Додаток 4.

Невідкладні стани

№1

Електротравма.

Постраждалим від електротравми може бути пацієнт, лікар-стоматолог чи асистент лікаря-стоматолога. Причина елетротравми - несправне електрообладнання і порушення правил техніки безпеки.

Симптоми:

• раптова поява судом;

• втрата свідомості;

• зупинка дихання;

• поява ознак зупинки кровообігу. Лікувальні заходи:

1. Негайно вимкнути джерело електропостачання апаратури, контакт із якою викликав елетротравму.

2. Перервати контакт постраждалого із електроприладом, електропровідниками, електрообладнанням (за допомогою діелектрика - наприклад, дерев'яний предмет);

3. У разі зупинки дихання - негайно приступити до проведення штучної вентиляції легень метод "рот в рот" або за допомогою ручного респіратора.

4. Контроль АТ в динаміці.

5. Терміновий виклик бригади швидкої допомоги.

6. У разі появи ознак зупинки кровообігу - негайно приступити до проведення серцево-легеневої і церебральної реанімації.

7. Запис про випадок в медичній карті пацієнта.

8. Доповісти головному лікарю клініки.

При нетривалій дії на пацієнта електричного струму, у випадку задовільного стану пацієнта і при його згоді можливе продовження стоматологічного лікування. У разі появи будь-яких скарг на погіршення самопочуття необхідно негайно перервати прийом і приступити до симптоматичного лікування на основі скарг пацієнта із викликом бригади швидкої допомоги.

№2

Колапс.

Колапс - форма судинної недостатності, що характеризується різким падінням судинного тонусу (особливо венозного) і різким падінням АТ. На відміну від непритомності в основі патогенезу колапсу - важке пошкодження вазомоторних центрів, що призводить до раптового різкого зменшення кількості циркулюючої у кров'яному руслі крові і зменшення притоку її до серця. В результаті погіршується його робота та кровопостачання ЦНС.

Симптоми:

• різке погіршення загального стану, слабість;

• головокружіння;

• холодний піт;

• блідість, мармурове забарвлення шкіри;

• свідомість збережена, але пацієнти не реагують на навколишнє середовище;

• тахікардія;

• пульс слабкого наповнення (ниткоподібний);

• АТ різко знижений;

• дихання часте і поверхневе.

Лікувальні заходи:

1. Надати пацієнту горизонтальне положення з при піднятими нижніми кінцівками.

2. Звільнити порожнину рота від чужорідних тіл.

3. Звільнити пацієнта від верхнього одягу.

4. Інгаляції кисню через маску.

5. Забезпечити вдихання парів нашатирного спирту.

6. Контроль АТ.

7. Мезатон 1% - 1,0 мл підшкірно.

8. При відсутності ефекту (АТ - різко знижений):

• викликати бригаду швидкої допомоги;

• преднізолон 90 мг довенно;

• поліглюкін 400,0 мл довенно частим капанням.

9. Запис про випадок в медичній карті пацієнта.

10. Доповісти головному лікарю клініки.

Ортостатичний колапс розвивається в осіб із серцево-судинною недостатністю на стоматологічному прийомі при швидкому підйомі з крісла.

Клінічна картина, аналогічна описаній вище, але з менш вираженими клінічними проявами і більш швидкою оберненою динамікою.

№3

АЛЕРГІЧНІ РЕАКЦІЇ.

Кропивниця. Симптоми:

• починається раптово з інтенсивного свербежу шкіри в різних ділянках, а іноді всієї поверхні тіла. Незабаром на місцях свербежу з'являються гіперемовані ділянки висипки, що виступає над поверхнею. Величина елементів висипу різна. Вони можуть розташовуватись окремо або зливатися;

• приступ гострої кропивниці може супроводжуватись недомаганням, головним болем, підвищенням температури тіла до 38-39,5°С, нудотою, блюванням, болем в суглобах, зниженням АТ;

• тривалість гострого періоду - від декількох годин до декількох діб. Лікувальні заходи:

1. Негайно припинити введення алергену.

2. Надати пацієнту горизонтального положення.

3. Інгаляції кисню через маску.

4. Контроль АТ в динаміці.

5. Довенно:

• дімедол 1% - 2 мл (супрастін 2% - 2 мл);

• преднізолон 60 мг.

6. Виклик бригади швидкої допомоги додатково задіяним персоналом.

7. Запис про випадок в медичній карті пацієнта;

8. Доповісти головному лікарю клініки.

№4

АЛЕРГІЧНІ РЕАКЦІЇ.

Набряк Квінке

(ангіоневротичний набряк, кропивниця гігантська).

Набряк Квінке - гостра алергічна реакція, що розглядається як одна із форм кропивниці.

Симптоми:

• найчастіше розвивається на фоні кропивниці, звичайно виникає швидко, раптово, локалізується в ділянках шкіри із вираженою підшкірною клітковиною (повіки, губи, статеві органи, волосяна частина голови, обличчя, грудна клітка, кінцівки);

• на фоні гіперемії шкірних покривів, над місцем набряку шкіра бліда або блідо-рожева, напружена, при надавлюванні ямка не виникає;

• АТ може незначно знижуватися;

• при різко вираженому набряку обличчя одутловате, нагадує маску, набряклі щоки, губи, повіки (із-за набряку повік очі майже закриті). При локалізації набряку на обличчі в процес можуть залучатися серозні мозкові оболонки, що проявляється розвитком менінгіальних симптомів (ригідність потиличних м'язів), різким головним болем, блюванням, судомами. Іноді внаслідок набряку лабіринтних систем розвивається синдром Мен'єра. Клінічно він проявляється головокружінням, нудотою, блюванням;

• в 25% випадків набряк обличчя супроводжується набряком, локалізованим в ділянці гортані. При виникненні набряку гортані спочатку відмічається охриплість голосу, "гавкаючий кашель", з'являється затруднення дихання із задишкою інспіраторного, а потім інспіраторно-експіраторного характеру. Колір обличчя набуває ціанотичного відтінку. У пацієнта виникає рухове збудження. У випадку поширення набряку на слизову оболонку трахеобронхіального дерева до картини гострого набряку гортані приєднується синдром бронхіальної астми з дифузними хрипами експіраторного характеру. При відсутності раціональної допомоги пацієнт може загинути при явищах асфіксії.

При будь-якій локалізації набряку Квінке необхідно вивести пацієнта із стану гострої алергічної реакції, так як є ймовірність подальшого поширення набряку з можливим ураженням життєво важливих органів.

Лікувальні заходи:

1. Негайно припинити введення препарату, що викликав патологічний стан.

2. Надати пацієнту напівсидячи положення.

3. Інгаляції кисню через маску.

4. Виклик бригади швидкої допомоги додатково задіяним персоналом.

5. Довенно:

• димедрол 1% - 2 мл (супрастін 2% - 2 мл);

• преднізолон 90 мг;

6. Контроль АТ в динаміці - не рідше, ніж через кожних 5 хв.

7. Підшкірно: розчин адреналіну 0,1% - 0,3 мл, крім пацієнтів, які хворі на ІХС та ГХ ІІ-ІП ст.

8. Дегідратаційна терапія: довенно лазікс (фуросемід) 40 мг (1% - 4,0 мл).

9. При явищах наростаючого ціанозу із загрозою асфіксії є показання для проведення конікотомії з відсмоктуванням слизу із дихальних шляхів.

10. Запис про випадок в медичній карті пацієнта.

11. Доповісти головному лікарю клініки.

№5

Анафілактичний шок.

Найважчим проявом алергічної реакції у відповідь на введення розрішуючої дози антигену, до якого організм сенсибілізований. При цьому ні доза, ні шлях введення антигену не мають вирішуючого значення.

Чим коротший час від введення препарату до виникнення клінічної картини анафілактичного шоку, тим менше шансів на сприятливий прогноз лікування.

Найчастіше зустрічається типова форма лікарського анафілактичного шоку.

Симптоми:

• прогресуючий неспокій пацієнта;

• скарги на головний біль, головокружіння, нудоту, оніміння губ, обличчя і язика, відчуття жару і припливу крові, шкірний зуд, відчуття затруднення дихання і з давлення в грудній клітці;

• гіперемія шкірних покривів, кропивниця, набряк Квіне, акроціаноз, холодний піт;

• дихання поверхневе, шумне і часте, можливий набряк легень;

• різке зниження АТ, пульс частий, ниткоподібний;

• можуть розвиватись клоніко-тонічні судоми;

• зниження температури тіла;

• іноді швидка втрата свідомості.

Лікар повинен чітко знати передвісники розвитку даного стану, які заключаються в різкому погіршенні загального самопочуття у відповідь на введення медикаментозних середників, появу неспокою, слабкості, головокружіння, відчуття задухи, підвищення пітливості, малого пульсу.

Лікувальні заходи:

1. Негайно припинити введення алергену.

2. Надати пацієнту горизонтального положення з припіднятими нижніми кінцівками.

3. Контроль АТ в динаміці - не рідше 1 разу через кожні 5 хв.

4. Виклик швидкої допомоги додатково задіяним персоналом.

5. Інгаляції кисню через маску.

Основні зусилля повинні спрямовуватись на усунення гіповолемії, гострої дихальної недостатності, нейтралізації медіаторів алергічної реакції (антигістамінна терапія), попередження пізніх ускладнень.

6. Антигістамінна терапія - довенно:

• димедрол 1% - 2 мл (супрастін 2% - 2 мл);

• преднізолон 90 мг.

7. Вазодилятація усувається застосуванням судинозвужуючих засобів:

- адреналін 0,1% - 0,5 мл дом'язово або мезатон 1% - 1,0 мл дом'язово. Контроль АТІ

8. Довенно частими краплями: р-н поліглюкіну 400,0 мл або р-н реополіглюкіну 400,0 мл.

9. Усунення гострої дихальної недостатності:

• еуфілін 2,4% - 10 мл довенно повільно;

• інгаляція аерозолю Беротек (1-2 вдихання).

10. При появі ознак набряку легень:

• фуросемід (лазикс) 40 мг (4 мл - 1% р-ну) довенно;

• корглікон 0,5 мл - 0,06% р-ну в 20 мл 0,9% р-у хлориду натрію довенно повільно.

11. При появі ознак зупинки кровообігу - негайно приступити до проведення серцево-легеневої і церебральної реанімації.

12. Запис про випадок в медичній карті пацієнта.

13. Доповісти головному лікарю клініки.

№6

Непритомність.

Типовий приклад гострої судинної недостатності.

Раптова короткочасна втрата свідомості, внаслідок гострої гіпоксії мозку, яка розвивається на фоні зниження кров'яного тиску і порушення мозкового кровообігу. Непритомність являється легкою формою гострої судинної мозкової недостатності і обумовлена анемією мозку. Внаслідок втрати судинами здатності до швидких змін тонусу, розвивається вазодилятація, яка приводить до відносної недостатності об'єму циркулюючої крові за рахунок депонування крові в розширених судинах черевної порожнини і кінцівках.

Недостатній приплив крові до серця знижує його серцевий викид, погіршує мозковий кровообіг, що викликає гіпоксію мозку.

Причини розвитку непритомності:

• в результаті психічної травми;

• страх вигляду крові;

• при больовому подразненні;

• при тривалому перебуванні у душному приміщенні;

• при порушеннях серцевого ритму;

• при гіпервентиляціях;

• при гіпоглікемії;

• при інтоксикаціях та інфекційних захворюваннях; Стадія передвісників непритомності:

• наростаюча слабкість;

• головокружіння;

• нудота;

• неприємні відчуття в ділянці живота, серця;

• дзвін у вухах;

• потемніння в очах. Стадія порушення свідомості:

• повна втрата свідомості;

• виключення м'язевого тонусу;

• зниження АТ;

• тенденція до брадикардії, пульс малого наповнення;

• зіниці звужені;

• дихання поверхневе, брадипное;

• при глибокій непритомності - судоми. Приступ триває декілька десятків секунд.

Стадія відновлення триває декілька годин:

• повне відновлення свідомості без явищ амнезії;

• зберігається загальна слабість, нудота. Лікувальні заходи:

1. Припинити стоматологічне лікування.

2. Звільнити порожнину рота від чужорідних тіл.

3. Надати пацієнту горизонтального положення з припіднятими нижніми кінцівками.

1. Контроль АТ в динаміці.

2. Розщепити верхній одяг.

3. Забезпечити притік свіжого повітря або здійснити інгаляції кисню через маску.

4. Забезпечити вдихання парів нашатирного спирту.

5. Дом'язово: кордіамін 2,0 мл.

6. При вираженій брадикардії - атропін 0,1% - 0,5 мл дом'язово.

10. При тривалому незадовільному самопочутті пацієнта доцільно викликати бригаду швидкої допомоги.

11. Стоматологічне лікування може бути продовжено при задовільному самопочутті пацієнта, з прийняттям профілактичних заходів: лікування пацієнта в горизонтальному положенні під захистом лікарської премедикації і адекватної місцевої анестезії.

№7

Епілепсія. Розвитку нападу можуть сприяти:

• шум;

• яскраве світло;

• обмеження рухів;

• страх перед стоматологічним втручанням;

• введення місцевих анестетиків;

• біль.

З метою профілактики перед стоматологічним лікуванням доцільно:

• попередити пацієнта про необхідність прийому протиепілептичних ліків напередодні і в день відвідування стоматолога;

• якщо приступи відбуваються у визначений час доби, необхідно планувати лікування в період найменшої щільності приступів;

• при наданні стоматологічної допомоги пацієнту, в анамнезі якого відмічено епілепсію, з метою профілактики доцільно дом'язово ввести 2,0 мл (10 мг) розчину сібазону (реланіуму).

Необхідно пам'ятати:

• втручання повинно бути щадящим;

• знеболення повним;

• необхідно використовувати роторозширювач;

• притиепілептичні препарати прискорюють метаболізм місцевих анестетиків, збільшують час згортання крові;

• таким пацієнтам необхідно виготовляти тільки незнімні зубні протези. Перед епілептичним нападом інколи бувають передвісники - аура: нюхова, зорова, слухова, сомато-сенсорна.

Симптоми:

• раптова втрата свідомості;

• тонічні судоми із затримкою дихання, появою ціанозу обличчя, набуханням шийних вен, тризмом;

• через 30 сек. тонічні судоми переходять у клонічні, охоплюють язик, що може призвести до прикушування язика;

• можлива поява пінистої рожевої слини;

• зіниці розширені;

• нетримання сечі та калу;

• на зовнішні подразники реакції немає.

Лікувальні заходи:

1. Зробити все необхідне з метою застереження пацієнта від ударів. Положення лежачи.

1. Підкласти під потилицю м'який предмет (рушник).

2. При появі ознак прикушування язика - ввести роторозширювач або металічний шпатель, обгорнутий марлею.

2. Виклик бригади швидкої допомоги додатково залученим персоналом клініки.

3. Сібазон (реланіум) 4,0 мл (20 мг) дом'язово.

3. Після закінчення нападу при настанні сну пацієнта, не будити його до самостійного відновлення свідомості.

4. Запис про випадок в медичній карті пацієнта.

5. Доповісти головному лікарю клініки.

№8

Істерія.

Під час стоматологічного прийому, на фоні навіть незначної емоційної реакції, у пацієнта може виникнути напад істерії. Симптоми:

• перебігає за типом тонічних судом, але на відміну від епілепсії відмічається більш глибоке вигинання спини;

• очі закриті, пацієнт чинить опір при їх огляді;

• язик закушується рідко;

• надмірне виділення слини;

• бажання розірвати на собі одяг;

• все це супроводжується стогонами, плачем. Лікувальні заходи:

1. Припинити стоматологічне лікування.

2. Звільнити порожнину рота від чужорідних тіл.

3. Надати пацієнту горизонтальне положення.

4. Розщепити одяг, що затруднює дихання.

5. В кабінеті створити повний спокій.

6. Перенести прийом пацієнта з умовою, що лікування буде продовжуватись після призначення седативних засобів, перш за все транквілізаторів, що використовують в якості премедикації за 40 хв до початку прийому.

7. Запис про випадок в медичній карті пацієнта.

8. Доповісти головному лікарю клініки.

№9

АРИТМІЇ.

Пароксизмальна тахікардія. Симптоми:

• загальна слабість;

• неприємні відчуття або біль стискаючого характеру в ділянці серця;

• відчуття нестачі повітря;

• блідість шкірних покривів;

• раптове різке збільшення частоти серцевих скорочень;

• зниження систолічного та збільшення діастолічного артеріального тиску. Лікувальні заходи:

1. Припинити стоматологічне лікування.

2. Контроль АТ і пульсу.

3. Інгаляція кисню через маску.

4. Валокордин 40 крапель всередину.

5. Натискання на очні яблука на протязі 10-15 сек. до появи больових відчуттів (проба Ашнера).

6. Анаприлін (обзідан) 1 табл. під язик.

7. При відсутності ефекту (зниження ЧСС і покращення загального самопочуття пацієнта) виклик бригади швидкої допомоги.

8. До приїзду бригади швидкої допомоги:

лідокаїн 80 мг (4,0 мл 2% р-ну) дом'язово (контроль АТ!).

№10

АРИТМІЇ.

Пароксизмальна миготлива аритмія. Симптоми:

• раптове виникнення відчуття "перебоїв" чи "завмирання" в роботі серця;

• загальна слабість;

• відчуття нестачі повітря;

• неприємні відчуття в ділянці серця;

• пульс аритмічний;

• АТ знижений, може розвиватися аритмогенний колапс. Лікувальні заходи:

1. Припинити стоматологічне лікування.

2. Надати пацієнту горизонтальне положення.

3. Контроль АТ і пульсу.

4. Негайний виклик бригади швидкої допомоги.

5. Інгаляція кисню через маску.

6. Напруження пацієнта протягом 10-15 сек. на фоні глибокого вдиху (проба Вальсаві) або попросити пацієнта покашляти.

7. При відсутності ефекту (відновлення ритму серця): лідокаїн 80 мг (4,0 мл 2% р- ну) дом'язово (контроль АТ!).

8. При вираженому зниженні АТ - довенно преднізолон 90 мг.

№11

Серцево-легенево-церебральна реанімація при зупинці дихання і кровообігу.

Для діагностики відсутності дихання і кровообігу (клінічної смерті) достатньо реєстрації трьох основних ознак:

1 .Відсутність дихальних екскурсій грудної клітки, що визначається візуально. 2.Відсутність пульсу на центральних артеріях (сонної та стегнової). 3.Відсутність свідомості.

Як тільки встановлено діагноз зупинки кровообігу, слід відмітити час зупинки і негайно приступити до серцево-легенево-церабральної реанімації. Лікувальні заходи: 1.Положення хворого лежачи на твердій основі з припіднятими нижніми

кінцівками.

2.Очистити порожнину рота від чужорідних тіл. 3.Здійснити трійний прийом Сафара:

• максимальне розгинання голови;

• висування нижньої щелепи вперед;

• привідкривання рота.

4.Завести повітровід у порожнину рота.

5.Приступити до виконання штучної вентиляції легень методом "з рота в рот" або за допомогою дихального респіратора через маску:

• 15 масажних поштовхів серця і 2 штучних вдихи (при наявності одного реаніматора);

• 5 масажних поштовхів серця і 1 штучний вдих (при наявності двох реаніматорів).

б. Непрямий масаж серця з частотою 60-80 за хв.

7.Негайно виклик кардіологічної бригади швидкої допомоги без зупинки

проведення реанімаційних заходів (для виклику залучається додатковий

персонал клініки). 8.Довенно:

• атропін 0,1% - 1,0 мл;

• адреналін 0,1% - 1,0 мл (при відсутності ефекту адреналін вводять повторно з інтервалом 3-5 хв. до 6 раз);

• преднізолон - 180 мг. 9.Довенно струменево:

• поліглюкін 400,0 мл.

10. При наявності дефібрилятора - дефібриляція серця зразу після кожного введення адреналіну.

11. Реанімаційні заходи не припиняти до приїзду бригади швидкої допомоги.

№12

Гіпертонічний криз.

Симптоми:

• різкий головний біль;

• головокружіння, шум у вухах;

• нудота, можлива одноразове блювання;

• порушення зору ("туман" або "мушки" перед очима);

• почервоніння шкірних покривів обличчя;

• АТ підвищений на 30 мм рт. ст. і більше (систолічний або діастолічний);

• пульс напружений.

Ускладнення, які характерні для гіпертонічного кризу з переважаючим ростом діастолічного тиску:

• приступ стенокардії;

• інфаркт міокарду;

• гостре порушення кровообігу. Симптоми:

• невиразна мова;

• зниження м'язового тонусу;

• згладження носо-губної складки;

• відхилення язика;

• парестезія (порушення чутливості). Лікувальні заходи:

1. Положення пацієнта напівсидячи.

2. Контроль АТ в динаміці через кожні 10 хвилин.

3. Дом'язово в одному шприці:

• дібазол 1% - 4,0 мл;

• папаверин 1% - 2,0 мл.

4. Якщо немає ефекту через 10 хвилин, дом'язово:

- лазікс (фуросемід) 1% - 4 мл (40 мг).

5. Виклик бригади швидкої допомоги додатково задіяним персоналом, якщо:

• криз вперше;

• криз не знімається протягом однієї години;

• з'явились ознаки гострого порушення мозкового кровообігу.

6. Якщо стан пацієнта покращився, перенести прийом та рекомендувати пацієнту звернутись до дільничного лікаря-терапевта.

7. Записати про випадок в медичній карті пацієнта.

8. Доповісти головному лікарю лікарні.

№13

Приступ бронхіальної астми.

Симптоми:

• раптове наростання задишки;

• дихання супроводжується свистячими і жужащими хрипами, які чути на відстані;

• грудна клітка знаходиться ніби в положенні максимального вдоху;

• видих різко забруднений. Лікувальні заходи:

1. Положення пацієнта напівсидячи.

2. Використання індивідуальних аерозольних інгаляторів (інгаляція астмопену, беротеку, сальбутамолу або інших).

3. Якщо приступ не знімається, виклик швидкої допомоги додатково задіяним персоналом.

До прибуття машини швидкої допомоги:

4. Інгаляція кисню через маску.

5. Довенно струйно повільно:

• еуфілін 2,4% -10,0 мл;

• преднізолон 90 мг.

6. Контроль АТ в динаміці - не менше, ніж через кожні 10 хвилин.

7. Якщо немає позитивного ефекту:

• довенно крапельно еуфілін 2,4% - 20,0 мл на 200,0 мл 5% розчині глюкози із швидкістю 60 капель в секунду;

• підшкірно розчин адреналіну 0,1% - 0,3 мл, окрім пацієнтів з ІХС і ГХ ІІ-ІП стадії.

8. Якщо приступ знято, то при задовільному стані пацієнта можливе продовження лікування не раніше, ніж через 30 хвилин після завершення приступу.

9. Записати про випадок в медичній карті пацієнта.

10. Доповісти головному лікарю лікарні.

№14