Бедренные грыжи

Анатомия и патофизиология

Бедренные грыжи выходят из брюшной полости через бедренный канал, который спереди ограничен подвздошно-лобковым трактом и паховой связкой, сзади - связкой Купера, медиально - переходом подвздошно-лобкового тракта в связку Купера (лакунарную связку), латерально - бедренной веной (рис. 16.9). Грыжевой мешок определяется ниже паховой связки в паху или в верхней трети бедра. Как указывалось ранее, бедренные грыжи чаще вызывают у женщин.

Рис.16.9. Анатомия бедренного канала, вид сзади (Condon RE, Telford GL: Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1990).

1 - связка Купера

2 - бедренный канал

3 - наружная подвздошная вена

4 - наружная подвздошная? артерия

5 - подвздошно-лобковый тракт

6 - семенной канатик

7 - апоневротическая часть поперечной мышцы живота

8 -нижние эпигастральные артерия и вена

9 -прямая мышца живота

Дифференциальная диагностика

Выпячивание при бедренной грыже проходит ниже паховой связки медиальнее бедренных сосудов и пальпируется на бедре непосредственно ниже паховой складки. Поскольку бедренные грыжи обычно имеют узкие ворота, их достаточно сложно вправить. Они определяются в виде небольшого образования и при их пальпации не ощущается кашлевой толчок. Поэтому они могут быть ошибочно приняты за паховую лимфаденопатию или липому. Бедренную грыжу можно ошибочно принять за паховую и наоборот.

Обследование

Обследование проводят так же, как и при подозрении на паховую грыжу. Единственное отличие состоит в том, что пациенты с бедренной грыжей могут отмечать боль в паховой области, тогда как при первичном обследовании не удается выявить каких-либо признаков выпячивания. Для установления диагноза могут потребоваться повторные осмотры. В качестве последнего средства помощь в диагностике может оказать герниография, УЗИ или КТ.

Лечение

Единственным приемлемым вариантом лечения при бедренных грыжах является хирургическое вмешательство, за исключением пациентов, имеющих недопустимо высокий риск любой операции. Для оперативного лечения бедренных грыж существует три доступа, которые раньше описывались для паховых грыж: 1) паховый доступ; 2) предбрюшинный доступ и 3) лапароскопический задний доступ[1]. При переднем доступе вправляют грыжу так же, как и паховую, и производят пластику связки Купера, поскольку, как было изложено выше, грыжа располагается ниже паховой связки. Многие хирурги предпочитают открытый предбрюшинный доступ из-за относительной простоты вправления при невправимых грыжах. Обычно для вправления грыжевого мешка из этого доступа достаточно выделить его тупым путем и создать умеренную тракцию. Если грыжа невправимая и не удается ее уменьшить таким путем, то освобождают шейку грыжевого мешка рассечением подвздошно-лобкового тракта медиальнее грыжи. При пластике подшивают крепкими кручеными нерассасывающимися нитями подвздошно-лобковый тракт к связке Купера (рис. 16.10). Получил признание и лапароскопический метод пластики сеткой описанный выше.

Рис.16.10. Этап операции. Подшивание подвздошно-лобкового тракта (сверху) к связке Купера (снизу) после грыжесечения по поводу бедренной грыжи из предбрюшинного доступа (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. - Philadelphia, WB Saunders, 1990).

1 - связка Купера

2 - подвздошно-лобковый тракт