Щербаков_Ортопедическая стоматология

боковых усилиях. Это демонстративно представлено на схеме (рис. 124) При любом боковом усилии растягивается только часть волокон пародонта (зоны б-б), другая часть (зоны а-а) оказывается сдавленной. При увеличении внеальвеолярной части зуба сила натяжения (зона б-б) и сила сдавления (зона а-а) резко возрастает, далеко переходя за границу нормы Если учесть, что в патогенезе пародонтоза сосудистые изменения, как это доказано А.И.Евдокимовым, играют ведущую роль, то станет очевидным, что больной пародонт не может приспособиться к такому чрезвычайному и неадекватному раздражителю. Таким образом, боковые усилия при увеличении внеальвеолярной части зуба и снижения амортизирующих свойств сохранившегося периодонта становятся особенно опасными.

Рис. 124. Распределение напряжения в периодонте при боковом усилии: а-а - зоны сжатия;

б-б - зоны натяжения.

Вертикальная нагрузка в отличие от боковой всегда более благоприятна, так как вектор усилия действует в наиболее выгодном для зуба направлении, т.е. по оси корня. В этом случае давление воспринимается всей сосудистой системой и всеми косо расположенными волокнами периодонта. Однако, при атрофии лунки уменьшается объем периодонта, а следовательно, понижаются функциональные свойства этой ткани, и без того ослабленные в связи с изменением сосудистой сети. В сложившихся обстоятельствах обычная нагрузка превращается в свою противоположность и по мере разрушения пародонта становится травмирующим фактором.

Одновременно с уменьшением высоты лунки наблюдаются расширение периодонтальной щели, образование патологических костных карманов. Все это ведет к нарушению статики зуба, вследствие чего появляется патологическая подвижность его. Увеличение амплитуды колубаний зуба в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях ухудшает и без того нарушенную жизнедеятельность тканей пародонта, усиливая явления дистрофии. Получается замкнутый круг: дистрофия пародонта порождает функциональную перегрузку, а последняя в свою очередь усиливает деструкцию пародонта.

290

Патологическая подвижность часто сопровождается перемещением зубов: они выдвигаются из лунки, перемещаются в оральном или вестибулярном направлениях. Типичное проявление перемещения при заболевании пародонта - веерообразное расхождение верхних передних зубов. Перемещение зубов ведет к потере межзубных контактов и, следовательно, к нарушению единства зубных рядов.

Нарушение единства зубных рядов обусловлено не только потерей межзубных контактов, но также исчезновением межзубной связки (см. "Пародонт"), идущей от одного зуба к другому поверх межзубной перегородки. С ее гибелью прекращается связь зуба с соседними. В результате описанных изменений зубы действуют изолированно, отчего функциональная перегрузка еще более усиливается.

Нарушение единства зубного ряда, увеличение внеальвеолярной части зубов, патологическая подвижность их создают условия, при которых обычная жевательная функция и глотание из актов, стимулирующих обменные процессы пародонта и необходимых для поддержки его нормальной жизнедеятельности, превращаются в свою противоположность - в разрушающий фактор.

Травматическая окклюзия при системных заболеваниях пародонта выявляется не сразу, а постепенно. В начальных стадиях болезни пародонт, приспосабливаясь к изменившимся условиям, справляется с функциональной нагрузкой и последняя до поры до времени не проявляет своего губительного действия. По мере развития дистрофии пародонта теряется устойчивость зубов и развивается типичная картина вторичного травматического синдрома. На определенном этапе функциональная перегрузка становится одним из ведущих факторов в патогенезе заболеваний пародонта.

Время проявления травматического синдрома, его выраженность зависят от формы заболевания, наличия дефектов зубных дуг, характера окклюзионных взаимоотношений. При пародонтозе травматические наслоения обнаруживаются позже, при пародонтите - ранее. В период обострения процесса нарушения статики зубов наиболее выражены, а при его затихании подвижность зубов уменьшается. Функциональная перегрузка более выражена и наблюдается раньше при частичной потере зубов.

Генерализованное заболевание, поражающее пародонт всех зубов, не исключает неравномерности проявления атрофии лунки в разных участках зубных рядов, а следовательно, и различную степень выраженности функциональной перегрузки. Обычно травматический синдром вначале проявляется на переднем участке, захватывая впоследствии весь зубной Ряд.

Влияние травматической окклюзии на течение заболевания особенно наглядно видно на примере зубов, лишенных своих антагонистов и вы-

291

ключенных из функции. Они, как правило, более устойчивы по сравнению

сзубами, находящимися в окклюзии, имеют более сохранившуюся лунку.

Узубов, находящихся в окклюзии, атрофия альвеолярной части, патологическая подвижность, костные карманы более выражены.

ЗАДАЧИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Ортопедическое лечение при разлитых заболеваниях пародонта проводится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни является одним из главных патогенетических факторов, определяющих течение болезни. Устранение или уменьшение функциональной перегрузки ставит пародонт в новые условия, в которых дистрофия или воспаление развивается медленнее. Благодаря этому травматические мероприятия становятся более эффективными.

Чтобы уменьшить функциональную перегрузку и облегчить пародонту выполнение его функции, необходимо: 1) вернуть зубной системе утраченное единство и превратить зубы из отдельно действующих элементов в неразрывное целое; 2) принять меры к правильному распределению жевательного давления и разгрузить зубы с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов, у которых он лучше сохранился; 3) предохранить зубы от травмирующего действия горизонтальной перегрузки; 4) при частичной потере зубов, кроме того, необходимо протезирование.

Лечение проводят комплексно с применением общих и местных лечебных мероприятий. Местные лечебные мероприятия носят терапевтический, хирургический и ортопедический характер. Ортопедическое лечение, таким образом, является частью этого комплекса и не исключает, а наоборот, предполагает другие виды мероприятий, особенно терапевтические (кюретаж десневых карманов, физиотерапия и др.). Ортопедическое лечение надо начинать одновременно с терапевтическим, но после того, как будут проведены необходимые санационные процедуры (снятие зубных отложений, удаление разрушенных зубов и корней, снятие воспалительных наслоений).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Как отмечалось (см. "Клиника и протезирование частичной потери зубов"), функциональная перегрузка пародонта возможна и при частичной потере зубов, перемещении их, аномалиях смыкания, неправильном протезировании съемными или несъемными протезами и т.д. Развивающийся при этих поражениях зубочелюстной системы первичный травматический синдром, будучи иной этиологии, клинически имеет сходство

292

,o J 1 b l ue с пародонтозом и меньше с пародонтитом. Из этого вытекает юность дифференциальной диагностики первичного и вторичного трав- ,аТических синдромов, поскольку ортопедическая тактика при них различна. Для этого надо провести тщательное клиническое и параклиническое обследование зубочелюстной системы, чтобы исключить те изменения, которые могут быть причиной первичной травматической окклюзии. При этом важно обратить внимание не только на потерю зубов к а к таковую, а и на количество сохранившихся пар зубов-антагонистов, деформацию окклюзионной поверхности, наличие аномалий. Необходимо изучить окклюзионные взаимоотношения зубных рядов при различных движениях нижней челюсти, обращая особое внимание на возможные блокирующие пункты и преждевременные контакты зубов. Большую помощь в этом могут оказать диагностические модели челюстей.

Нужно установить область распространения поражения пародонта, так как для первичного травматического синдрома характерно вовлечение в процесс лишь несколько зубов. Не следует оставлять без внимания и состояние десны. Для первичной травматической окклюзии, как это доказал Е.Н.Жулев, не характерно появление глубоких патологических карманов с гноетечением, а если они появляются, то только на стороне движения зуба. Десневой край в этом месте гиперемирован, но участок гиперемии имеет вид полумесяца, никогда не бывает отечным, синюшным и не отстает от зубов. Патологическая подвижность зубов при первичной функциональной перегрузке также обнаруживается лишь в очаге поражения.

Наибольшую ценность для дифференциальной диагностики представляют данные рентгенологического исследования. При первичном травматическом синдроме дистрофия пародонта определяется лишь в зоне функциональной перегрузки. При системных поражениях дистрофия носит разлитой характер, захватывая весь зубной ряд.

Следует однако заметить, что иногда дифференциальная диагностика первичного травматического синдрома от вторичного представляет большие трудности. Это имеет место при частичной потере зубов, если осталось мало пар зубов-антагонистов или, если подобные дефекты зубных рядов возникли на фоне разлитого поражения пародонта (пародонтоз, пародонтиты).

Ортопедическая помощь при заболевании пародонта зависит от формы и степени поражения, вида прикуса, состояния пародонта сохранившихся и количества отсутствующих зубов, топографии дефектов, снижения межальвеолярной высоты, состояния краевого пародонта и др. Не может быть единого решения задачи ортопедического лечения для всех больных. Многообразие клинической картины предполагает индивидуальный подход к выбору метода ортопедической терапии. Только тщательный

293

учет клинических и рентгенологических данных позволяет составить ра- циональный план лечения.

Ортопедическое лечение системных заболеваний пародонта склады, вается из нормальной окклюзии путем сошлифовывания режущих поверхностей и бугорков зубов, ортодонтических мероприятий, шинирования и протезирования дефектов зубных рядов.

МЕТОДИКА СОШЛИФОВАНИЯ ЗУБОВ

При генерализованном заболевании пародонта очень рано выявляются нарушения окклюзии с образованием преждевременных контактов или блокады, чаще боковых, движений нижней челюсти. Выравнивание окклюзионных поверхностей осуществляется путем сошлифовывания режущих краев и бугорков зубов.

Стачивание поверхности коронки зуба, находящейся в преждевременном контакте, направлено на изменение наклона скатов бугорков и укорочение коронковой части зуба для снижения нагрузки на пародонт. Эта операция эффективна в ранних стадиях заболевания. При появлении же патологической подвижности зубов лечебный эффект от сошлифовывания непродолжителен. Зуб снова может выдвигаться из альвеолы, попадая под влияние все возрастающей функциональной перегрузки.

Выравнивание окклюзионных поверхностей зубных рядов путем сошлифовывания можно применять также для профилактики заболеваний пародонта у лиц с задержкой естественного стирания эмали и дентина. Нестершиеся бугорки, затрудняя боковые движения нижней челюсти, вызывают дополнительную функциональную перегрузку пародонта. Стачивание их делает движения нижней челюсти более плавными и улучшает клиническую картину заболевания. Сошлифовывание зубов можно применять как специальное подготовительное мероприятие перед шинированием, протезированием или лечением парафункций жевательных мышц.

Этот метод лечения необходимо применять с учетом индивидуальных особенностей жевательного аппарата больного. Предварительное клиническое обследование, изучение рентгенограмм зубов, диагностических моделей челюстей позволяет изучить состояние окклюзии, величину коронок зубов, характер поражения пародонта. Это позволяет составить общий план комплексного лечения, включая и сошлифовывание зубов.

Для сошлифовывания твердых тканей используют набор алмазных и карборундовых фигурных головок. Операцию рекомендуется проводить бормашиной с водяным охлаждением при хорошем освещении операционного поля. Рот больного должен находиться на уровне глаз врача.

Выравнивание окклюзии начинают с коррекции центрального соотношения челюстей. Перед этим проводят тренировку пациентов. Движения

294

ижней челюсти должны быть легкими и свободными для быстрого и точного получения центральной окклюзии. Пациенты с развитой жевательной мускулатурой легко устанавливают нижнюю челюсть в нужном положении. Пункты нарушения окклюзии у них выявляются быстро. У пациентов с вялой мускулатурой необходимо терпеливо искать преждевременные ок- «лкэзионные контакты и постоянно осуществлять контроль за характером смыкания зубных рядов.

После тренировки больного, разогревают пластинку воска до максимально пластичного состояния и накладывают на зубы. Появление отверстия в воске при смыкании зубов свидетельствует о существовании преждевременного контакта. При появлении двух отверстий сошлифовыванию подлежит бугорок, расположенный более дистально. Применение воска при большой подвижности зубов не дает точных результатов. Более эффективно в этих случаях использование копировальной бумаги. Перед наложением ее зуб необходимо тщательно высушить теплым воздухом. Окрашенные места контакта окклюзионных поверхностей зубов-антагонис- тов соответствуют участкам нарушенной окклюзии.

Преждевременные контакты при центральной окклюзии могут быть выявлены на передних и боковых зубах. При стачивании передних зубов придерживаются следующих правил. Если при выдвижении нижней челюсти сохраняется преждевременный контакт между зубами, укорочению подлежат нижние резцы (рис. 125а). В этом случае после стачивания

Рис. 125. Сошлифовывание передних зубов при наличии преждевременного контакта в положении центральной окклюзии: а - нижние резцы стачиваются, если сохраняется преждевременный контакт при выдвижении нижней челюсти; б - стачивание небной поверхности верхних резцов, если преждевременныйй контакт исчезает при передней

окклюзии; в - стачивание режущего края при выдвижении зуба из лунки.

Потеря преждевременного контакта зубов при смещении нижней челюсти вперед является показанием для стачивания небной поверхности верхних резцов (рис.1256). Укорочение же нижних резцов может вновь привести к появлению преждевременного контакта. Сместившиеся же из лунок и удлинившиеся отдельные резцы полезно сразу укорачивать до получения равномерного контакта режущих краев большинства передних зубов (рис. 125в).

Окклюзионные нарушения жевательных зубов исправляются укорочением бугорков или углублением фиссур при изучении боковых движений

2QS

Рис. 126. Исправление окклюзионных нарушений при центральной окклюзии на боковых зубах. Углубление фиссуры для устранения преждевременного контакта на боковых зубах

(а) проводится при условии сохранения бугорковых контактов на рабочей и балансирующей сторонах (б). Смыкание зубов после стачивания (в).

Рис. 127. Устранение преждевременных контактов при центральной окклюзии на боковых 3Убах путем стачивания бугорков: а - преждевременный контакт при центральной окклюзии; б - бугорковый контакт на балансирующей стороне; в - смыкание зубов после стачивания.

297

Рис. 128. Исправление преждевременных контактов при передней окклюзии: а - при точечном или линейном контакте передних зубов стачиванию подлежат верхние резцы; б - при плоскостном касании передних зубов стачиванию подлежат оба антагониста; в - при вступлении в преждевременный контакт верхних резцов с губной поверхностью нижних сошлифовыванию подлежат режущие края нижних резцов; г - сошлифовывание передних

зубов при выявлении препятствия к выдвижению нижней челюсти.

Рис. 129. Исправление преждевременных контактов при боковой окклюзии: а - при ортогнатическом прикусе стачиванию подлежат верхние щечные и нижние язычные бугорки; б - при наличии преждевременных контактов на балансирующей стороне стачиваются щечные бугорки нижних зубов; в - стачивание внутренних скатов верхних небных бугорков и наружных скатов нижних щечных бугорков для исправления боковых движений нижней

челюсти.

298

При заболеваниях пародонта, обусловленных парафункциями жевательных мышц, наибольшие повреждения твердых тканей в виде стирания воникают при скрежетании и сжатии зубов. Сопровождающие их преждевременные контакты устраняются по уже известным правилам. Кроме того повысить жевательную эффективность стершихся зубов можно дополнительным сошлифовыванием щечной поверхности нижних моляров и небной поверхности верхних (рис.129в).

После сошлифовывания все измененные поверхности сначала сглаживают дисками из мелкой наждачной бумаги, а затем полируют резиновыми кругами. Острые края и грубые шероховатые поверхности могут травмировать или раздражать слизистую оболочку щек, губ и языка. После исправления окклюзии пациент должен испытывать облегчение, удобство при смыкании и более равномерный контакт между зубами.

Сошлифовывание проводится в три посещения. В первое тщательно выверяются окклюзионные контакты при центральном соотношении челюстей. Во второе посещение исправляются преждевременные контакты при движениях нижней челюсти - в передней и боковых окклюзиях. Наконец, в третье посещение следует осуществить контроль сошлифовывания, проведенного в предыдущие приемы, и мероприятия, предупреждающие или устраняющие повышенную чувствительность сошлифованных зубов. Число посещений при необходимости может быть увеличено. Полировку твердых тканей зубов после стачивания следует проводить во время каждого посещения. Сошлифованные поверхности зубов для снятия повышенной чувствительности полезно обрабатывать фторсодержащими препаратами (жидкости, пасты, фтористый лак). Кроме аппликаций возможен электрофорез фторидов и хлористого кальция в раневые поверхности.

Дополнительный контроль осуществляют спустя 10-14 дней, а в последующем через каждые 2-3 месяца. При неточной коррекции отдельные зубы могут изменить свое положение, а краевой пародонт иметь признаки воспаления.

После сошлифовывания зубов для закрепления достигнутых результатов необходимо провести шинирование. Оно является обязательным при появлении патологической подвижности зубов.

К мероприятиям, выравнивающим окклюзионные взаимоотношения, относятся ортодонтические приемы или способы. Смысл их становится понятным на следующем простом примере. Одним из выраженных симптомов заболевания является веерообразное расхождение передних зубов верхней челюсти. Его можно устранить специальными аппаратами (см. 'Ортодонтия"), смещающими зубы назад. Однако взгляды на целесообразность ортодонтического воздействия при системных заболеваниях пародонта различны. А.И.Бетельман считал, что ортодонтическое перемещение зубов возможно и благоприятно действует на больной пародонт.

299