Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdfпереднего. Оральный скат альвеолярной части переднего участка чщ покрыт плотной слизистой оболочкой. Поэтому дно полости рта четк0 отделяется от слизистой оболочки альвеолярной части и на месте пере, хода не образуется слизистого валика.
Непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта в перед. нем участке бокового отдела подъязычного пространства мышцы отсутствуют. На месте перехода слизистой оболочки дна полости рта на альвеолярную часть образуется sulcus alveololingualis. У некоторых пациентов в области премоляров имеются костные нижнечелюстные валики. Наличие их является неблагоприятным фактором для протезирования, так как тонкая атрофичная слизистая оболочка, покрывающая их, травмируется базисом протеза, поэтому целесообразно изолировать их созданием выемки по краю на протезах.
При резкой атрофии альвеолярной части, когда челюстно-подъязыч- ная линия находится на уровне ее вершины и sulcus alveololingualis исчезает, это затрудняет получение замыкающего клапана. Расширить базис протеза в данной области вглубь не представляется возможным, так как при глотании происходит выбухание мягких тканей, которые повреждаются протезом или сбрасывают его.
В этом случае, если нет гребня альвеолярной части, преддверие р-а переходит непосредственно в подъязычную область. Базис протеза при этом плоский и приобретает значительную свободу к боковым смещениям.
При открывании рта дно углубляется, так как происходит оттягивание языка назад. При поднятии языка дно полости рта, наоборот, поднимается, и при пальпации ощущаются образования различной упругости. Основание альвеолярной части четко отличается от окружающий тканей.
Выпячивание дна полости рта может быть активным и пассивным. Активное выпячивание наблюдается в тех случаях, когда вертикальная атрофия альвеолярного гребня не достигла его основания. Пассивное выпячивание отмечается при резкой атрофии альвеолярной части и если ее вершина находится на уровне челюстно-подъязычной линии или ниже ее и не связана с движением языка.
Незначительное выпячивание (активное) дна полости рта является благоприятным фактором для улучшения фиксации протеза. При поднятии мягких тканей они приходят в соприкосновение с полированной поверхностью базиса протеза и участвуют в образовании замыкающего клапана. Край протеза можно растянуть вертикально в переднем участке бокового отдела подъязычного пространства за счет образования избытка слизистой оболочки в sulcus alveololingualis, что также способствует фиксации протеза. При упругом выпячивании дна полости рта расширить края протеза в вертикальном направлении не предстаааяется возможным, так как это ведет в сбрасыванию его или травме слизистой оболочки.
350
Задний отдел подъязычного пространства известен как язычный карОн начинается от места расположения зуба мудрости и кончается в м ж Н ем отделе мягкого неба (между arcus palatoglossus и plica pterigo-
andibularis). Латерально он ограничен начальной частью внутренней поерхности ветви нижней челюсти, с нижней и медиальной сторон - сли- т о й оболочкой, покрывающей мышцы дна полости рта, с дорзальной - нижней частью мягкого неба.
У латеральной границы язычного кармана проходят две мышцы: т. constrictofaryngis superior и m.mylohyoideus. Первая пересекает оральную переходную складку и перпендикулярно вплетается в язык. Здесь же начинающиеся задние пучки m.mylohyoideus идут вертикально вниз, к подъязычной кости. Обе эти мышцы относятся к основанию и к латеральной стенке язычного кармана.
M.constrictorfaryngis superior при сокращении оттягивает язык в сторону. Одновременно происходит выпячивание дна полости рта с противоположной поверхности. Это легко устанавливается пальпаторно, особенно если приподнятый язык поворачивается в сторону. При двустороннем сокращении этой мышцы дно язычного кармана поднимается, и он уменьшается в размерах. При сокращении m.mylohyoideus подъязычная кость поднимается, и направление задних волокон становится более горизонтальным. Поэтому край протеза должен быть оформлен так, чтобы не мешать свободному движению этих мышц.
Медиальную стенку язычного кармана образует m.hyoglossus. Сокращаясь, мышца оттягивает язык кзади и происходит углубление этой области. При глотании m.hyoglossus и m.stiloglossus поднимает язык и сжимают язычный карман. Задняя стенка описываемого пространства образована частью мягкого неба между arcus palatoglossus и plica pterygomandibularis. B sulcus palatoglossus расположена m.palatoglossus, при сокращении которой происходит выпячивание вперед задней стенки и уменьшение язычного кармана в сагиттальном направлении. Его форма и положение могут изменяться при глотании, экскурсиях языка.
Объемные изменения язычного кармана происходят в результате переднего или заднего смещения языка. При высовывании его изо рта впеРед до 4 - 5 см язычный карман уменьшается на такую же величину в сагиттальном направлении. При ретрузионном положении языка, что наблюдается во время широкого открывания рта, язычный карман углубляется и объем его увеличивается. Если задний край протеза сформирован неправильно, при выдвижении языка вперед он будет повреждать слизистую оболочку язычного кармана. При ретрузионном положении языка нарушается контакт между краем протеза и мягкими тканями, вследствие чего Ухудшается фиксация протеза.
При движениях языка объемные изменения с обеих сторон могут быть
симметричны, если атрофия альвеолярной части равномерная, идентичны также характер и величина выпячивания мягких тканей. Во время боковых движений языка дно полости рта поднимается с той стороны, откуда движется язык, и углубляется на противоположной. Глубина язычного кармана в значительной мере зависит от степени атрофии альвеолярного гребня. С увеличением атрофии глубина язычного кармана уменьшается. что препятствует расширению края протеза в вертикальном направлении.
Слизистые бугорки нижней челюсти не относятся к язычному карману, но анатомически они тесно с ним связаны, поэтому мы сочли полезным здесь их описать. Эти образования, состоящие из волокнистой соединительной ткани, покрыты слизистой оболочкой. С дистальной стороны она соединяется с plica pterygomandibularis.
Слизистые бугорки расположены на дистальной стороне третьего моляра у начала ветви нижней челюсти. При наличии в полости рта зубов они мало заметны и не выступают над окклюзионной поверхностью. Вследствие полной потери зубов происходит атрофия альвеолярной части и слизистые бугорки начинают выступать над гребнем челюсти. Форма, величина и подвижность слизистых бугорков различны. При большой атрофии челюсти разность уровней может достигать 1,5 см. В этих случаях слизистые бугорки бывают плотными и неподвижными. Это благоприятный фактор для фиксации протеза.
Функциональные оттиски и их классификация
Как было отмечено, краевой замыкающий клапан является основным условием хорошей фиксации протеза. Для образования его необходимо получить оттиск тканей протезного ложа и его границ, который позволил бы изготовить протез с краями, находящимися во время функции в непрерывном контакте со слизистой оболочкой клапанной зоны. Важно также, чтобы оттиск отражал ткани протезного ложа в состоянии компрессии или вне ее. Эти сложные задачи оказалось возможным разрешить лишь при помощи функционального оттиска.
Функциональным оттиском принято называть оттиск, отображающий состояние тканей протезного ложа во время функции. Впервые методика его получения была разработана Шроттом в 1864 г. Шротт снимал с челюстей анатомические оттиски и отливал модели. По последним готовили металлические штамп и контрштамп, на которых штамповали индивидуальные ложки из металла для верхней и нижней челюстей. Ложки соединяли пружинами, обеспечивающими фиксацию в полости рта. Затем их заполняли разогретой гуттаперчей и помещали на модели, прижимая к нимИзлишки гуттаперчи срезали. После этого ложки вводили в полость рта пациента, устанавливали на челюстях в правильном положении и
352
предлагали пациенту говорить, петь, закрывать и открывать рот и т.д. В это время давление пружин и тканей, соприкасающихся с ложкой, формировало края оттиска. Ложки находились во рту пациента 30 - 40 минут, а иНОгда целые сутки.
Метод Шротта, однако, не получил распространения ввиду сложности. Выяснилось также, что для получения функционального оттиска, обеспечивающего хорошую фиксацию протеза, нет необходимости оформлять его при функции всех органов полости рта. Достаточно применение лишь нескольких функциональных проб. Поэтому функциональным по существу следует называть оттиск, который получают индивидуальной ложкой и края которого формируют при помощи специальных функциональных проб.
В основу современных классификаций оттисков положены следующие основные принципы.
1. Последовательность лабораторных приемов изготовления протезов и клинических приемов больного. На этом основании различают оттиски предварительные (ориентировочные) и окончательные. Предварительные оттиски снимают стандартной ложкой. По ним отливают диагностические модели челюстей, позволяющие изучить взаимоотношения зубных рядов, альвеолярных гребней беззубых челюстей, рельеф твердого неба, выраженность валика и другие особенности, имеющие значение для постановки диагноза, составления плана подготовки полости рта к протезированию и самого плана протезирования. Эта же методика позволяет определить приблизительную границу протезного ложа и изготовить индивидуальную ложку. По окончательным оттискам отливают рабочие модели.
2. Способ оформления краев оттиска, позволяющий протезу иметь замыкающий круговой клапан, обеспечивающий ту или иную степень его фиксации. В соответствии с этим различают анатомические и функциональные оттиски.
Между анатомическими и функциональными оттисками четкой границы провести нельзя. По существу чисто анатомических оттисков нет. Получая оттиск стандартной ложкой, при формировании его края всегда пользуются функциональными (правда, недостаточно обоснованными) пробами. С другой стороны, функциональный оттиск представляет негативное изображение анатомических образований, не изменяющих своего положения во время движения нижней челюсти, языка и функции других органов. К таким анатомическим образованиям относятся небный валик, бугор, поперечные небные складки и др. Поэтому совершенно закономерно, что в функциональном оттиске имеются черты анатомического, и наоборот.
В настоящее время нет необходимости, несмотря на известную ус-
3 5 3
к. 3690
ловность названых терминов, отказываться от них. Они получили всеобщее признание, применяются большинством авторов и каждому ясно, 0 чем идет речь, когда говорят о функциональном или анатомическом оттиске.
3. Третий принцип, положенный в основу наиболее известных классификаций оттисков, учитывает степень давления.
В соответствии с указанными принципами предложена следующая рабочая классификация оттисков.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОТТИСКОВ (по Е.И.ГАВРИЛОВУ)
I группа- |
II группа- |
||
предварительные |
окончательные |
||
(ориентировочные) |
|
|
|
|
Анатомические |
|
|
|
Функциональные <? |
||
По методу |
По степени отжатая |
||
оформления краев |
слизистой оболочки |
||
• |
Оформленные |
• Полученные под давлением |
|
|
при помощи |
• |
произвольным |
|
пассивных движений |
• |
жевательным |
• |
Оформленные |
• |
дозированным |
|
при помощи |
• Комбинированные |
|
|
жевательных |
• Полученные |
|
|
и других движений |
при минимальном давлении |
|
• Оформленные при помощи
функциональных проб
Индивидуальные ложки
При любых клинических условиях с беззубой челюсти следует снимать только функциональный оттиск индивидуальной ложкой. Материалом для нее могут служить металл, термопластические массы (стене, воск и др.) или пластмасса. Индивидуальные ложки готовят лабораторным путем или непосредственно при больном. В первом случае стандартной ложкой снимают анатомический оттиск и по нему отливают гипсовую модель. На последней в зубопротезной лаборатории формируют ложку из стенса или восковой шаблон ложки, который обычным путем заменяют на пластмас-
,v Для изготовления метшишческой ложки отливают металлический штамп и контрштамп, на которых ее штампуют. Из твердых ложек наибольшее распространение получили пластмассовые, процесс изготовления которых прост. Эти ложки не деформируются в полости рта и в случае неудачи позволяют повторить процедуру снятия оттиска.
Методика получения функционального оттиска (с помощью функциональных проб)
Как отмечалось, формирование края функционального оттиска возможно тремя способами: при помощи пассивных движений, путем функциональных проб и при помощи собственно функциональных движений (жевательные, речевые и глотательные). Последний метод получения функционального оттиска, как уже указано выше, был впервые разработан Шроттом.
Большое распространение получило оформление края оттиска при помощи пассивных движений. Речь идет о движениях губ и щек больного, который врач производит сам. Их называют пассивными, или произвольными. Размах этих движений, продолжительность и целенаправленность всецело определяются врачом. Последний не имеет возможности индивидуализировать приемы движений. В конечном счете они являются стандартными по форме и, естественно, мало соответствуют конкретным клиническим условиям. Язычный край слепка остается недоступным для формирования, и этот метод, как правило, дополняется активными, но недостаточно целеустремленными движениями языка. Произвольные движения не имеют хорошего анатомо-функционального обоснования, и метод применяется редко.
Несовершенство произвольных движений заставило искать другие пути оформления краев функционального оттиска. Еще Фиш в 1937 г., Слэк в 1946 г. и Свенсон в 1948 г. стали использовать различные функциональные пробы для оформления края оттиска или края готового протеза. Однако Гербст был, по-видимому, первым, кто в 1957 г. описал полный комплекс функциональных проб для формирования краев индивидуальной ложки и самого функционального оттиска. Несколько позднее аналогичные комплексы были предложены Б.К.Бояновым, Лангером, Зингером и др.
Функциональные пробы представляют собой двигательные комплексы, предусматривающие движения губ, языка, глотание, открывание рта. Каждая функциональная проба вызывает колебание подвижных тканей по краю оттиска, совершаемое в определенном направлении, с определенными продолжительностью и амплитудой. При этом учтены наиболее часто совершаемые движения и в тех участках, которые имеют наибольшее значение для фиксации протеза. Функциональные пробы, кроме того,
предусматривают упражнения, во время которых активно подвижные ткани, расположенные по границе протезного ложа, находятся в наиболее выгодном положении для образования замыкающего клапана. Было замечено, что это положение указанных тканей с вестибулярной стороны возникает при максимальном открывании рта, а с оральной - при среднем открывании рта. Ценность функциональных проб в том, что они позволяют посредством целенаправленного оформления края оттиска создать краевой замыкающий клапан.
Функциональные пробы имеют недостатки. Дело в том, что амплитуда колебаний разных подвижных тканей на границе с протезом индивидуально различна, а функциональные пробы как бы стандартизированы. Поэтому необходимо дальнейшее совершенствование проб применительно к различным типам беззубых челюстей. Недостатком функциональных проб является еще и то, что при них используются лишь две функции жевательного аппарата - жевание и глотание, без учета речевой функции. Функциональные пробы должны включать в себя и упражнения в произношении различных звуков. Этот метод, предложенный Девином в 1958 г., по-видимому, в ближайшее время будет усовершенствован и найдет применение если не для всех больных, то хотя бы для тех, у которых профессиональная деятельность тесно связана с разговорной речью.
Для получения функционального оттиска, края которого формируются при помощи функциональных проб, необходимы индивидуальные ложки. Последние могут быть изготовлены двумя способами. Первый способ: вначале непосредственно во рту больного формируют индивидуальную ложку из воска. Затем восковую модель ложки загипсовывают в кювету и воск заменяют пластмассой. Этот способ изготовления ложки показан при всех типах беззубой челюсти. Изготовление ложки из воска требует навыка.
По второму способу индивидуальную ложку готовят из пластмассы (лучше бесцветной) на гипсовой модели. Для этого снимают ориентировочный оттиск альгинатной или термопластической массой. Для снятия анатомического оттиска берут нужное количество термопластической массы, разогревают в горячей воде, разминают до тех пор, пока она не станет гомогенной, и снимают оттиск стандартной ложкой.
По анатомическому оттиску отливают гипсовую модель и на ней очерчивают границы индивидуальной ложки. На нижней челюсти вестибулярная граница ложки проходит не по самому глубокому месту переходной складки, а на 2 - 3 мм выше его. Щечные и губные уздечки при этом перекрываются. В ретромолярной области граница ложки проходит на 2 мм позади слизистого бугорка. На язычной поверхности, от бугорка, граница идет отвесно вниз к челюстно-подъязычной линии и проходит вперед несколько ниже ее, немного не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства, огибая впереди уздечку языка.
На верхней челюсти границы ложки охватывают бугры верхней челюсти, проходя вестибулярно ниже самой высокой точки свода переходной складки, обходя щечные и губные уздечки. В месте перехода твердого неба в мягкое граница проходит на 2 мм позади небных ямок. После того, как границы ложки будут очерчены, разогревают пластинку воска и обжимают ее по моделям. Чтобы воск не прилипал к гипсу, модель следует покрывать слоем талька. Излишки воска обрезают по очерченным границам и модель загипсовывают в кювету для замены воска пластмассой.
Если на альвеолярном гребне имеются навесы, мешающие наложению ложки, то ее готовят несколько иначе. Вначале по описанной методике формируют восковую модель ложки. Полученную модель смазывают вазелином и обжимают вторым слоем воска. Излишки его обрезают по границам. Затем второй слой снимают с модели и загипсовывают в кювету (без модели) для замены воска пластмассой. Следовательно, в этом случае пластмассовую ложку готовят по второму (наружному) слою воска.
Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю беззубую челюсть
Каким бы способом ни была изготовлена индивидуальная ложка, перед снятием оттиска необходимо провести ее специальную припасовку. Делают это следующим образом. Сначала освобождают уздечку нижней губы, языка, а также щечные уздечки, создавая в крае ложки выемки.
Ориентиром для определения дистальной границы ложки служат слизистые бугорки. Последние покрывают ложкой частично или полностью, в зависимости от их формы, локализации, консистенции, наличия или отсутствия болезненности при пальпации. С язычной стороны, в боковых отделах ложка должна перекрывать челюстно-подъязычную линию, если последняя округлой формы, доходить до нее, если она острая. При наличии подбородочной ости и нижнечелюстных валиков в переднем отделе альвеолярной части ложка должна их перекрывать, оставляя свободными выводные протоки подъязычных слюнных желез. Дальнейшую припасовку ложки производят при помощи проб Гербста.
1. Просят больного проглотить слюну. Если при этом ложка сбрасывается, надо укоротить ее край от места позади бугорка до челюстноподъязычной линии (рис. 161 а, 1).
2.Затем просят пациента медленно открывать рот. Если же ложка при этом поднимается сзади, то ее укорачивают на участке от бугорков до места, где позднее будет стоять второй моляр (2). Можно сошлифовать ложку совсем близко к бугоркам, но их никогда нельзя оставлять свободными. Если поднимается передняя часть ложки, то край ее с вестибулярной стороны сошлифовывают в участке между клыками (3).
3.Провести языком по красной кайме нижней губы. Если ложка под-
нимается, то сошлифовывают край ее, идущий вдоль челюстно-подъязыч- ной линии (4).
4. Дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. Место необходимого исправления находится на расстоянии 1 см от средней линии на подъязычном крае ложки (5). При движении языка влево исправление
Рис. 161. Участки коррекции слепочной ложки при помощи функциональных проб: а - на нижней челюсти; б - на верхней челюсти.
может потребоваться справа, при движении языка вправо - с левой стороны.
5.Провести языком по красной кайме верхней губы. Исправление края ложки делается у уздечки языка вогнуто, но не в виде канавки (6).
6.Активные движения мимической мускулатуры, вытягивание губ вперед. Если ложка при этом поднимается, то нужно еще раз укоротить ее наружный край между клыками (3). Между клыком и вторым премоляром по вестибулярному краю ложки есть место, где заходящий слишком глубоко край ее выталкивается пассивно тканью. Если положить указательные пальцы несколько ниже углов рта и производить без давления массирующие движения, то в этом месте (7) ясно ощущается заходящий слишком глубоко край ложки. Все движения, кроме последнего, должны производиться самими пациентами. В том, что ложка сместилась, убеждаются при помощи легкого надавливания на нее указательным пальцем. Все острые края и неровности, возникшие при подтачивании края ложки, нужно округлить и подшлифовать, до введения ее в полость рта.
Подъязычный участок края протеза образует особенно важный отдел краевого клапана. Из термопластической массы формируют валик толщиной 8-10 мм, истончающийся к концам. Сильно разогрев соответствую-
Щ сторону, его наклеивают на внутренний край ложки между первыми премолярами. Очень важно, чтобы валик заполнял подъязычное пространство, но ни в коем случае не удлинял ложку вглубь. Валик размягчают, проведя несколько раз над пламенем спиртовки или газовой горелки, немного охлаждают и вводят ложку в рот. Пациент надавливает языком на щеку вправо и влево по два раза (как при пробе 3) и снова кладет его на ручку ложки, не высовывая изо рта. Толщина валика зависит от расстояния между подъязычной железой и нижним краем альвеолярной части. Чем больше это расстояние, тем толще сформированный валик.
Для получения функционального оттиска пользуются термопластическими массами (дентофоль, ортокор, ортопласт и др.). Края оттиска формируют, пользуясь ранее описанными функциональными пробами. Клинические наблюдения Х.А.Каламкарова, В.С.Погодина и др. показали, что успех в получении оттиска обеспечивается характером проб и точностью их исполнения, а в качестве оттискного материала может быть использована силиконовая или термопластическая масса хорошего качества.
Удобства применения термопластических масс объясняется следующими их свойствами: 1) они имеют удлиненную фазу пластичности, что позволяет провести функциональные пробы, необходимые для получения качественного оттиска; 2) во время снятия оттиска они всегда имеют одну и ту же консистенцию; 3) не растворяются в слюне; 4) равномерно распределяют давление; 5) позволяют неоднократно вводить оттиск в рот и производить коррекцию, так как новые порции массы сливаются со старыми, не деформируя оттиск.
Однако термопластические массы имеют недостатки: неточный отпечаток, вследствие низкой текучести; деформация при наличии ретенционных мест. При охлаждении водой они неравномерно затвердевают и могут деформироваться при выведении из полости рта.
Отдавая предпочтение силиконовым массам, необходимо все же иметь в своем распоряжении несколько видов оттискных масс, чтобы применять их в соответствии с определенной клинической картиной беззубого рта и видом оттиска (под давлением, без давления, комбинированный и др.).
Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю беззубую челюсть
Оттискную ложку на верхней беззубой челюсти припасовывают по следующему плану. Вначале освобождают уздечки верхней губы и щек, создавая для них по краю ложки выемки. Затем проверяют границу ложки за альвеолярными буграми. Ориентиром для определения границы ложки на этом участке служит место прикрепления к верхней челюсти крылочелюстной складки. Последняя не должна перекрываться ложкой. Одновременно выявляют линию А и топографию слепых отверстий. Необходимо,