Щербаков_Ортопедическая стоматология

Границы базиса съемного протеза, как и при протезировании больных с дефектами другой локализации, определяются конкретной клинической картиной, в частности величиной дефекта, наличием небного валика состоянием слизистой оболочки, покрывающей твердое небо, и, наконец' характером кламмерной фиксации. На нижней челюсти возможности к уменьшению протезного базиса ограничены.

Протезирование при включенных дефектах переднего отдела зубного ряда съемными протезами

Для клинической картины частичной потери зубов в переднем отделе зубного ряда характерны серьезные нарушения функции речи и эстетических норм. Отсутствие передних зубов влияет на дикцию, особенно при произношении таких согласных, как "д", "з", "л", "с" и др. Откусывание пищи при потере передних зубов переносится на коренные зубы, функция которых становится смешанной. Эстетические нарушения при этих дефектах наиболее выражены и отрицательно влияют на психику больных, особенно молодого возраста. С этой точки зрения при дефектах переднего отдела зубного ряда имеются абсолютные показания к протезированию.

При отсутствии резцов протезирование обычно производится металлокерамическими протезами. В отдельных случаях возможно замещение отсутствующих резцов небольшими пластиночными протезами с очень малым металлическим базисом. Такие протезы могут быть и бескламмерными или иметь кламмеры, смещение вглубь зубной дуги. Очень удобны для этих целей различные системы перекидных кламмеров.

При потере всех резцов и клыков протезирование мостовидными протезами противопоказано. Дуговые протезы при данной локализации и протяженности дефекта всегда имеют сложную конструкцию, включающую непрерывные кламмеры. При изготовлении таких протезов требуется большая точность. Наложение их затруднительно вследствие отсутствия параллельности зубов и разной выраженности экватора. Поэтому в подобных клинических условиях следует применять пластиночные протезы с опорно-удерживающими кламмерами с пластмассовым или металлическим базисом (рис. 115).

Базис съемного пластиночного протеза при замещении только резцов не должен заходить дальше премоляров. При расширении дефекта базис увеличивается.

250

Рис. 116. Протез с встречными кламмерами на нижнюю челюсть при одиночно сохранившемся зубе (а). Культя зуба покрыта колпачком с напайкой для крепления кламмеров (б).

тез.При отвесной альвеолярной части базис протеза в области естественного зуба не прерывается и граница его проходит по переходной складке. Таким образом, границы протеза в этом случае строятся, как при полной потере зубов. Такая система кламмерного крепления позволяет снять

252

функциональный оттиск и обеспечить создание замыкающего клапана по границам протеза. В подобных протезах механическая фиксация (кламмер и пункты анатомической ретенции) сочетается с функциональной присасываемостью и адгезией (см. "Методика получения функционального

слепка").

Границы базиса при протезировании рассматриваемых дефектов являются максимальными. Укорочение их возможно лишь на верхней челюсти при наличии хороших условий для крепления протеза.

НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ

Потеря зубов и связанные с этим нарушения функции жевания, речи, внешнего вида отрицательно сказываются на самочувствии больного. Характер и степень этого влияния зависят от пола и возраста больного, профессии, личных особенностей, а также от того, какие зубы были утрачены, Потеря передних зубов, нарушая эстетические нормы, может вызывать реакцию у юноши, девушки, отличную от реакции пожилого человека. Для преподавателей и артистов потеря передних зубов означает временное прекращение работы. Поэтому становится понятным стремление больного как можно быстрее получить протез и в какой-то мере восполнить образовавшийся дефект зубного ряда.

Нарушение эстетических норм, функции жевания, опасность перегрузки сохранившихся зубов, потеря фиксированной межальвеолярной высоты и изменения в связи с этим деятельности мышц и височно-нижне- челюстного сустава побуждают врача уменьшить разрыв во времени между удалением зубов и началом протезирования. Сокращение периода лечения больного достигается двумя путями: хорошей хирургической подготовкой полости рта, позволяющей в короткие сроки сформировать альвеолярный гребень, благоприятный для протезирования, и непосредственным, или первичным, протезированием.

К непосредственному протезированию имеются широкие показания. Его следует считать обязательным при следующих клинических условиях: 1) удаление последних зубов; 2) удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фиксированной межальвеолярной высоты); 3) Удаление зубов, когда пародонту оставшихся зубов грозит функциональная перегрузка с последующим понижением межальвеолярной высоты; 4) Удаление коренных зубов с образованием двусторонних концевых или больших включенных дефектов при глубоком прикусе и заболевании сустава; 5) удаление передних зубов; 6) удаление боковых зубов при разлитых пародонтопатиях; 7) резекции альвеолярного гребня и челюстей.

При непосредственном протезировании протез накладывают на опе-

253

рационном столе (кресле) тотчас после операции. Методика обследования больного обычная. Конструкция протеза при этом должна быть максимально простой и доступной. Применения сложных конструкций, особенно дуговых протезов, следует избегать, так как во время операции объем вмешательства может измениться вследствие осложнений или новых данных, обнаруженных в ходе ее. В этом случае заранее приготовленный протез окажется непригодным. Наиболее пригоден в качестве первичного съемный пластиночный протез с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами.

В результате обобщения клинического опыта многих стоматологов сложились две наиболее рациональные методики непосредственного протезирования.

Первая методика (Г.П.Соснин, А.А.Котляр, Е.И.Гаврилов) заключается в следующем. До удаления зубов снимают оттиски челюстей. Затем отливают рабочие и вспомогательные модели челюстей и готовят восковые шаблоны с прикусными валиками, если без них нельзя составить модели в центральной окклюзии. После этого модели загипсовывают в артикулятор и производят специальную подготовку их. Она заключается в следующем. Зубы, подлежащие удалению, срезают на моделях на уровне их шеек. Затем

свершины альвеолярного гребня снимают тонкий слой гипса (не более 2 мм) и придают ей закругленную форму (рис. 117). В участках, прилегающих к шейкам остающихся естественных зубов, отступя от них на 3 - 4 мм, гипс снимать не следует. Так поступают для предупреждения отслойки будущим протезом десны естественного зуба. Нельзя снимать много гипса

сязычной и особенно с небной сторон." здесь имеется плотная, малоподатливая слизистая оболочка, не сразу подвергающаяся ретракции после операции. Слой снимаемого гипса может быть несколько увеличен, если удаление зубов проводится по поводу пародонтоза или пародонтита с атрофией лунки более, чем на 2/3 ее высоты и отеком тканей десны.

При подготовке альвеолярной части боковых зубов с вершины его снимают слой гипса не толще 1 мм и края его слегка закругляют (рис. 117). В результате такой подготовки на вершине альвеолярного гребня образуется небольшая плоскость. Не следует в этом случае проявлять излишний радикализм, снимая толстый слой гипса. Необходимо помнить, что при обработке альвеолярной части лучше снять меньше гипса и через некоторое время произвести перебазировку протеза.

После подготовки альвеолярного гребня делают постановку зубов и заканчивают изготовление протеза. Затем следует удаление зубов и наложение протеза. Наложение протеза имеет свои особенности. Отек слизистой оболочки в ране и вокруг нее мешают точному прилеганию протеза к тканям протезного ложа и часто вызывает повышение межальвеолярной высоты на искусственных зубах. Поэтому в первый сеанс не следует

254

рис. 117. Подготовка модели при непосредственном протезировании: а - при удалении передних зубов; б - при удалении боковых зубов.

заниматься исправлением окклюзии. Это надо сделать в последующие дни, когда воспалительный отек исчезнет.

Вторая методика непосредственного протезирования (И.М.Оксман, М.Н.Шитова) отличается от описанной тем, что протез готовят в два этапа. Вначале по восковому шаблону, сформированному на рабочей модели, изготовляют из пластмассы базис будущего протеза с обычными границами. Затем его проверяют в полости рта и снимают оттиск вместе с базисом. При отливке модели базис переводят на модель и последнюю загипсовывают в артикулятор. После этого приступают к подготовке альвеолярной части. По этой методике гипсовые зубы срезают так, что на поверхности альвеолярного гребня остается культя высотой 1 мм. Затем производят обычную постановку зубов и заканчивают изготовление протеза, как при его реставрации, когда необходимо добавить несколько новых искусственных зубов. Поскольку базис непосредственного протеза принимает участие в формировании альвеолярного гребня, в непосредственных протезах постановка зубов делается почти всегда на искусственной десне.

Протез, изготовленный по описанной методике, не прилегает своим базисом к операционной ране и не нарушает в ней процессов заживления. Предварительное изготовление базиса и проверка его в полости рта облегчает наложение съемного протеза после операции.

С момента операции альвеолярный отросток подвергается непрерывной эволюции как под воздействием самого протеза, так и вследствие атрофии от бездеятельности. По данным Г.А.Васильева, послеоперационная рана заполняется мелкопетлистой губчатой костью через 45 дней после удаления зуба. Через 3 месяца область бывшей лунки на месте удаления зуба по своему строению ничем не отличается от окружающей кости челюсти.

255

По мере заживления операционной раны начинает выявляться небольшое локальное несоответствие протеза с изменяющейся альвеолярной частью. Эти недостатки обнаруживаются в первые недели после операции и легко устраняются наслоением быстротвердеющей пластмассы. Несколько позднее (через 2 - 4 месяца) протезное ложе в той его части, которая расположена на альвеолярном гребне, начинает претерпевать большие изменения. Непосредственный протез теряет устойчивость, нарушается окклюзия искусственных зубов, между краем протеза и вестибулярной поверхностью альвеолярного гребня появляется щель, возможно балансирование протеза. Эти признаки у различных больных выявляются в разные сроки, но свидетельствуют о том, что функция непосредственного протеза исчерпана и следует приступить к следующей стадии ортопедического лечения - отдаленному протезированию.

Функция непосредственного протеза отличается от функций протезов, которые больные получают в отдаленные сроки. Кроме обычных лечебных и профилактических задач, свойственных любому протезу, непосредственный протез служит повязкой, защищая послеоперационную рану, и оказывает влияние на формирование альвеолярной части. Жевательная эффективность этих протезов всегда ниже, чем протезов, изготовленных в отдаленные сроки.

Следует иметь в виду, что непосредственное протезирование не может заменить собой отдаленное. Каждый из этих видов протезирования соответствует определенному периоду ортопедического лечения. Между ними существует преемственность, и они не всегда могут заменить друг друга, так как к применению каждого из них имеются свои показания. Непосредственный протез как лечебный аппарат показан в послеоперационном периоде, в течение которого происходят заживление раны и формирование беззубого альвеолярного гребня.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЧАСТИЧНЫМИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Протезирование частичными съемными протезами складывается из следующих клинических приемов: 1) получение оттиска; 2) определение центрального соотношения челюстей; 3) проверка каркаса дугового протеза; 4) проверка конструкции съемного протеза; 5) наложение протеза; 6) контрольные (повторные) осмотры больного.

256

Получение оттиска

Имеются некоторые особенности в получении оттиска при протезировании дуговыми протезами. Следует обратить особое внимание на точность оттиска жевательной поверхности, экватора зуба, поднутрения и межзубных промежутков, поскольку эти области являются местом расположения элементов комбинированных кламмеров. Более удобны для описываемых целей альгинатные слепочные массы типа стомальгин, айпин, дупальфлекс, пальгафлекс и др.

Метод получения функционального оттиска при протезировании больных с частичной потерей зубов. Обычно при протезировании больных с частичной потерей зубов снимают анатомический оттиск.

Получение функционального оттиска считается обязательным при протезировании больных с беззубыми челюстями. С его помощью удается: 1) определить оптимальные отношения края протеза с тканями; 2) более рационально распределить жевательное давление между различными областями протезного ложа (альвеолярная часть, свод твердого неба); 3) получить компрессию слизистой оболочки протезного ложа.

Реже к функциональному оттиску прибегают при протезировании больных с частичной потерей зубов. Между тем клиническая анатомия при некоторых дефектах зубных рядов настолько сложна, что обеспечить успех протезирования при помощи анатомического оттиска бывает трудно, а иногда невозможно. Наблюдения показывают, что при этом возникают повреждения тканей ложа краем протеза, в связи с чем удлиняется время привыкания, а многие больные, особенно с концевыми дефектами нижнего зубного ряда, вообще не пользуются протезами.

Наибольшие трудности встречаются при протезировании больных с односторонними и двусторонними концевыми дефектами зубных рядов. Они нарастают по мере развития атрофии альвеолярного гребня и увеличения клинических коронок естественных зубов. Эти трудности можно преодолеть с помощью индивидуальной ложки, а лучше всего посредством функционального оттиска. Оттиск, снятый индивидуальной ложкой, по-прежнему остается анатомическим (ориентировочным). Индивидуальная ложка лишь облегчает получение оттиска. Функциональным он становится тогда, когда при помощи специальных проб оформляется как края ложки, так и края оттиска. Индивидуальная ложка помогает расправить продольные складки слизистой оболочки на беззубой альвеолярной части, оттеснить подъязычный валик, налегающий на протезное ложе, а функциональные пробы позволяют оформить края оттиска, находящихся на границе протеза.

Кроме концевых дефектов, затруднения в получении оттиска воз-

257

никают и при наличии одиночно стоящих, а иногда при 2 - 3 рядом стоящих зубах и имеющих высокие клинические коронки.

Следует подчеркнуть, что функциональный оттиск имеет право на более широкое распространение. Поэтому рассмотрим подробно показания

кего применению. Он показан при протезировании больных:

•с концевыми дефектами зубных рядов при значительной атрофии альвеолярной части и даже тела нижней челюсти, выраженном подъязычном валике, налегающем на протезное ложе, при поперечных рубцовых складках, имеющих высокое прикрепление;

•с продольными складками слизистой оболочки на альвеолярной части, которыми поступают двояко, либо расправляют их при снятии оттиска, либо "разгружают" в этом месте оттиск с последующей изоляцией складки;

•с одиночно стоящими зубами на верхней и нижней челюстях, особенно при использовании телескопической системы крепления;

•с 2 - 3 рядом стоящими зубами, когда стандартные ложки не позволяют получить оттиск с четкой границей между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой;

•во всех случаях, когда форма сохранившейся части зубного ряда и беззубых альвеолярных частей нетипична и не позволяет добиться успеха при получении оттиска стандартной ложкой;

•в других случаях, когда условия для снятия оттиска благоприятны, но в наборе нет подходящей ложки.

Каждый раз, когда предвидятся трудности в получении оттиска стандартной ложкой, следует подумать об изготовлении индивидуальной.

При протезировании больных с частичной потерей зубов применяется следующая методика получения функционального оттиска. Вначале стандартной ложкой получают ориентировочный (анатомический) оттиск. Его снимают альгинатными оттискными массами (стомальгин, айпин).

На гипсовой модели врач очерчивает границы индивидуальной ложки. На беззубой альвеолярной части она проходит по переходной складке, обходя уздечки языка, губ и тяжи слизистой оболочки щек.

Возможны три варианта расположения границы ложки у естественных зубов. Первый вариант - край ложки располагается с язычной стороны, немного выше шеек зубов на нижней челюсти (рис. 118а) и ниже - на верхней. Это делается при наклоне зубов (часто отмечается у премоляров). Второй вариант - край ложки достигает режущих поверхностей зубов или перекрывает их (рис. 1186). Подобное расположение границы ложки возможно у больных, у которых зубы имеют низкие клинические коронки или наклонены в сторону губы. Наконец, по третьему варианту ложка, перекрывая зубы полностью, переходит на вестибулярную поверхность зубов и альвеолярной части и оканчивается на переходной

258

Рис. 118. Границы индивидуальной ложки: а - край ложки располагается немного выше шеек зубов; б - край ложки лежит на жевательных и передних зубах; в - край ложки лежит на режущем крае передних зубов. Пунктиром обозначены границы ложки в случае перехода ее на вестибулярную поверхность зубов и альвеолярную часть.

складке (рис. 118в). Трудно дать один совет, пригодный для всех больных. В каждом отдельном случае граница ложки в области сохранившихся зубов определяется врачом исходя из возможности свободного выведения оттиска без опасности его деформации и свойств имеющихся под рукой оттискных масс.

Жесткую индивидуальную ложку изготовляют по первому восковому слою, около зубов утолщают еще одним слоем воска. Делается это потому, что когда ложка будет припасована, фрезой расширяют ложе для естественных зубов и тем самым увеличивается пространство, которое заполняется оттискным материалом. В противном случае оттискная масса продавится и четкого отпечатка зубов не получится. Ложку можно изготовить и по второму восковому слою, когда она не прилегает к естественным зубам. Зубной ряд при этом перекрывается краем ложки, доходящим до переходной складки. Следует иметь в виду, что во время припасовки возникает относительная подвижность ложки и могут встретиться определенные трудности в точности наложения ее на протезное ложе, иначе говоря, при функциональных пробах она может смещаться.

Перед получением оттиска индивидуальную ложку тщательно припасовывают. Край ее должен располагаться на 2 мм выше переходной складки на нижней и ниже - на верхней челюсти, обходя уздечки языка, губы и Щек. Слизистые бугорки нижней челюсти, как правило, не перекрываются.

259