країв цибулин присінку. Травми цих сплетінь, особливо при вагітності і пологах, можуть бути причиною значної кровотечі чи утворення гематом. Венозний відтік від внутрішніх статевих органів здійснюється по однойменним венам, які утворюють сплетіння в товщі широких зв'язок між маткою і яєчниками і між сечовим міхуром і піхвою.

Інервація зовнішніх статевих органів здійснюється головним чином гілочками соромітного нерва, який починається від зовнішнього крижового нерва. Інервація внутрішніх статевих органів здійснюється від нервових сплетінь, які знаходяться в черевній порожнині і малому тазі: верхнього гіпогастрального, нижнього гіпогастрального (тазового), піхвового, яєчникового. Тіло матки переважно отримує симпатичні волокна, шийка і піхва - парасимпатичні.

Фізіологічні зміни в жіночих статевих органах в різні вікові періоди

У житті жінки розрізняють кілька періодів, які характеризуються певни­ми анатомо-фізіологічними особливостями:

1. внутрішньоутробний період розвитку репродуктивної системи;

2. період новонародженості;

3. період дитинства (препубертатний);

4. період статевого дозрівання (пубертатний);

5. період статевої зрілості (репродуктивний);

6. клімактеричний пері­од;

7. період менопаузи.