- •«Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
- •1. Тема занятия: Клиническая фармакология средств, используемых в терапии бронхообструктивном синдроме.
- •4. План изучения темы (180 минут):
- •5. Самостоятельная работа студентов.
- •Г. 4 – 6 месяцев
- •4. Β2-адреномиметики
- •6.Препараты теофиллина
- •6. Практическая работа.
- •7. Задание на уяснение темы занятия.
- •1. Тема занятия: Клиническая фармакология средств, используемых при ревматических и аутоиммунных заболеваниях.
- •4. План изучения темы (180 минут):
- •5. Самостоятельная работа студентов. А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.
- •Г. Прогрессирующий остеопороз
- •6.Практическая работа
- •7. Задания на уяснение темы занятия:
- •1. Тема занятия: Клиническая фармакология антибактериальных средств, влияющих преимущественно на грамположительную или грамотрицательную флору.
- •4. План изучения темы (180 минут):
- •5. Самостоятельная работа студентов. А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.
- •Основные понятия и положения темы.
- •4 Поколение:
- •7. Задания на уяснение темы занятия:
- •1. Тема занятия: Клиническая фармакология антибактериальных средств широкого спектра и противовирусных препаратов.
- •4. План изучения темы (180 минут):
- •5. Самостоятельная работа студентов. А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.
- •Основные понятия и положения темы.
- •4. Интерфероны – подавляют синтез вирусных белков.
- •6.Практическая работа
- •7. Задания на уяснение темы занятия:
- •1. Тема занятия: Клиническая фармакология средств, используемых при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности
- •4. План изучения темы (180 минут):
- •Тесты исходного уровня
- •Основные понятия и положения темы.
- •Диуретики тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид)
- •Правила назначения диуретиков:
- •Ингибиторы апф
- •Блокаторы рецепторов ангиотензина (бат1) (лозартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан, эпросартан)
- •B-адреноблокаторы
- •Классификация β-блокаторов по селективности
- •Блокаторы кальциевых каналов (бкк)
- •Препараты центрального действия:
- •Возможные комбинации антигипертензивных препаратов: Комбинации с хорошей эффективностью и переносимостью:
- •Основные группы препаратов, применяемых для лечения хронической сердечной недостаточности (хсн)
- •Современные возможности фармакологического воздействия на ренин-ангиотензиновую систему.
- •1. Ингибиторы апф (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл и др.)
- •2. Блокаторы рецепторов ангиотензина (бат1) (лозартан, кандесартан, валсартан)
- •3. Диуретики
- •Рациональный подбор для лечения недостаточности кровообращения различной степени тяжести
- •Причины рефрактерности к мочегонным препаратам и пути их коррекции
- •4. B-адреноблокаторы
- •Основные принципы лечения хсн b-адреноблокаторами:
- •5. Антагонисты альдостерона
- •6. Кардиотонические средства (сердечные гликозиды);
- •Механизм действия:
- •Показания для сердечных гликозидов:
- •Гликозидная интоксикация
- •Негликозидные инотропные средства
- •Острая левожелудочковая недостаточность
- •6. Практическая работа.
- •7. Задание на уяснение темы занятия:
- •1. Тема занятия: Клиническая фармакология средств, используемых при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, заболевания печени, желчевыводящих путей, кишечника)
- •4. План изучения темы (180 минут):
- •5. Самостоятельная работа студентов.
- •Основные понятия и положения темы
- •Iy.Средства, применяемые для эрадикации н.Pylori (н.Р.)
- •Y. Средства, регулирующие моторную функцию жкт
- •Фармакотерапия при заболеваниях печени.
- •Симптоматическая терапия при заболеваниях печени.
- •Желчегонные средства
- •I.Препараты, стимулирующие желчеобразование – холеретики
- •II.Препараты, стимулирующие желчевыделение
- •III. Холелитолитические средства
- •Средства, влияющие на моторную функцию жкт
- •6. Практическая работа
- •7.Задания на уяснение темы занятия Тесты итогового контроля
- •1.Тема занятия: Клиническая фармакология средств, используемых при беременности и лактации: влияние на плод и новорожденного.
- •4. План изучения темы (180 минут):
- •5. Самостоятельная работа студентов.
- •Основные понятия и положения темы.
- •1. Антибактериальные средства
- •2. Препараты, влияющие на цнс
- •3. Препараты, влияющие на ссс
- •4. Противовоспалительные средства
- •6. Препараты, влияющие на жкт, прочие
- •1. Антибиотики:
- •2. Препараты, влияющие на цнс
- •3. Препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему:
- •4. Противовоспалительные средства.
- •7. Лекарственные средства разных групп
- •6. Практическая работа.
- •7. Задание на уяснение темы занятия:
4. Β2-адреномиметики
Составляют основу лечения БА, в частности, купирования приступа. Стимуляруя В2-адренорецепторы снижают внутриклеточную концентрацию Са++, расслабляют гладкую мускулатуру бронхиального дерева. Усиливают функцию мерцательного эпителия. Увеличивают просвет бронхов на 150-200% (сильнее, чем остальные бронхолитики). Расширяют преимущественно бронхи среднего и мелкого калибра. Используются, главным образом, ингаляционно.
β2-адреномиметики | |
Короткого действия (для купирования приступов удушья) |
Длительного действия (для профилактики приступов БА) |
Сальбутамол >> cелективен, << ПЭ, эффект короче Фенотерол – чаще ПЭ, эффект 6-8 часов |
Сальметерол - >> селективен, << ПЭ, эффект медленно. Формотерол – эффект быстро, можно для купирования приступа |
ПЭ: Тремор, тахикардия (чаще фенотерол), снижение эффекта – при бесконтрольном применении за счет снижения чувствительности рецепторов, отечности слизистых. Бесконтрольное применение может привести к статусу.
5. М-холиноблокаторы - применяются при БА (у пожилых пациентов, при гиперсекреции бронхиальных желез, преимущественно ночных приступах, более эффективны при ХОБЛ). Блокируют селективно М-холинорецепторы бронхиального дерева, расширяют премущественно крупные бронхи, по бронхолитическому эффекту – слабее В2-адреномиметиков, менее токсичны. При длительном применении – эффективность не снижается.
Ипратропия бромид (Атровент) – основной препарат данной группы. Бронхолитический эффект развивается позднее, чем у В2-адреномиметиков, через 20-30 мин. Входит в состав комбинированного препарата – Беродуал (с фенотеролом)
Ипратропия йодид (Тровентол) – используется ограниченно
Тиотропия бромид (спирива) – пролонгированный эффект, назначается 1 раз в сутки, используется в качестве базисной терапии при ХОБЛ.
6.Препараты теофиллина
Блокируют фосфодиэстеразу, снижают внутриклеточную концентрацию Са++, оказывают бронхорасширяющий эффект. Блокируя аденозиновые рецепторы препараты стабилизируют мембраны тучных клеток, улучшают мукоцилиарный клиренс, стимулируют дыхательный центр. Уменьшают давление в малом круге кровообращения, снижая, таким образом, риск развития отека легких при тяжелом приступе бронхиальной астмы.
Препараты теофиллина | |
Короткого действия (показаны для купирования приступов удушья при неэффективности β2-адреномиметиков) |
Длительного действия (показаны в качестве базисной терапии) |
Аминофиллин (эуфиллин) |
Пролонгированные теофиллины: теопэк, теотард, неотеопэк А (100мг, 200мг, 300мг) |
Относятся группе токсичных препаратов: тахикардия, гипотония, возбуждение, тремор рук, может быть судорожный синдром. При приеме внутрь могут раздражать слизистую желудка.
Муколитические и отхаркивающие средства:
1. Усиливающие мукоцилиарный клиренс.
А) Рефлекторного действия (мукалтин, термопсис, алтей, солодка, истод, подорожник, мать-и-мачеха) – у детей раннего возраста необходимо применять с осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет патологию ЦНС.
Б) Резорбтивного действия (минеральные воды, йодид калия, натрия гидрокарбонат, терпингидрат) – в настоящее время используются реже.
В) В-адреномиметики, ксантины, ГКС
2. Секретолитики (химотрипсин, ацетилцистеин, Н-ацетилцистеин, карбоцистеин) – применяются редко, т.к. высокоаллергогенны
3. Стимуляторы выработки сурфактанта (бромгексин, амброксол) – обладают дополнительным отхаркивающим эффектом, наиболее употребляемые муколитические средства.
Алгоритм выбора препаратов, влияющих на кашель:
1. Муколитические препараты показаны при продуктивном кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. Препараты нельзя сочетать с противокашлевыми средствами (кодеин, глауцин, преноксиндиазин и др.)
2. Отхаркивающие средства показаны, когда кашель не сопровождается наличием густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой.
Ступенчатый подход к медикаментозной терапии БА
Заключается в том, что:
- терапию начинают со ступени, соответствующей тяжести заболевания;
- впоследствии интенсивность терапии (выбор ЛС, дозу и частоту введения) меняют в зависимости от изменения тяжести состояния.
Вид терапии |
1-я ступень |
2-я ступень |
3-я ступень |
4-я ступень |
Базисная |
|
Стабилизаторы мембран тучных клеток или низкие дозы ИГКС |
Средние дозы ИГКС + пролонгирован-ные бронхо-литики |
Высокие дозы ИГКС + пролонгированные бронхолитики, возможно СГКС
|
Симпто-матическая |
Короткодействующие В2-агонисты + ипратропиум бромид Теофиллины быстрого действия
|
1 ступень – Легкое интермитирующее течение
2 ступень – Легкое персистирующее течение
3 ступень – Среднетяжелое течение БА
4 ступень – Тяжелое течение БА
Схему лечения необходимо пересматривать каждые 3 – 6 месяцев:
Ступень вниз: если контролирование симптомов поддерживается в течение последних 3 месяцев, то возможно постепенное уменьшение медикаментозного лечения.
Ступень вверх: если контролирование симптомов астмы недостаточное, то рекомендуется перейти на более высокую ступень, но сначала проверьте, правильно ли больной пользуется лекарственными средствами, следует ли он советам, условия его жизни.
Астматический статус.
Основные принципы лечения:
1. Кортикостероиды (оказывают противовоспалительное, противоотечное действие, восстанавливают чувствительность В2-адренорецепторов, устраняют угрозу надпочечниковой недостаточности, которая может развиться на гипоксию, усиливают бронходилятирующий эффект эндогенных катехоламинов). Введение кортикостероидов проводят до выведения пациента из статуса.
Стартовая доза преднизолона составляет до 8 мг/кг в виде болюса, затем каждые 3 – 6 часов по 2 мг/кг до клинического улучшения, далее постепенное снижение дозы (на 25-30% в сутки) до минимальной поддерживающей дозы.
Терапия СГКС внутрь проводится из расчета 0,5 мг/кг по преднизолону.
2. Метилксантины – эуфиллин в/в (оказывает бронходилятирующий эффект, снижает давление в малом круге кровообращения, уменьшает агрегацию тромбоцитов)
Начальная доза – 5 – 6 мг/кг в/в медленно (за 15 – 20 минут), затем в/в капельно со скоростью 0,7 – 1,0 мк/кг/час до улучшения состояния.
3. В2- агонисты короткого действия (предпочтительнее сальбутамол или беродуал) вводятся ингаляционно с помощью небулайзера 3 – 4 раза в сутки.
4. Инфузионная терапия - восполняет дефицит ОЦК, улучшает микроциркуляцию увеличивает водный компонент мокроты). Все вводимые растворы гепаринизируются (2,5 тыс. Ед. гепарина на 500 мл жидкости).
Инфузионная терапия проводится в объеме 30 – 50 мл/кг под контролем ЦВД, которое не должно превышать 120 мм.вод.ст., диуреза – не менее, 80 мл/час.
5. Оксигенотерапия предупреждает неблагоприятные воздействия гипоксемии на процессы тканевого метаболизма. Проводятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2 – 6 л/мин.
6. Улучшение отхождения мокроты: введение ингаляционно через небулайзер или в/в амброксола, 10% калия йодида, вибрационный массаж грудной клетки. Во 2-ую стадию проводится неотложная лечебная бронхоскопия
7. Коррекция ацидоза: введение гидрокарбоната натрия под контролем КЩС.
8. Симптоматическая терапия.