- •Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
- •Методичні рекомендації для викладачів при підготовці до практичного заняття
- •1. Конкретні цілі:
- •2. Базовий рівень підготовки
- •Кровотечі в першій половині вагітності позаматкова вагітність
- •2. Порушення менструального циклу – мажучі, кров`яні виділення зі статевих шляхів:
- •Алгоритм діагностики позаматкової вагітності
- •Алгоритм дій лікаря при кровотечі в і половині вагітності
- •Кровотечі в другій половині вагітності передлежання плаценти
- •Класифікація передлежання плаценти
- •Лікування
- •1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:
- •3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:
- •Алгоритм ведення вагітних з передлежанням плаценти
- •Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти (0,02—0,07%)
- •Класифікація:
- •Клінічні симптоми:
- •Діагностика:
- •Лікування:
- •Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці і або у іі періодах
- •Алгоритм ведення вагітної з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти
- •Контрольні запитання
- •Завдання для самостійної роботи студентів
- •Ситуаційні задачі
- •Завдання для позааудиторної роботи
- •1. Конкретні цілі:
- •2. Базовий рівень підготовки
- •Кровотечі в пологах (в ііі-му періоді пологів) патологія прикріплення та відокремлення плаценти
- •Кровотеча, пов’язана з затримкою, патологією прикріплення або защемленням плаценти.
- •Кровотечі в післяпологовому періоді
- •Рання (первинна) післяпологова кровотеча
- •Гіпо- та атонія матки
- •Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча
- •Профілактика післяпологових кровотеч:
- •- Оцінка факторів ризику виникнення кровотеч; Фактори, які сприяють виникненню кровотеч у післяпологовому періоді
- •2. Під час пологів:
- •3. Після пологів:
- •Методи визначення величини крововтрати
- •4. Шоковий індекс Альговера
- •Основні принципи відновлення оцк Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати
- •Алгоритм надання допомоги при післяпологових кровотечах
- •Коагулопатичні кровотечі синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві
- •3. Діагностика
- •Іі стадія – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу
- •Ііі стадія – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу
- •Характер змін коагуцяційних властивостей крові
- •4. Лабораторна діагностика.
- •Лабораторні критерії стадій двз-синдрому.
- •5. Профілактика двз - синдрому.
- •6. Лікування.
- •Таблиця 3. Рекомендовані дози інгібіторів протеолізу у залежності від фази двз- синдрому.
- •Геморагічний шок в акушерстві. Інтенсивна терапія акушерських кровотеч
- •Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.
- •Інтенсивна терапія геморагічного шоку. Загальні принципи лікування гострої крововтрати:
- •Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:
- •Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.
- •Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати.
- •Крововтрата до маси тіла
- •Контрольні запитання
- •Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді
- •Геморагічний шок в акушерстві
- •Двз-синдром в акушерстві
- •Завдання для самостійної роботи студентів
- •Ситуаційні задачі
- •Завдання для позааудиторної роботи
- •7. Рекомендована література.
Алгоритм дій лікаря при кровотечі в і половині вагітності
Кровотеча із статевих шляхів
Термінова
госпіталізація
З‘ясування причини
Мимовільний
викидень
Ектопічна вагітність
Поліп шийки матки
Рак шийки матки
Пухирний занос
Інструментальне
випорожнення матки
Трубна яєчникова
Черевна
вагітність
Інструментальневипорожнення матки
Кровотеча
Тактика ведення
вагітності та лікування визначається
сумісно з онкологом
Шийкова
Місцева гемостатична
терапія
- лапаротомія
- гемостаз
-
тубектомія
- скорочуючиі
препарати
- інфузійна терапія
за показаннями
Лапаротомія,
видалення плоду
Спостереження
під контролем вмісту хоріонічного
гонадотропину
- лапаротомія
- екстирпація
матки без додатків
Ефект є
Ефекту немає
Спостереження
під цитологічним контролем
- відкручування
поліпу з гістологічним дослідженням;
- терапія, зберігаюча
вагітність
Лапароскопічні
органозберігаючі операції на матковій
трубі або тубектомія
Видалення поліпу
у пологах
Кровотечі в другій половині вагітності передлежання плаценти
Найчастішою причиною кровотечі в другій половині вагітності є передлежання плаценти (0,2—0,8%).
Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8% загальної кількості пологів.
Причини:
До групи ризику виникнення передлежання плаценти, належать жінки, що перенесли:
- ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрія;
- аборти, особливо ускладнені запальними процесами;
- доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;
- дію на ендометрій хімічних препаратів;
- жінки з гіпопластичною маткою.
Класифікація передлежання плаценти
1. Повне передлежання – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;
Неповне передлежання – плацента частково перекриває внутрішнє вічко:
а) бокове передлежання – внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі;
б) крайове передлежання – до внутрішнього вічка підходить край плаценти.
3. Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому сегменті нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.
У зв’язку з міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватись із збільшенням терміну вагітності.
Ступінь передлежання уточнюється при розкритті шийки матки на 5—6 см.
Клініка: будь-яку кровотечу в терміні вагітності 20—25 тижнів за відсутності морфологічних змін шийки матки слід розглядати як можливе передлежання плаценти.
Маткова кровотеча — єдиний клінічний прояв передлежання плаценти. Темп кровотечі не завжди відповідає ступеню передлежання і значно більше пов'язаний з характером скоротливої діяльності матки.
Найчастіше кровотечі при передлежанні плаценти виникають після 28— 29 тижнів вагітності, оскільки в цей період відбувається формування нижнього сегмента матки, або з початком пологової діяльності, коли порушується зв'язок між нижнім сегментом, що скорочується, та не здатною до скоротливості плацентою.
Кровотечі при передлежанні плаценти мають хвилеподібний характер.
Патогномонічний симптом - обов’язкова кровотеча, яка може періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:
- з початком скорочень матки у будь-якому терміні вагітності;
- не супроводжується болем;
- не супроводжується підвищеним тонусом матки.
Тяжкість стану зумовлена об’ємом крововтрати:
- при повному передлежанні – масивна;
- при неповному – може варіювати від невеликої до масивної.
Анемізація, як результат кровотеч, що повторюються. При цій патології найбільш низький вміст гемоглобіну та еритроцитів у порівнянні з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.
Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.
Можливі передчасні пологи.
Діагностика
1. Анамнез.
2. Клінічні прояви - поява кровотечі, що повторюються, та не супроводжуються болем та підвищеним тонусом матки.
Акушерське дослідження:
а) зовнішнє обстеження:
- високе стояння передлеглої частини;
- косе, поперечне положення плода;
- тонус матки не підвищений.
б) внутрішнє обстеження (виконується тільки в умовах розгорнутої операційної):
- тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;
- неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.
У разі кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу тому, що акушерська тактика визначається об’ємом крововтрати та станом вагітної.
Ультразвукове сканування має велике значення для з‘ясування локалізації плаценти та встановлення правильного діагнозу.
Передлежання плаценти з кровотечею є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.
Алгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:
- уточнення анамнезу;
- оцінка загального стану, об’єму крововтрати;
- загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор, загальний аналіз крові, коагулограма);
- зовнішнє акушерське обстеження;
- обстеження шийки матки та піхви при розгорнутій операційній за допомогою піхвових дзеркал для виключення таких причин кровотечі, як поліп шийки матки, рак шийки, розрив варикозного вузла, оцінки виділень;
- додаткові методи обстеження (УЗД) за показаннями за умови відсутності необхідності термінового родорозродження.
Ведення вагітності і пологів
Негайна госпіталізація, при наявності інтенсивної кровотечі негайне розродження шляхом кесаревого розтину.
При незначній кровотечі та недоношеній вагітності жінка залишається в стаціонарі до розродження або до встановлення міграції плаценти шляхом УЗД.
Найкращим методом розродження при передлежанні плаценти вважається операція кесаревого розтину в плановому порядку.
Розродження через пологові шляхи можна здійснити тоді, коли жінка поступила в стаціонар в пологах, без кровотечі, з частковим передлежанням плаценти, за відсутності будь-яких додаткових ускладнюючих моментів (великий плід, вузький таз та ін.). У таких випадках слід негайно розітнути плідний міхур, а пологи вести очікувально, тобто за наявності кровотечі змінити тактику на оперативну.
За наявності мертвого плода на його голівку можна накласти шкірно-головні щипці та підвісити вантаж не більш як 400 г.
При виникненні кровотечі навіть при мертвому плоді слід застосовувати оперативну тактику. Операції накладення акушерських щипців при передлежанні плаценти або витягання плода за тазовий кінець протипоказані внаслідок надзвичайної вразливості нижнього сегмента.
Третій період пологів ведеться активно, з операцією ручного відшарування плаценти, бо здебільшого передлегла плацента відзначається частковим інтимним прикріпленням або навіть прирощенням плаценти.