Стандарты лечебной тактики у хирургических больных (МЗРФ)

ОГЛАВЛЕНИЕ

течении послеоперационного (постгеморрагического) периода 23

/. Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении

//. Протоколы лечебно-диагностической тактики в хирургическом отделении 25 III. Протоколы хирургической тактики при острой кишечной

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

ПРИКАЗ

О единой хирургической тактике диагностики и лечения острых заболеваний брюшной полости

Вучреждениях здравоохранения осуществующих экстренную медицинскую помощь, на протяжения нескольких лет сохраняются высокие показатели послеоперационной летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Одной из причин высокой летальности являются недостатки в организации диагностики и лечения хирургических больных,

Вцелях совершенствования хирургической помощи пациентам с острыми заболеваниями органов брюшной помощи

ПРИКАЗЫВАЮ:

1.Утвердить разработанные Ассоциацией хирургов «Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости» (далее Протоколы) согласно приложению №1.

2.Главномухирургу Комитета по здравоохранению Б. провести организационные мероприятия по внедрению Протоколов в практику хирургической службы учреждений здравоохранения.

3.Руководителям государственных учреждений здравоохранения обеспечить организацию

хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости в соответствии с Протоколами.

4.Контроль исполнения настоящего приказа возложить на начальника управления лечебно-профилактической помощи взрослому населению Ф.

председатель Комитета

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Хирургические протоколы - краткие формуляры лечебной тактики при конкретных формах хирургических заболеваний и повреждений, содержащие установочные положения, обязательные для выполнения, а также - перечень положений, выполнение которых допустимо, целесообразно или, напротив, недопустимо, применительно к региональным особенностям (условиям) организации медицинской помощи пациентам.

Протоколы не отражают всей полноты содержания лечебно-диагностической помощи. Они не заменяют соответствующие учебные пособия и методические документы, не могут служить справочными материалами для оказания медицинской помощи. Имеется в виду, что во всех случаях помощь должна быть высокопрофессиональной, дифференцированной по объему в соответствии с характером основного и сопутствующих заболеваний, адекватной тяжести и стадии развития заболевания, а также рациональной и творческой по использованию реально доступных методов и лечебнодиагностических технологий

Протоколы должны отвечать следующим требованиям:

—быть основанными на четкой клинической классификации и четких определениях;

—не входить в противоречие с установочными положениями, регламентированными МЗ РФ;

—не допускать разноречивого толкования изложенных положений;

—быть гарантированными (для обязательных протоколов)

•уровнем квалификации хирургов

•организационно-штатной структурой

•материальным обеспечением стационаров, для которых

предназначены протоколы. Струкгура медицинского формата (формуляра) включает:

—шифр по МКБ-10 — Международной Классификации болезней, действующей с

1999 года;

—протоколы-установки по общей организации медицинской помощи на догоспитальном этапе по каждой из форм неотложной патологии;

—протоколы-установки по диагностике и лечению каждой из форм острых хирургических заболеваний в условиях стационарных медицинских учреждений города.

Подготовка протоколов осуществлялась при организующей роли Ассоциации хирургов СПб и включала следующую последовательность действии:

—подготовку рабочего варианта протоколов по каждой форме неотложной хирургической патологии группой специалистов;

—обсуждение подготовленных рабочих вариантов на расширенном заседании Правления АХ;

—обсуждение дискуссионных положений в целевой постановке на заседании Хирургического общества Пирогова;

—согласование протоколов с «Ассоциацией страховых медицинских компаний»;

—обсуждение и утверждение протоколов по каждой форме на общем Собрании

АХ;

Протоколы оказания неотложной хирургической помощи, подготовленные Ассоциацией хирургов согласованные с руководством ОМС и утвержденные Комитетом по здравоохранению Администрации Х. обязательны к исполнению во всех лечебных учреждениях города, для которых они предназначены. Отказ от выполнения обязательных положений протоколов, повлекший за собой развитие тех или иных осложнений, расценивается как дефект лечебно-диагностической работы.

В частных разделах по каждой из форм, составляющих перечень неотложных хирургических заболеваний представлены:

—основные особенности конкретной нозологической формы;

—протоколы общей организации лечебно-диагностического процесса на

догоспитальном этапе;

—протоколы диагностики (общие) при поступлении в стационар;

—протоколы оценки специальных диагностических методов:

—протоколы дифференцированной лечебной тактики, включая сроки

оперативных вмешательств и показания к ним;

— протоколы дифференцированной хирургической тактики при неотложных и срочных операциях (отдельно — для эндовидеохирургических вмешательств, если они возможны);

—протоколы послеоперационного лечения при неосложненном течении, включая возможные сроки выписки из стационара в зависимости от характера патологического процесса и объема хирургического вмешательства.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

МКБ-10-К35 Острый аппендицит — инфекционное воспаление червеобразного отростка,

обусловленное преимущественно неспецифической гнойной микрофлорой, однако острый аппендицит может быть также следствием специфического инфекционного заболевания

— сальмонеллеза, дизентерии, иерсиниоза, псевдотуберкулеза. Исход острого аппендицита при прогрессирующем развитии воспалительно-деструктивного процесса имеет прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства.

Вдиагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы, требующие целенаправленной и быстрой дифференциальной диагностики (аппендицит с симптомами почечной колики и с дизурическими расстройствами, аппендицит с симптомами острых заболеваний желчевыводящих путей, аппендицит с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных инфекций, аппендицит с симптомами гинекологических заболеваний, аппендицит с признаками тяжелой гнойной интоксикации и с гиперпирексией).

Влечебной тактике особого подхода требуют осложненные формы острого аппендицита: аппендикулярные инфильтраты, аппендикулярные или межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, местный или разлитой перитонит при деструктивном аппендиците.

/.Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на

догоспитальном этапе

1.Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза "острый аппендицит" с учетом разнообразия его атипичных форм.

2.Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления "острый живот".

3.При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) па область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов.

4.В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

5.В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

IV Протоколы анестезиологического обеспечения операции

1.Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и у лиц старческого возраста решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение.

2.Наличие клинических признаков разлитого перитонита служит показанием к изначальному планированию эндотрахеального метода наркоза с миорелаксацией.

3.Операция под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией, осуществляется двух - трех врачебной бригадой.

V. Протоколы дифференцированной хирургической тактики

1.При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области.

2.Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.

3.Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z- образным

швами.

4.При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки - (до 70 - 80 см) на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита.

5.При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной

(первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.

6.При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.

7.Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка.

8.Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота.

9.Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическомунаблюдению. Физиотерапия допустима только после достоверного исключения опухоли.

10.Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается.

11.Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:

11