Щербаков_Ортопедическая стоматология

В этой конструкции (рис.137) шинирующая полоска перекрывает язычную поверхность нижних резцов и клыков, ложится на режущий край этих зубов и частично на премоляры. Крепление самой шины достигается при помощи системы опорно-удерживающих кламмеров, а при дефектах зубной дуги шина соединяется с дуговым протезом.

Передние зубы при использовании такой шины подвергаются специальной подготовке. Она заключается в укорочении режущего края, который при этом слегка скашивают в язычную сторону и тщательно полируют. Существование открытой раневой поверхности после препарирования зубов является недостатком шины. Однако опасность этого невелика в связи с малой предрасположенностью к кариесу зубов улиц с разлитыми пародонтопатиями, полированной поверхностью режущего края, а также при хорошей гигиене полости рта. Другой недостаток этой шины состоит в том, что она, перекрывая режущий край передних зубов, не заходит на губную поверхность, что не исключает выдвижения зубов вперед, а также поворота их. Эта особенность делает неприемлемой эту шину при протрузии передних зубов.

Описанный недостаток устраняется шиной, в которой металл не только перекрывает режущий край, но и заходит на вестибулярную поверхность нижних передних зубов (рис.138). Подобная шина получила название шины-каппы. Появление ее связывают с именем Ван-Тиля.

310

фиксация этой шины, так же как и шины Шпренга, осуществляется опорно-удерживающими кламмерами, телескопическими системами. Она также может явиться составной частью дугового протеза. Шина-каппа иМеет хорошие функциональные качества, что, естественно, связано с ее конструктивными особенностями. Однако от появления металл на губной поверхности зубов шина значительно проигрывает в эстетическом отношении. Накладка металла на губной поверхности может также вызывать окклюзионные нарушения. Для их устранения следует применять специальное препарирование передних шинируемых зубов.

Единая шина для зубного ряда

По-видимому, основанием для разработки наиболее удобной съемной шины на весь зубной ряд послужила шина Эльбрехта. Она представляет собой соединение непрерывных кламмеров, расположенных на зубах орально и вестибулярно (рис.139). Благодаря этому боковые усилия, падающие на какой-либо участок зубной дуги, распределяются по всему зубному ряду. Этот принцип остался руководящим при конструировании любой подобной шины, но сама конструкция единой шины претерпела большое изменение и, таким образом, потеряла свою авторскую принадлежность.

Изменения коснулись всех отделов шины. Как отмечалось, вестибулярно расположенное многозвеньевое соединение вызывало возражение по эстетическим мотивам. Его заменили когтевидными отростками, для которых в зубах стали создавать специальное ложе, а в боковых отделах зубного ряда непрерывный кламмер заменили кламмерами с окклюзионными накладками. В результате подобных конструктивных изменений шина приняла совершенно иной вид (рис.140). Но и это - лишь один из вариантов подобной шины, так как в зависимости от условий в нее дополнительно можно вводить новые элементы.

Непременным условием хороших функциональных качеств съемных шин является точность выполнения всех клинических и технических процедур, связанных с ее изготовлением. Применение высококачественных альгинатных и силиконовых оттискных масс, изучение моделей в параллелометре, литье на огнеупорных моделях позволяют добиться точного соответствия шины ее ложу и избежать нарушений окклюзионных контактов, что всегда опасно даже для здорового пародонта, а для больного в особенности.

Сравнительная оценка съемных и несъемных шин

Оба вида шин обладают как положительными, так и отрицательными свойствами. К положительным свойствам несъемных шин следует отне-

311

сти, во-первых, их способность обеспечивать блокирование системы в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и медиодистальном; во-вто- рых, несъемные шины, за исключением блока полных коронок, оставляя открытым десневой карман, делают его доступным как для медикаментозной, так и для хирургической (кюретаж) терапии; в-третьих, больные быстро привыкают к несъемным шинам, а фонетические нарушения редко возникают и притом очень быстро устраняются без вмешательства врача.

Отрицательными свойствами несъемных шин являются: необходимость, иногда очень сложного, препарирования зубов, сопровождающегося грубой травмой эмали и дентина; применение, например, штифтовых шин предусматривает удаление пульпы, что при серьезных недостатках современной техники пломбирования каналов порождает опасность развития верхушечных периодонтитов; несъемные шины трудно накладываются при веерообразном расхождении передних зубов; многие наиболее доступные и простые конструкции колпачковых шин непрочны и разрываются по линии пайки, часто также имеет место растворение цемента; несъемные шины, как и другие несъемные конструкции, ухудшают гигиену полости рта.

312

Шинирующие свойства несъемных шин, применяющихся самостоя- еЛьно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез), обес- печиваются кламмерами различных систем, когтевидными отростками и к1Сдюзионными накладками. Они создают иммобилизацию лишь в двух управлениях: вестибулооральном, медиолатеральном (для передних зубов) или медиодистальном (для боковых зубов). Следовательно, шины разгружают пародонт зубов в тех направлениях, патологическая подвижность в которых наиболее опасна. Эти шины не всегда создают фиксацию в вертикальном направлении, но, как неоднократно указывалось, это направление действующих сил менее опасно для пародонта, чем какое-либо другое.

Съемные шины легко поддаются очистке и, таким образом, в меньшей степени, чем несъемные, нарушают гигиену полости рта. Что касается эстетики, то нарушения ее могут быть минимальными.

Серьезным преимуществом этих шин является возможность применять их для профилактики функциональной перегрузки пародонта, при дефектах зубных рядов с признаками заболевания пародонта, но без патологической подвижности зубов. Так, например, при наличии двусторонних концевых дефектов в конструкцию нижнего дугового протеза можно ввести непрерывный кламмер. Разгружая нижние передние зубы, он явится профилактическим шинирующим средством.

Изготовление съемных шин переносится в лабораторию, в полости рта больного манипуляции сокращаются. Это тоже одно из достоинств этого вида шинирования.

К недостаткам таких шин относится то, что при изготовлении их требуется большая точность: обязательное применение параллелометрии и точного литья на огнеупорных моделях. При нарушении точности наложение, а также снятие шины может вызывать перегрузку пародонта отдельных зубов.

Опыт убеждает в том, что применение съемных шин оправдано, вопервых, с профилактической целью, при наличии признаков заболевания пародонта (обнажение шеек зубов и др.) и дефектах зубных рядов, но без патологической подвижности зубов; во-вторых, при системном заболевании пародонта с патологической подвижностью I степени.

ПОКАЗАНИЯ К ВКЛЮЧЕНИЮ ЗУБОВ В ШИНУ

Показания к включению зубов в шину зависят от величины атрофии 3Убной альвеолы и формы заболевания пародонта. Зубы с подвижностью "' степени подлежат удалению. Необходимо удалять и зубы с подвижность Ч степени, если имеется атрофия более 2/3 лунки. Зубы с подвижностью I степени при атрофии лунки более чем наполовину при пародонтитах уда-

313

ляют, а при пародонтозе их нужно включить в шину. При хронических пе. риапикальных изменениях зубы с подвижностью I степени и с хорощ0 пломбированными корневыми каналами подлежат шинированию. При пло* хой обтурации корневого канала зуб может быть включен в шину только при отсутствии изменений верхушечного периодонта и спокойного клинического течения (отсутствие болей до лечения и через 3 - 4 недели после него). В случае обострения хронического периодонтита, когда пломбиро. вание канала до верхушки или за нее не удалось, зуб включать в шинируемый блок не следует. Зубы с подвижностью II степени и хроническими околоверхушечными очагами, даже если каналы их хорошо пломбированы, шинированию не подлежат. Особую осторожность следует проявлять при включении в шину зубов с хроническим гранулирующим периодонтом, трудно поддающимся лечению и имеющему склонность к частным обострениям. Наличие свищевого хода также является противопоказанием к включению зуба в шинируемый блок, даже если канал хорошо запломбирован.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ШИНИРОВАНИЯ

Направление патологической подвижности любого зуба всегда определенно и зависит от расположения его в зубной дуге. Для одних зубов (моляры и премоляры) (рис. 141) линии их подвижности лежат почти в параллельных плоскостях, для других (резцы и клыки) - в плоскостях, расположенных под углом друг к другу. Наилучший результат при шинировании получается, если шина объединяет зубы, линии подвижности которых лежат в пересекающихся плоскостях. Для передней группы зубов хорошая устойчивость шинируемого блока достигается, если шина объединяет резцы и клыки. Такая иммобилизация зубов называется передней. Она удобна потому, что, во-первых, пародонт клыков бывает менее поражен и принимает на себя часть давления, разгружая ослабленный пародонт резцов; во-вторых, восстанавливается единство группы зубов, имеющих одинаковую функцию; в-третьих, зубы расположены по дуге, и в соответствии с этим шина приобретает большую устойчивость.

Иммобилизация зубов, при которой шина располагается в переднезаднем направлении, называется боковой (сагиттальной). Под этим понимают стабилизацию малых и больших коренных зубов, имеющих одинаковую функцию.

Боковая иммобилизация позволяет создать блок зубов, устойчивых к усилиям, развивающимся в вертикальном, поперечном и переднезаднем направлениях. При определенной степени атрофии лунок этого бывает достаточно, чтобы значительно уменьшить функциональную нагрузку и получить терапевтический эффект.

314

Рис. 141. Зубная дуга нижней и верхней челюстей. Стрелки указывают направление патологической подвижности зубов в щечно-губном (небном) направлении.

При непрерывности зубной дуги боковую иммобилизацию можно усилить, включив в шину передние зубы. Шина в этом случае принимает дугообразную форму, отчего ее устойчивость к боковым воздействиям намного увеличивается. Однако с повышением устойчивости возрастают трудности при наложении несъемных шин. Только при строгой параллельности зубов аппарат может быть монолитным, хотя и собранным из различных по конструкции шин. В противном случае применяют шины, состоящие из двух и более звеньев, соединенных между собой двуплечим или опорно-удерживающими кламмерами. Последние располагаются на границе передней и боковой групп зубов. Для этой цели к коронкам на премоляры припаивают кламмеры, располагающиеся своими плечами на клыках (рис. 142).

Многозвеньевые шины по своим фиксирующим свойствам уступают сплошным (монолитным) шинирующим аппаратам. Кламмерное соединение, делая шину более устойчивой к боковым усилиям, возникающим при жевании, в то же время не препятствует отдельному звену шины совершать самостоятельные вертикальные экскурсии. Это не исключается даже в том случае, когда сочленение звеньев осуществляется при помощи опорноУДерживающих кламмеров. Лучше в подобных условиях применять кРуговые съемные шины.

В зубной дуге с включенными дефектами в боковых отделах ее сагиттальная стабилизация может быть усилена поперечной, т.е. идущей перпендикулярно небному шву. Обычно подобная стабилизация достигается дуговым протезом, т.е. сочетанием несъемных аппаратов со съемным Шинирующим протезом. При подобном способе шинирования боковая нагРузка, возникающая на одной стороне, частично распространяется и на

315

противоположную, чем достигается разгрузка малых и больших коренных, зубов рабочей стороны. При вертикальном усилии рабочая сторона дей, ствует самостоятельно, не получая поддержки от симметрично расположен, ного блока зубов.

б

Рис. 142. Виды стабилизации: 1. а - сагиттальная (боковая) стабилизация, б - передняя стабилизация; 2 - переднебоковая стабилизация двухзвеньевой шиной, в - соединительная коронка; 3 - круговая стабилизация из трех шин; 4 - поперечная стабилизация; 5 - круговая стабилизация единой шиной.

Кроме описанных, известен еще один метод шинирования, получивший название кругового. Он заключается в том, что все зубы объединяются в блок непрерывной или многозвеньевой шиной. Монолитная несъемная шина, как отмечалось, наряду с удобствами имеет и недостатки, что ограничивает ее использование. При отсутствии параллельности зубов шину наложить трудно. При осложнении заболевания и удалении в связи с этим зубов удобнее заменить одно звено, чем снять и вновь изготовить монолитную круговую шину. По этой причине предпочтение следует отдать единой для всего зубного ряда съемной шине.

ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНОГО РЯДА ПРИ ПАРОДОНТОЗЕ И ПАРОДОНТИТАХ

Резорбция альвеолярной части при пародонтозе и пародонтитах прогрессирует, и рано или поздно возникает необходимость в удалении зубов, потерявших функциональную ценность. Появление дефектов зубной дуги коренным образом изменяет клиническую картину и течение болезни, так как на симптомы заболеваний пародонта наслаиваются признаки, характеризующие частичную потерю зубов.

316

К особенностям клинической картины пародонтита, осложненной поерей зубов следует отнести появление дополнительной функциональной ' грузки, обусловленной уменьшением числа зубов. Большое значение для развития болезни в этих условиях имеет количество утраченных зубов, расположение дефекта, вид прикуса, степень атрофии альвеолярной части. Наиболее тяжелая клиническая картина отмечается при утрате боковых зубов. Передние зубы в этом случае получают дополнительную нагрузку. Сочетание двух видов функциональной перегрузки, вызванной дистрофией пародонта и утратой зубов, заметно отражается на ослабленном пародонте,

ипоследний оказывается в особо тяжелых условиях.

Всвязи с этим увеличивается подвижность передних зубов, верхние резцы и клыки веерообразно расходятся, выдвигаясь вперед, промежутки между ними увеличиваются, уменьшается межальвеолярная высота и, как следствие этого, уменьшается нижняя треть лица. Одновременно изменяется положение головки нижней челюсти в суставной ямке и возникает опасность функциональной перегрузки сустава. Несколько иные условия складываются при глубоком прикусе. Если удалены моляры, то оставшиеся премоляры перегружаются, становятся подвижными и внедряются, а глубокий прикус становится травмирующим. Возникает опасность дистального смещения нижней челюсти.

Признаки заболеваний пародонта при дефектах зубных рядов всегда более выражены, чем при интактной зубной дуге. Болезнь быстро прогрессирует, и очень скоро зубные ряды разрушаются, если не проводится соответствующая терапия.

Все указанные особенности течения пародонтоза или пародонтита при частичной потере зубов определяют и характер ортопедической терапии. Она состоит из шинирования сохранившихся зубов и протезирования дефекта. Шинирование и протезирование осуществляется комплексно, взаимно дополняя друг друга в решении поставленных задач. Кроме комплексности, имеется еще одна особенность протезирования при пародонтопатиях, заключающаяся в том, что показания к включению в протез шиниРующих элементов (непрерывный кламмер, окклюзионные накладки) при этом расширяются. Так, например, при лечении больного с пародонтозом и концевыми дефектами зубных рядов, но без патологической подвижности,

вконструкцию дугового протеза следует ввести шинирующие элементы и

впервую очередь непрерывный кламмер. Этим предупреждают развитие травматической окклюзии, а протезирование носит профилактический Характер. Итак, ортопедическое лечение системых пародонтопатий несет

всебе три начала: протезирование, шинирование подвижных зубов и шиниРование сохранившихся устойчивых зубов с профилактической целью.

Пациентов с заболеваниями пародонта и нарушением непрерывности 3Убных рядов можно разделить на три группы. К первой группе следует

317

отнести больных с включенными, а ко второй - с концевыми (одц0„ сторонними и двусторонними) дефектами зубной дуги; третью группу со. ставляют больные с множественными дефектами и небольшими (по 2 - 3) группами зубов.

У больных первой группы дефекты могут локализоваться в переднем или боковом отделе зубной дуги. Они могут быть небольшими, не выходящими за пределы одной группы зубов (например, потеря 1 - 2 резцов), или большими вследствие потери почти всей функционально ориентированной группы зубов (например, премоляров и частично моляров).

При расположении дефекта в переднем отделе зубного ряда протезирование осуществляется при помощи различных видов мостовидных протезов. Опорами являются оставшиеся зубы, включая клыки, которые всегда более устойчивы, чем другие зубы этой группы. Мостовидный протез в данном случае является и шиной. При слабости клыков шинирующий аппарат следует удлинять путем подключения его к звеньям, шинирующим боковые зубы. Если дефект большой, возникший от потери клыков, первых и вторых премоляров, оставшиеся коренные зубы шинируют несъемными шинами, а дефект замещают съемным протезом.

При односторонних и двусторонних включенных дефектах, образовавшихся при удалении 1 - 2 моляров или премоляров, шинирование осуществляется мостовидными протезами, опорными элементами которых являются экваторные или полные коронки. В последнем случае края коронок не должны заходить под десну, оставляя открытыми десневой карман для медикаментозной и хирургической терапии.

При низких клинических коронках боковых зубов возникают трудности с устройством промывного пространства. Понижение высоты тела мостовидного протеза ведет к уменьшению площади спайки его с коронкой, что в свою очередь вызывает поломку протезов. В этих случаях можно применить литые конструкции или малые седловидные протезы с кламмерами на зубы, блокированные несъемными шинами. Мостовидные протезы противопоказаны, если дистально расположенный зуб подвижен. В этом случае необходимо воспользоваться для шинирования дуговым протезом с непрерывным кламмером и когтевидными отростками при подвижности передних зубов.

Съемные шинирующие протезы показаны при больших включенных дефектах, значительном поражении пародонта или отсутствии достаточно прочной дистальной опоры. Применяют дуговой протез, который позволяет осуществить, кроме того, и поперечную стабилизацию. Опорные зубы, как правило, должны быть блокированы с рядом стоящими. Использование одиночных зубов для фиксации кламмеров дуговых протезов, недопустимо, так как при одностороннем, так и при двусторонних включенных дефектах. В последнем случае с его помощью осуществить поперечную стабилизацию.

318