Щербаков_Ортопедическая стоматология

При значительной атрофии альвеолярной части, заостренном гребне ее, упругие, малоподвижные слизистые бугорки перекрываются задним краем ложки. Дополнительно для припасовки ложки необходимо воспользоваться некоторыми функциональными пробами (облизывание красной каймы верхней губы, касание кончиком языка слизистой оболочки щек, широкое открывание рта, глотание и др). (О функциональных оттисках см. "Протезирование беззубых челюстей"). При всех пробах ложка не должна смешаться. Если края ложки коротки, их можно удлинить быстротвердеющей пластмассой или термомассой.

После припасовки край ложки окантовывают узкой полоской воска или ортокора. Для этих целей лучше применять базисный воск, но предварительно переплавленный. После небольшого разогревания воскового канта над пламенем спиртовки ложку вводят в рот и при помощи тех же самых функциональных проб оформляют край. Затем ложку охлаждают и снимают оттиск. При этом могут применяться различные оттискные материалы (дентол, репин, дентофоль и др.), но предпочтительнее - силиконовые массы (сиэласт-69, дентафлекс и др.). После получения оттиск оценивают. Если он оказался неудовлетворительным, процедура повторяется. При мелких погрешностях оттиск можно исправить дополнительным наслоением массы в дефект и повторном наложении ложки на протезное ложе.

В тех случаях, когда ложка не перекрывает режущие края и оканчивается у шеек зуба или перекрывает только режущие края, проводится второй этап получения оттиска. На функциональный оттиск накладывают стандартную ложку с каким-либо оттискным материалом (стомальгин, айпин). При этом необходимо просиять не только режущие края и вестибулярную поверхность зубов, но и альвеолярную часть до переходной складки.

Если индивидуальная ложка перекрывает зубы и альвеолярную часть полностью (третий вариант), оттиск снимают одномоментно. Для этих целей удобны силиконовые оттискные материалы.

Пациентам с одиночно стоящими зубами можно рекомендовать съемные конструкции с телескопической системой крепления. Их граница соответствует краям полного съемного протеза. Последнее обстоятельство и определяет способ получения функционального оттиска. При его снятии нужно добиться оптимального соотношения края протеза с подвижными тканями полости рта не только для того, чтобы избежать травмы слизистой оболочки протезного ложа, но и для того, чтобы добиться лучшей фиксации протеза. Индивидуальная ложка нижней челюсти в этом случае припасовывается со щечной стороны таким образом, чтобы край ее на 2 мм не доходил до переходной складки, обходя уздечки и тяжи. Он перекрывает челюстноподъязычные линии, если они были слабо выражены. Если же они острые,

260

края ложки не заходят за них. Слизистые бугорки обязательно перекрывают краем ложки. Окончательно края ложки корригируют некоторыми функциональными пробами (касание кончиком языка слизистой оболочки щек, широкое открывание рта, глотание). Затем их окантовывают полоской воска и вновь оформляют с помощью указанных проб. Окончательно оттиск снимают силиконовой массой низкой или средней вязкости.

Функциональные оттиски на верхней челюсти при одиночно стоящих зубах делают по той же методике. Его получают при помощи дентола, репина или силиконовых масс. Удобны для этих целей и массы типа "дентофоль". Лучшие результаты получают после снятия функциональных оттисков под давлением (жевательным или руки).

Описанная методика, обеспечивающая лучшую фиксацию протеза и распределение жевательного давления, является мерой профилактики травмы переходной складки протезом, сокращая время привыкания к протезу. Все это обеспечивает лучшие не только ближайшие, но и отдаленные результаты. Функциональные оттиски при протезировании больных с частичной потерей зубов следует применять чаще, а при концевых изъянах на нижней челюсти, одиночно стоящих зубах считать обязательными.

Определение центрального соотношения челюстей

Определение центрального соотношения челюстей - следующий клинический этап протезирования частичными съемными протезами после изготовления рабочих моделей. Он заключается в установлении взаимоотношении зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверсальном направлениях.

Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеют межальвеолярная высота и высота нижней части лица. Под межальвеолярной высотой понимают расстояние между альвеолярными частями верхней и нижней челюстей в центральном соотношении челюстей. При имеющихся антагонистах межальвеолярная высота фиксирована естественными зубами, а при их потере становится нефиксированной и ее следует определить. С точки зрения трудности определения центральной окклюзии и межальвеолярной высоты различают четыре группы зубных рядов. В первую группу входят зубные ряды, в которых антагонисты сохранились (фиксированная межальвеолярная высота) и расположены так, что можно составить модели в положении центральной окклюзии без применения шаблонов с прикусными валиками. Этим методом следует пользоваться при включенных дефектах, образовавшихся от потери максимум двух боковых или четырех передних зубов (рис.119). Ко второй группе относятся зубные ряды, в которых имеются антагонисты (фиксированная межальвео-

261

лярная высота), но расположены они так, что составить модели в положении центральной окклюзии без базисов с прикусными валиками невозможно (рис. 119). Третью группу составляют челюсти (рис. 1 ] 9), на которых имеются зубы, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (нефиксированная межальвеолярная высота). В четвертую группу входят челюсти, лишенные зубов. Таким образом, трудности выполнения этого клинического этапа возрастают в каждой последующей группе. Если в первых двух группах при сохранившихся антагонистах следует определить лишь центральную окклюзию, то в третьей и четвертой, кроме того, необходимо установить и межальвеолярную высоту.

Для определения центрального соотношения челюстей в зубных рядах, выходящих в три последние группы, необходимо приготовить восковые базисы с прикусными (окклюзионными) валиками. Чтобы валики были устойчивыми и не деформировались, их следует делать из твердых сортов воска или термопластических масс. Ширина прикусных валиков в боковых отделах зубных рядов должна быть не более 1 см, а в области передних зубов еще меньше. Высота их в различных участках зубной дуги также неодинаковая. В боковых отделах валики делают длиннее жевательных зубов на 1 - 2 мм, а впереди их окклюзионная плоскость должна располагаться на уровне режущих краев.

в

Рис. 119. Три группы межзубных соотношений при определении центральной окклюзии: а - имеется достаточное количество зубов, позволяющих составлять модели в центральной окклюзии: б - сохранились антагонисты, но они расположены так, что составить модели в положении центральной окклюзии невозможно; в - оставшиеся зубы не имеют антагонистов.

Центральную окклюзию при наличии антагонистов определяют следующим образом. Шаблоны с прикусными валиками протирают спиртом, сполоснув, вводят в рот и предлагают больному осторожно сомкнуть зубы. Если антагонирующие зубы разобщены, валики подрезают, если же они смыкаются, а разобщены валики, на последние наслаивают воск. Так поступают до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте. Положение центральной окклюзии проверяют смыканием зубов. После этого на окклюзионную поверхность припасованного валика кладут полос-

262

ку воска, приклеивают ее, а затем горячим шпателем размягчают. Не давая воску остыть, шаблоны вводят в рот и просят больного сомкнуть зубы. j_ja размягченной поверхности воска остаются отпечатки зубов - они и служат ориентиром для составления моделей в центральном соотношении. В переднем отделе валика наносят ориентировочные линии (см. "Определение центрального соотношении беззубых челюстей").

Иначе поступают, если окклюзионная поверхность верхнего и нижнего валиков смыкается. В этом случае на окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика делают нарезки клиновидной формы. С нижнего валика, напротив нарезок, снимают тонкий слой и прикрепляют к нему разогретую полоску воска. Затем больного просят сомкнуть челюсти, и разогретый воск нижнего валика входит в нарезки на верхнем в виде выступов клиновидной формы. Валики извлекают из полости рта, охлаждают, устанавливают на модели, а последние загипсовывают в артикулятор. При протезировании дуговым протезом модели изучают в параллелометре, чертят схему каркаса протеза и техник изготавливает его восковую модель, а затем отливают каркас протеза. После этого наступает следующий клинический этап - проверка каркаса дугового протеза, а при протезировании пластиночным протезом - проверка восковой конструкции протеза.

Проверка каркаса дугового протеза

Правильно изготовленный каркас должен быть жестким, свободно вводиться в полость рта и выводиться из нее, хорошо фиксироваться на зубах и не балансировать как на модели, так и во рту. Дуга и ее ответвления не должны касаться слизистой оболочки и слишком отстоять от нее. Кламмеры и их окклюзионные накладки, располагаясь в своем ложе, не должны увеличивать межальвеолярную высоту и мешать боковым движениям нижней челюсти.

При проверке каркаса иногда выявляют недостатки: упругость или Деформация дуги, большое ее отстояние от неба, неправильное положение окклюзионных накладок и др. Эти недостатки могут явиться следствием усадки металла при литье каркаса, небрежного отношения к восковой репродукции каркаса и гипсовой модели при моделировании. У паяных каркасов деформация может произойти вследствие смещения деталей при пайке. При обнаружении указанных недостатков нужно снять новые оттиски, отлить модели и вновь изготовить каркас.

После проверки каркаса врач дает указания технику-лаборанту о характере постановки зубов. При выборе зубов следует иметь в виду их Размер, форму и цвет. В этом отношении они должны соответствовать сохРанившимся естественным зубам, хотя возможны отклонения. Так, при

263

необходимости возместить все передние зубы цвет может быть подобран в соответствии с возрастом. Нельзя ставить пожилым людям светлые зубы. Форма зубов должна соответствовать конфигурации лица.

Передние зубы могут быть пришлифованы непосредственно к наруж-. ной поверхности альвеолярного гребня гипсовой модели (так называемая постановка на приточке). Показания к такой постановке являются сохранившаяся альвеолярная часть и короткая губа. При постановке на приточке искусственные зубы имеют более естественный вид. В случае значительной атрофии альвеолярного гребня передние зубы следует поставить на искусственной десне, а вестибулярные границы протеза довести до переходной складки. Такая постановка позволяет лучшим образом восстановить контуры верхней и нижней губ. При неравномерной атрофии альвеолярного гребня часть зубов может ставиться на приточке.

Размер зубов чаще всего определяют величиной дефекта. Здесь также возможны варианты. Поэтому иногда вместо трех зубов ставят два, вместо четырех - три. Часто вместо первого премоляра ставят клык. К этому чаще всего прибегают, если передние зубы поставлены на приточке или когда премоляр соприкасается с кламмером, расположенным на естественном клыке. При постановке следует создать множественные контакты. Каждый зуб при этом должен иметь два антагониста - основной и побочный. Однако при сужении дефекта вследствие мезиального перемещения зуба выдержать это правило не всегда удается. Обычно искусственные зубы ставят по центру альвеолярного гребня. Наряду с этим при постановке зубов в съемных протезах, поскольку кламмерная фиксация обеспечивает устойчивость протеза, возможны отступления от этого правила. Это следует иметь в виду при повторном протезировании, когда сужение искусственного зубного ряда вызывает неприятные ощущения (стеснение и утомляемость языка, нарушение речи и др).

После постановки зубов восковую модель протеза проверяют в полости рта. При протезировании дуговым протезом вновь проверяют положение всех элементов каркаса (дуга, кламмеры, окклюзионные накладки и др). Обращают внимание на правильность определения центрального соотношения челюстей, постановку передних и боковых зубов (цвет, форма, размер). Следует убедиться, что зубы имеют множественные контакты как при центральной, так и боковых окклюзиях.

Во время проверки конструкции протеза могут выявиться следующие недостатки в смыкании зубов: 1) искусственные зубы смыкаются, а естественные разобщены; 2) передние зубы находятся в окклюзии, а между боковыми и искусственными зубами имеется щель; 3) боковые зубы смы-

264

каются, а в переднем отделе зубных рядов имеется разобщение, как при открытом прикусе. В первом случае была увеличена межальвеолярная высота. Искусственные зубы следует удалить из воска, изготовить новый прикуснои валик и повторно определить центральное соотношение челюстей. Во втором случае между боковыми зубами кладут полоску разогретого воска и просят больного сомкнуть зубы. Затем исправляют положение боковых зубов. В третьем случае вместо центрального было зафиксировано переднее положение нижней челюсти. Чтобы исправить ошибку, нужно вторично определить центральное соотношение челюстей. После этого модель челюсти вновь загипсовывают в артикулятор.

Некоторые недостатки в постановке отдельных зубов могут быть исправлены непосредственно во время проверки. После проверки конструкции протеза врач дает окончательные указания технику-лаборанту о границах базиса, изоляции небного валика и костных выступов на альвеолярной части, отмечая их карандашом на модели.

Наложение протеза

Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество отделки и полировки, положение кламмеров.

Особенно важно качество полировки межзубных промежутков. При нарушении режима полимеризации или соотношений между весовым содержанием полимера и мономера в базисе протеза появляются поры. Во время полировки в них набивается полировочная масса и протез приобретает неопрятный вид. Поры могут занимать небольшой участок, и тогда их легко устранить наслоением быстротвердеющей пластмассы. Когда они разбросаны по всей поверхности протеза, его следует переделать.

Часто на краях протеза, огибающих бугор верхней челюсти, имеются зазубрины, острые выступы, которые надо удалить еще до наложения протеза. Краям протеза необходимо придать закругленную форму.

Кламмеры также должны стать предметом обследования. Следует обращать особое внимание на их концы. Острые, незакругленные концы кламмеров опасны; ими можно поранить слизистую оболочку губ при введении и выведении протеза.

В заключении осмотра еще раз обращают внимание на цвет зубов, их размер и постановку. После этого приступают к введению протеза в рот, предварительно обработав его ватным тампоном, смоченным этиловым спиртом и ополоснув водой.

Как бы аккуратно не был сделан протез, он никогда не будет сразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит прежде всего на естественных зубах. Участки, мешающие наложению протеза,

265

легко обнаружить при помощи копировальной бумаги, закладывая ее между протезом и естественными зубами. Излишки пластмассы удаляют постепенно в несколько приемов с помощью фрез или шаровидных головок. Протез следует припасовывать так, чтобы его без особых усилий мог вводить в полость рта и выводить из нее не только врач, но и сам пациент. При удалении излишков пластмассы, мешающих наложению протеза, возможны погрешности, которые приведут к нарушению точности прилегания протеза к естественным зубам. В образовавшиеся щели будет попадать пища. Разлагаясь, она ухудшит гигиену рта. Особенно опасны эти щели около зубов, являющихся опорой для одноплечих кламмеров.

Для устранения подобных недостатков следует воспользоваться быстротвердеющей пластмассой, наслоив ее на края протеза в нужных местах. Следует предварительно полоскать рот содовым раствором как перед наложением протеза с пластмассовым тестом, так и после его затвердевания. Полоскание помогает нейтрализовать раздражающее действие мономера на слизистую оболочку. Последняя изолируется вазелиновым маслом или вазелином.

Базис протеза должен покоиться на слизистой оболочке. Проверку прилегания следует контролировать с помощью зеркала при хорошем освещении. Осматривают прилегание краев протеза по переходной складке с вестибулярной и язычной сторон, а также на твердом небе. Щель между слизистой оболочкой твердого неба и протезом указывает на его неполное прилегание. В этом случае нужно найти причину и устранить.ее.

Дистальный край верхнего протеза истончают, чтобы создавался плавный переход с его поверхности на небо. Подвижные складки слизистой оболочки освобождают. В противном случае во время разговора, смеха они будут повреждаться краем протеза.

При припасовке дугового протеза обращают внимание на положение дуги на верхней и нижней челюстях. Между дугой и слизистой оболочкой должен быть просвет, величину которого можно проверить угловым зондом. При плотном прилегании дуги возникают пролежни, особенно при наличии на твердом небе малоподатливой слизистой оболочки. Большой просвет между дугой и слизистой оболочкой при расположении ее в средней и задней трети твердого неба также неудобен. Чтобы понять это, следует вспомнить путь движения пищевого комка. Как известно, последний после формирования прижимается языком к твердому небу, по которому он скользит по направлению к глотке. Низкое стояние дуги создает препятствие скольжению пищевого комка и мешает во время глотания языку. На нижней челюсти значительное отстояние дуги от слизистой оболочки альвеолярной части также может мешать языку. Низкое расположение ее приведет к повреждению язычной уздечки.

Если при проверке каркаса дугового протеза прилегание дуг и

266

кламмеров было правильным, то положение их может измениться лишь при грубых нарушениях технологии протеза.

Следующим этапом припасовки протеза является проверка кламмеров. Кламмеры, особенно удерживающие, при отделке протеза могут отгибаться. При исправлении их не следует излишне подгибать, поскольку это затрудняет наложение протеза и создает излишнее давление на эмаль зубов.

Затем проверяют устойчивость протеза. В случае балансирования необходимо установить причину его. Балансирование возникает от различных причин: усадки оттиска, деформации рабочей модели, небрежности во время полировки. Наконец, балансирование возможно при недостаточной припасовке протеза. Когда станет ясной причина неустойчивости протеза, следует принять решение. Недоведенную до конца припасовку следует закончить. Если это не даст результат, надо произвести перебазировку или начать изготовление Нового протеза.

Следующий этап припасовкипроверка окклюзии. Вначале смыкание зубов проверяют в центральной окклюзии. Замеченные погрешности устраняют. Повышение межальвеолярной высоты на отдельных зубах устанавливают при помощи копировальной бумаги. Бугорки, находящиеся в преждевременном контакте, сошлифовывают.

В случае значительного увеличения межальвеолярной высоты нецелесообразно стачивать бугорки нескольких зубов. Лучше удалить все зубы с одного из протезов, затем поставить на базис восковые валики и вновь определить межальвеолярную высоту. При снижении межальвеолярной высоты увеличение ее производят наслоением на зубы одного из протезов полоски воска. Затем проводят новую постановку зубов.

При проверке боковых окклюзии надо устранить блокирующие пункты, не нарушая при этом множественных контактов.

Исправляя окклюзию при боковых движениях, не следует сошлифовывать бугорки, которые удерживают межальвеолярную высоту. На нижней челюсти это щечные, а на верхней - небные. Стачивание их ведет к уменьшению межальвеолярной высоты, а если последняя удерживается на естественных зубах, между искусственными появляется щель в положении центральной окклюзии. Это понижает функциональные свойства протеза.

При выдвижении нижней челюсти вперед блокирующие моменты могут возникнуть в переднем отделе в результате глубокого перекрытия. В этом случае следует укоротить передние зубы. При этом изменяется их размер и форма, что не всегда желательно. Однако, если резцовое перекрытие во время проверки конструкции было правильным, то в готовом протезе соотношение передних зубов вряд ли изменится. Следовательно, блокирование нижнего зубного ряда верхними передними зубами возмо-

267

жно лишь при ошибке, допущенной во время постановки зубов и не замеченной при проверке конструкции протеза.

После припасовки больного обучают правилами пользования протезом. С протезом можно есть горячую и холодную пищу (хлеб, мясо, овощи, фрукты и др.). Нельзя грызть орехи, сахар, сухари, т.е. твердые продукты, требующие значительных усилий.

Следует предупредить пациента о том, что в первое время пользования протезами он будет испытывать неудобства. Работа, отвлекающие занятия помогут преодолеть неловкость, наступит и привыкание и ощущение протеза исчезнет.

Под протезом могут появиться боли. При сильных болях рекомендуется вынуть протез на ночь и вставить его за 3 - 4 часа до приема врача.

Следует беречь протез от падения. В случае его поломки не следует пытаться самому произвести починку, надо немедленно обращаться к врачу. Кламмеры могут со временем ослабевать, поэтому 1 - 2 раза в год необходимо обращаться к врачу для их исправления. Беседой не заканчиваются обязанности врача. Больного назначают на прием ежедневно в течение первых 3 дней, а затем по показаниям. Наблюдение продолжают до тех пор, пока врач не убедится в том, что больной привык к протезу, принимает с ним обычную пищу, речь восстановлена, ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии. Это правило поведения врача соответствует принципу законченности лечения.

Некоторые рекомендуют обращаться к врачу только в случае появления боли. Это ошибка, влекущая за собой серьезные последствия. Боль, как известно, различными людьми переносится неодинаково. У одного при значительном размере декубитальной язвы боли будут ощущаться как чувство неловкости, а у другого, наоборот, при едва заметном пролежне появляются боли, лишающие его сна. Язвы, как правило, заживают, на их месте образуются рубцы, деформирующие переходную складку и осложняющие последующее протезирование. В старшем возрасте подобные язвы опасны возможностью малигнизации.

Повторный прием надо назначить на следующий день. Во время опроса больного удается выяснить его состояние и жалобы. Как при жалобах, так и при отсутствии их следует тщательно осмотреть слизистую оболочку полости рта. Необходимо вновь проконтролировать окклюзию и исправить ее недостатки. Боли в альвеолярной части неопределенной локализации возникают от неравномерного распределения жевательного давления. После исправления окклюзии искусственных зубов боли могут исчезнуть. Затем следует осмотреть все протезное поле: зубы, десневой край, переходную складку, слизистую оболочку твердого неба, тяжи слизистой оболочки по переходной складке.

На верхней челюсти особенно тщательно осматривают переходную

268

складку в области бугров и линию А. На нижней челюсти подробному обследованию подвергается подъязычное пространство начиная от корня языка до его уздечки.

Пролежни, расположенные за бугром и в месте перехода твердого неба

вмягкое, вызывают боль при глотании. Пролежни в подъязычном пространстве мешают движениям языка, а пролежни губной и щечной уздечки -движениям губ и щек. Это в некоторой степени позволяет врачу ориентироваться в причинах боли.

Позывы к рвоте связаны с раздражением слизистой оболочки мягкого и, реже, твердого неба. Укорочение границ протеза всегда дает хороший результат. Лишь у отдельных больных борьба с этим рефлексом несколько затруднена. Лучшим помощником в борьбе с указанным рефлексом является сам больной. При известной тренировке рвотный рефлекс удается подавить.

Нарушение речи чаще всего наблюдается при протезировании дефектов зубного ряда верхней челюсти, реже нижней. Оно является в первые дни после наложения протеза и чаще всего выражено при замещении дефекта в области передних зубов. Причины изменения словообразования держать в нарушении артикуляционных пунктов в связи с изменением рельефа небного свода и положения зубов. Изменение формы зубных рядов и небного свода ставит язык в необычные условия. Больные жалуются на чувство усталости языка от длительных разговоров. Известную помощь

ввыявлении причин нарушения речи может оказать разговорная проба. Больного просят произнести ряд слов, содержащих звуки "с" и "ш" (сестра, сосна, шелушится и др.). Эти звуки образуются при контакте языка с поверхностью базиса, расположенного выше шеек зубов, примерно совпадающей с областью поперечных складок. Во время произношения звуков "д" и "н" язык упирается в небные поверхности коронок передних зубов. Для проверки чистоты этих звуков следует рекомендовать произносить такие слова, как "дудка", "тетрадь" и др.

При нарушениях произношения звука "с" производят коррекцию переднего отдела небной поверхности протеза путем удаления излишков пластмассы, уменьшая толщину протеза. При нарушении произношении звуков "д" и "т" следует увеличить пространство для языка, уменьшив толщину базиса или поставив более тонкие зубы. Если эти мероприятия не дают результата, следует уменьшить межальвеолярную высоту.

Удлиненные резцы протеза для верхней челюсти могут нарушить произношение звука "ф". Для исправления недостатка следует внести в протез соответствующие коррективы.

Работая над исправлением речи больного, пользующегося протезом, не следует пренебрегать анамнезом. У отдельных больных нарушения речи могли иметь место даже при естественных зубах, образующихся с точки зрения ортопеда дугу наилучшей формы.

269