Крововтрата до маси тіла

С к л ад інфузійної терапії

0,6%—0,8% (400—600 мл)

100% кристалоїди (Рінгер—Лока, фізрозчини NaCI)

0,8%—1% (600—750 мл)

1/3 — колоїди: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол), желатини, декстрани 2/3 — кристалоїди

1%—2% (750—1500 мл)

еритроцитарна маса 1/2 — колоїди: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол), желатини, декстрани 1 /4 — кристалоїди

2% (1500мл) і більше

1/3—еритроцитарна маса

2/3 — колоїди: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол), желатини, декстрани

1 /3 — кристалоїди

При компенсованій крововтраті без проявів централізації кровообігу (тобто при крововтраті до 15—20% ОКЦ) показана інфузія колоїдних крово­замінників (рефортан, стабізол, поліглюкін, желатиноль, плазма крові) в поєднанні з кристалоїдами (розчин Рінгера, лактасоль, квартасоль) у співвідношенні 1:2.

У стадії централізації кровообігу (І стадія ГШ) використовують крово­замінники, які мають реологічну дію (реополіглюкін з альбуміном, лактосолом у різноманітних поєднаннях), гідроксиетильований крохмаль (6% розчин рефортану та стабізолу) в дозі 20 мл/кг маси тіла.

Препарат декстрану — реополіглюкін — не рекомендований для введен­ня при кровотечах, тому що внаслідок антиагрегантної дії на тромбоцити він може посилювати кровотечі.

При супутньому синдромі ДВЗ, а також з метою його профілактики рекомендоване раннє застосування свіжозамороженої плазми (до 600— 800 мл/добу), кріопреципітату.

Незважаючи на те що першочерговим завданням профілактики гемо­рагічного шоку і його наслідків є відновлення системної гемодинаміки, в по­дальшому суттєве значення має ступінь насичення крові киснем. На жаль, зараз у широкій практиці забезпечити кисневопереносну функцію крові можна лише гемотрансфузією. У зв'язку з цим при крововтраті, яка перевищує '1 0% від маси тіла (вмісті гемоглобіну нижче 80% та гематокриту меншому за 25%) після введення кровозамісних препаратів слід приступити до перели­вання препаратів крові.

Переливання необстеженої донорської крові (так зване "пряме") згідно з Законом України "Про запобігання захворювання на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення", розділ II, ст. 10, про­водиться у виняткових випадках, "коли існує реальна загроза життю пацієнтки і єдиним засобом порятунку хворої є екстренне переливання крові, а перевіреної донорської крові в запасі немає, дозволяється "пряме" перели­вання неперевіреної на ВІЛ-інфекцію крові за згодою пацієнтки або її закон­ного представника. При цьому хвора або її законний представник повинні бути попереджені про можливий ризик зараження. Якщо пацієнтка без свідомості, рішення про переливання неперевіреної на ВІЛ-інфекцію до­норської крові приймається консиліумом лікарів, що повинно бути письмово засвідчене в історії хвороби" (Наказ № 5.09.05/671 МОЗ України від 26.11.98). Зразок перелитої необстеженої крові слід негайно відіслати для відповідного лабораторного обстеження.

Субкомпенсація кровообігу (ГШ II стадія) настійливо диктує необхідність активної терапії, і на першому місці тут — переливання свіжозаготовленої донорської крові та призначення колоїдних та кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1:1.

Розпочинати ІТТ слід з кровозамінників на основі крохмалю (рефортан, стабізол), ефективними колоїдами є альбумін, рондекс, реополіглюкін, полівісолін. Желатиноль завдяки відносно меншій протишоковій активності може бути лише додатком інфузії після стабілізації гемодинаміки на безпеч­ному рівні. Не слід захоплюватися вливаннями великих об'ємів крово­замінників з метою швидкої "нормалізації" AT.

Якщо внутрішньовенне введення 800—1000 мл будь-якого крово­замінника зі швидкістю 50—100 мл/хв не призводить до зміни (підвищення) AT, значить має місце виражене патологічне депонування і подальше збільшення об'ємної швидкості інфузії недоцільне. В цьому ви­падку, не припиняючи вливань кровозамінників, застосовують вазопресо-ри (реместип — від 0,2 до 1,0 мг; допамін до 5 мкг/кг/хв або глюкокорти-коїди (гідрокортизон до 1,5—2 г/доб. та інші)). Як і на попередніх стадіях патогенетично виправдані повторні вливання СЗП (до 400—600 мл 2—4 рази на добу).

У стадії оборотної декомпенсації (ГШ III стадії) тривають усі вищезазна­чені заходи. Переливання еритроцитарної маси доцільне лише після стабілізації гемодинаміки та периферичного кровообігу. В протилежному переносу випадку еритроцити не можуть виконати своєї головної функції — кисню і вливання буде в кращому випадку даремне.

З антифібрінолітичною метою вводять інгібітори протеаз і транексам(транексамонова кислота) — 500—700 мг на фізіологічному розчині.

Після закінчення операції (екстирпації матки) і до зникнення кризи мікроциркуляції, відновлення адекватних функцій дихальної, серцево-судинної та видільної систем проводять подовжену ШВЛ. Необхідні також профілактика та лікування респіраторного дистрес-синдрому.

Недоцільно використовувати для відновлення ОЦК при крововтраті роз­чини глюкози. Остання швидко пересувається до внутрішньоклітинного сек­тора, істотно не збільшуючи ОКЦ. В той же час негативну роль відіграє кліткова гіпергідратація, що розвивається внаслідок введення великих кількостей глюкози.

У всіх стадіях ГШ для одночасної багатокомпонентної терапії слід вико­ристовувати 2—4 вени одномоментно (одну чи дві з них — центральні).

При декомпенсації кровообігу відновлення центральної гемодинаміки не можна досягти лише об'ємним заміщенням і зазвичай потрібна енергійна комплексна терапія, яка містить антиагреганти (трентал, нікотинову кислоту та ін.), кардіотоніки (корглікон, строфантин та ін.), антигіпоксанти (сукцинат і глутамінат натрію, цитохром С та ін.), судинно-активні засоби, корекцію метаболічного ацидозу (4% розчином гідрокарбонату натрію в дозі 2 мл/кг маси тіла).

Інфузійно-трансфузійну терапію слід проводити під контролем пульсу, AT, ЦВТ, погодинного діурезу, гемоглобіну, гематокриту, КЛС.

Необхідно розібрати такі поняття, як "шокова" нирка, "шокові" легені, "шокова" печінка.

ПРИМІТКА:

Наступним шрифтом наведені дані з НАКАЗу МОЗ УКРАЇНИ № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги. 1.8. Акушерські кровотечі. 1.9. Геморагічний шок в акушерстві. 1.10. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві».

4. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

з/п	Етапи заняття	Розподіл часу*	Види контролю**	Засоби навчання (об’єкти,щовикори-стовуються в навчаль-ному процесі як носії інформації та іструменти діяльності викладача і студента)
1.	Підготовчий етап 15 %
1.1.	Організаційні питання.	2 хв.
1.2.	Формування мотивації.	5 хв.		- методичні рекомендації
1.3.	Контроль початкового рівня підготовки.	8 хв.	усне або письмове опитування за стандарти- зованим переліком питань, тестування	- методичні рекомендації; - стандартизований перелік питань; - тестовий контроль.
2.	Основний етап 65 % (вказати всі види робіт, які виконуть студенти під час цього етапу).	55 хв.	Рекомендовано продемон-струвати пологи, проаналі-зувати III період пологів, оцінити крововтрату після пологів. Якщо тематичних породіль немає, можна розібрати декілька історій пологів з акушерською кровотечею в третьому або післяпологовому пері-оді. Визначити ступінь крововтрати за даними гемодинаміки, представле-ними в історії пологів. Намітити план практич­них заходів з попередження або лікування геморагіч-них ускладнень. На фантомі відпрацювати ме-тоди зупинки акушерських кровотеч.	- підручник з акушерства; - методичні рекомендації; - акушерський фантом; - історії пологів з акушер- ською кровотечею в третьому або післяпо- логовому періоді
3.	Заключний етап 20 %
3.1.	Контроль кінцевого рівня підготовки.	10 хв.	розв’язання ситуаційних задач; структурована письмова робота; усне опитування.	- методичні рекомендації; - ситуаційні задачі; - стандартизований перелік питань.
3.2.	Загальна оцінка навчальної діяльності студента.	5 хв.
3.3.	Інформування студентів про тему наступного заняття.	3 хв.		- методичні рекомендації.

* в конкретних методичних рекомендаціях з дисципліни розподіл часу доцільно дати у хвилинах;

** форми контролю і засоби навчання конкретно визначаються кафедрою для кожного з етапів заняття; засоби контролю теоретичної та практичної підготовки студентів повинні бути стандартизованими.

4. Методика організації навчального процесу на практичному занятті.

   1. Підготовчий етап.

Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.

Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

5.2. Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.

Рекомендовано продемонструвати пологи, проаналізувати III період пологів, оцінити крововтрату після пологів. Якщо тематичних породіль немає, можна розібрати декілька історій пологів з акушерською кровотечею в третьому або післяпологовому періоді. Визначити ступінь крововтрати за даними гемодинаміки, представленими в історії пологів. Намітити план практич­них заходів з попередження або лікування геморагічних ускладнень. На фантомі відпрацювати методи зупинки акушерських кровотеч.

Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялися викладачем під час заняття, обговорювалися результати.

3. Заключний етап.

Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.

Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.

6. Додатки. Засоби для контролю: