Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014

слущенным эпидермисом; обычно локализуется на разгибательной поверхности плеч и бедер, у детей – на щеках.

При постановке диагноза АтД удобно пользоваться следующими критериями:

Обязательный признак – наличие зуда – должен сочетаться хотя бы с тремя любыми признаками из приведенных ниже четырех:

наличие дерматита (или дерматит в анамнезе) в области сгибательной поверхности конечностей (на локтевых и подколенных сгибах, передней поверхности лодыжек),

наличие у ближайших родственников АтД, БА или АР,

распространенная сухость кожи,

начало дерматита до двухлетнего возраста.

«Чувствительность» диагностики, базирующейся на этих критериях,

составляет 85%, «специфичность» – 96%.

Наиболее информативным обследованием при подозрении на наличие аллергенности пищевого продукта у детей первых лет жизни являются элиминационно-провокационные тесты, менее показательны кожные пробы и определение специфического IgE. В целом обследование пациентов с АтД проводится так же, как при БА и АР, но есть некоторые особенности.

Важную роль может играть определение на коже микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, особенно в случаях упорного рецидивирования заболевания, резистентности к топическим ГКС, наличия мокнутия. В некоторых случаях с дифференциально-диагностической целью показано морфологическое исследования биоптата кожи с пораженного участка.

Лечение

Современная стратегия терапии атопического дерматита, базируется на следующих принципах:

331

Устранение причинных факторов, вызывающих обострение.

Лечебно-косметический уход за кожей.

Наружная противовоспалительная терапия.

Симптоматические и профилактические средства.

Устранение причинных факторов. При подозрении на наличие у пациента пищевой аллергии общая рекомендация – не запрещать никакие продукты питания без убедительного обоснования! В возрасте старше 5 лет диета эффективна менее чем у 20% пациентов. Однако если причинная значимость пищевого аллергена подтверждена, следует полностью исключить аллерген из рациона и соблюдать строгую диету не менее одного года. Через год провести провокационную пробу и в случае отрицательного результата ввести бывший аллергенный продукт в рацион питания. В случае положительного результата – продлить диету еще на год.

Большое значение имеет устранение неаллергенных провоцирующих факторов. Следует поддерживать комфортную температуру и влажность в помещении. Не пользоваться одеждой из синтетических и грубоволокнистых тканей. Использовать жидкие стиральные средства без отбеливателя, двойное полоскание. Избегать видов спорта, сопряженные с повышенной физической активностью, так как это способствует усилению потоотделения.

Лечебно-косметический уход за кожей. Уход за кожей пациентов с АтД включает адекватное, индивидуальное, сочетание гидратации кожи с использованием наружных косметических и лечебно-косметических средств.

Целесообразно применение средств, содержащих естественные липиды

(церамиды, ненасыщенные жирные кислоты, холестерол). В острую и подострую фазу дерматита без мокнутия кожи рекомендуется ежедневное купание с последующим использованием кремов с ненасыщенной текстурой.

При уходе за кожей предпочтение отдается орошениям термальной водой,

использованию эмульсий предпочитаются специальное мыло, гель, мусс.

В острую и подострую фазу дерматита при наличии мокнутия кожи

332

показано применение влажно-высыхающих повязок, примочек, орошение термальной водой, использование кремов и мазей в этой фазе АтД не показано, так как их применение может спровоцировать мокнутие. Купание детей в эту фазу дерматита не противопоказано.

В хронической фазе АтД основным является применение достаточного количества увлажняющих и главным образом смягчающих средств.

Обязательным является нанесение увлажняющих/смягчающих средств после купания. При выраженной сухости кожи, можно рекомендовать неоднократную ванну (душ) в течение дня для усиления гидратации кожи с последующим нанесением на нее увлажняющих/смягчающих средств.

Наружная противовоспалительная терапия. При ведении пациентов с АтД, следует помнить, что эффективность лечения во многом связана с лекарственной формой используемых препаратов. Выбор конкретной формы лекарственного средства зависит от характера местного воспалительного процесса (таблица 27).

Для снятия воспаления при АтД используют традиционные средства комбинированного действия, такие как препараты серы, дегтя,

нафталанской нефти, окиси цинка, салициловой кислоты, дерматола,

ихтиола. Если положительный эффект не достигается в течение 5–7 дней,

необходимо менять препарат. Лекарственные средства на основе

активированного цинка (Скин-кап). Назначаются с возраста 1 год.

Применяется 2 раза в сутки. Курс лечения – до 1 месяца. Ингибиторы кальциневрина (Такролимус, Пимекролимус). Эффективны в начале обострения при легкой и средней степени тяжести заболевания. Не применяется для лечения пациентов, имеющих тяжелые формы АтД, и при тяжелом обострении АтД. Назначается с 3-месячного возраста в виде 1%

крема, наносится на пораженную кожу 2 раза в день. При необходимости можно применять до 12 месяцев. Эффективность оценивают в течение 5-7

дней применения. При отсутствии эффекта следует выбрать другой наружный противовоспалительный препарат.

333

Таблица 27 – Применение лекарственных форм в зависимости от остроты и

характера поражения кожного покрова

Наиболее эффективными препаратами для лечения АтД являются

топические ГКС (гидрокортизон, беклометазона дипропионат,

флуоцинодона ацетонид, триамцинолона ацетонид, метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат, флутиказона пропионат, клобетазола пропионат). Рациональное и своевременное использование наружных ГКС в значительной степени повышает эффективность лечения АтД и является

«переломным» моментом в купировании кожных проявлений аллергии.

Основным показанием для применения топических ГКС является резистентность к лечению традиционными наружными средствами пациентов со среднетяжелым, тяжелым и/или непрерывно рецидивирующим течением АтД, а также ухудшение и/или обострение патологического кожного процесса при назначении средств с резким специфическим запахом

(деготь, нафталан, ихтиол и т.п.).

Существует несколько технологий применения топических ГКС. При

Ступенчатой терапии топический ГКС наносят поочередно на различные участки поражения (в виде аппликаций). Методика целесообразна для длительного использования ГКС или при большой площади поражения. При

Тандем-терапии ГКС, чередуют с индифферентной мазью. У маленьких

334

детей при большой площади поражения используют штриховой метод. При необходимости длительного использования ГКС используют метод нисходящей терапии: начинают лечение с сильных ГКС (до 7 дней), после достижения терапевтического эффекта понижают концентрацию ГКС (метод разведения), смешивая его с индифферентной основой в соотношении 1:1, 1:2, 1:3 и т.д., либо понижают силу лечебного воздействия, переходя на ГКС с меньшей степенью активности.

Противомикробные и антисептические средства. Назначаются при наличии инфицирования. При негенерализованной форме (если отсутствуют признаки системного воспалительного ответа) в острой стадии в течение 1–2

дней применяют фукорцин, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый,

бетадин, затем переходят на банеомицин, гентамициновую мазь, гарамицин,

эритромициновые и линкомициновые 1–3% мази и пасты. Можно использовать комплексные препараты, содержащие ГКС и антибактериальные средства (пимафукорт акридерм). При наличии выраженных признаков инфекции применяются системные антибиотики.

Если не выполнен анализ на чувствительность флоры к антибиотикам,

обычно используют диклоксациллин, клоксациллин, амоксициллин-

клавуланат и цефалоспорины.

Симптоматические и профилактические средства. Для устранения зуда применяются H1-блокаторы. Можно сочетать эти препараты с транквилизаторами (реланиум). Систематическое использование кишечной флоры у детей раннего возраста, по данным американских педиатров, в два раза уменьшает частоту возникновения АтД в группе риска его развития. У

некоторых пациентов с АтД эффективно коротковолновое ультрафиолетовое облучение (подавляет активность дендритных клеток). Иммунотерапия аллергенами неэффективна у большинства пациентов. Её проводят лишь в тех случаях, когда результаты кожного тестирования и определения специфического IgE совпадают с клиническими данными и результатами

335

провокационной пробы. Возможен положительный эффект при сочетании АтД с атопическими заболеваниями дыхательных путей.

Заболевание атопическим дерматитом приводит к значительному снижению качества жизни, как у пациента, так и у его родственников.

Психологические проблемы, возникающие в семье, создают и поддерживают ситуацию хронического стресса, что в свою очередь усугубляет проявление болезни и снижает эффективность медикаментозного лечения. Поэтому профессиональная психологическая помощь – важный метод лечения АтД.

Крапивница

Крапивница (лат. Urticaria) – дерматит преимущественно аллергического происхождения, характеризующееся быстрым появлением зудящих волдырей, сходных по виду с волдырями от ожога крапивой. Крапивница может быть самостоятельным заболеванием (обычно аллергической реакцией на какой-либо раздражитель), либо является одним из проявлений другого заболевания.

Хотя бы один раз в жизни крапивницу перенесли 15-35% населения.

Наиболее часто заболевание встречается у женщин в возрасте 20-60 лет. У 70-75% пациентов заболевание имеет острое течение, у 25-30% –

хроническое. В общей популяции распространенность хронической крапивницы составляет 0,5-5,0%. В половине случаев крапивница сочетается с ангионевротическим отеком, изолированная крапивница наблюдается примерно у 40% пациентов.

Симптомы крапивницы, не сопровождающейся ангионевротическим отеком, не представляют угрозы для жизни пациента, однако могут приводить к утрате трудоспособности и существенно ухудшать качество жизни, вызывая значительный дискомфорт. У пациентов отмечают нарушения сна, повседневной активности, расстройства эмоциональной сферы, стремление к социальной изоляции. Наибольшее беспокойство

336

вызывает зуд кожи. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что влияние симптомов хронической крапивницы на пациента сопоставимо с таковыми проявлений ишемической болезни сердца

Патогенез

Причиной появления зудящих волдырей при крапивнице являются активные вещества, выделяемые при дегрануляции тучных клеток (гистамин,

простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, брадикинин).

Медиаторы, высвобождаемые из ТК, вызывают повышение проницаемости сосудов кожи, а также гиперемию и зуд. Формы заболевания классифицируются на основании факторов, эту дегрануляцию вызывающих.

Острая крапивница чаще всего обусловлена реакцией гиперчувствительности немедленного типа в ответ на пищевые аллергены,

лекарственные средства, реже на эпидермальные, клещевые, пыльцевые аллергены и яд перепончатокрылых. Примерно в 70% случаев ее возникновению способствуют гельминтозы, а также вирусные или бактериальные инфекции. Острая крапивница, вызванная йодсодержащими и другими подобными веществами (рентгеноконтрастными средствами,

топическими бактерицидными препаратами и т.д.) обусловлена прямым (не

IgE зависимым) воздействием вещества на тучные клетки.

Причины хронизации крапивницы в большинстве случаев остаются неясными. Предполагается, что, в первую очередь, провоцирует рецидивы этого заболевания хроническое носительство простейших (Endolimax nana, Ciardia lamblia), грибков (Candida, Trichophyton), вирусов (Herpes simplex и

др.) бактериальной (стрептококковой, стафилококковой, хеликобактерной)

инфекции, а также кишечный дисбиоз и эндокринная патология. Не редко хронической крапивнице сопутствуют аутоиммунные заболевания (на первом месте аутоиммунный тиреоидит). В сыворотке пациентов, с

хронической крапивницей, чаще развившейся на фоне аутоиммунных или опухолевых заболеваний, выявляются аутоантитела (класса G) к

337

высокоафинному рецептору IgE (FcεR1), обладающие способностью непосредственно вызывать дегрануляцию тучных клеток. Высокий тонус парасимпатического звена вегетативной нервной системы является фактором, способствующим возникновению крапивницы, индуцируемой физическими факторами (холодом, теплом, давлением, вибрацией,

инсоляцией и др.). Предполагается, что определенную роль в патогенезе хронической крапивницы играют некоторые нейропептиды, в частности вазоактивный интестинальный пептид, субстанция Р и нейрокинин.

Установлено, что в коже пациентов с хронической крапивницей увеличено число тучных клеток.

Следует заметить, что наличие других атопических заболеваний, не смотря на схожесть этиопатогенезов, не повышает риск возникновения хронической крапивницы и не влияет на прогноз заболевания.

Классификация

По патогенетическим механизмам крапивницу подразделяют на:

аллергическую (IgE-опосредованная);

Неаллергическую (исключены иммунологические механизмы).

По течению на:

острую (сохраняется менее 6 недель).

хроническую (сохраняется более 6 недель).

ВМКБ-10 приведена следующая классификация этого заболевания: L50 Крапивница.

L50.0 Аллергическая крапивница.

L50.1 Идиопатическая крапивница.

L50.2 Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры

L50.3 Дерматографическая крапивница

L50.4 Вибрационная крапивница

338

L50.5 Холинергическая крапивница

L50.6 Контактная крапивница

L50.8 Другая крапивница.

Крапивница: хроническая, периодическая повторяющаяся

L20.9 Крапивница неуточненная.

Диагностика

Основная цель сбора анамнеза у пациента с крапивницей – установить причинно значимый фактор, провоцирующий появление патологических симптомов. Для этого выясняют переносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов, наличие реакции на физические факторы (холод,

тепло, инсоляцию, давление, вибрацию и т.д.), контакт с различными веществами (водой, моющими средствами, промышленными факторами,

растениями и т.д.), бытовые и пыльцевые аллергены, укусы насекомых,

физическую нагрузку, стрессовые ситуации. Уточняют наличие сезонности и наследственной предрасположенности к аллергической, аутоиммунной,

онкологической патологии, у женщин – связь проявлений с менструальным циклом. Обращают внимание на ранее перенесенные пациентом заболевания,

наличие очагов хронической инфекции, признаки, свидетельствующие о наличии сопутствующей патологии (ЖКТ, эндокринной, ЛОР органов,

вегетативной дисфункции, системных и паразитарных заболеваний и т.д.).

Клинически крапивница проявляется волдырями, которые имеют пять типичных признаков:

четко отграниченные, возвышающиеся над поверхностью кожи размером от нескольких мм до нескольких см;

волдыри окружены зоной эритемы;

бледнеют при надавливании;

сопровождаются зудом и, иногда, чувством жжения;

исчезают обычно через 1-24 часа.

339

Для подтверждения диагноза аллергическая крапивница определяют общий уровень IgE и число эозинофилов в крови, проводят кожные пробы с аллергенами или исследуют сыворотку на наличие в ней специфических IgE.

В диагностике крапивницы, вызванной физическими факторами, ведущую роль играют провокационные пробы. Дерматографическая крапивница подтверждается выраженной реакцией при механическом воздействии на кожу (проверке дермографизма), крапивница от давления – положительным результатом на пробу с грузиком, холодовая – на пробу с кубиком льда,

тепловая – при контакте с флаконом с водой, имеющей температуру 43°С,

солнечная – на ультрафиолетовое излучение, контактная – на воздействие причинно значащего вещества на кожный покров, аквагенная – на прикладывание салфетки, смоченной водой с температурой 37°С,

холинэргическая – на физическую нагрузку.

Скрининговым тестом для выявления аутоиммунной крапивницы является кожная проба с аутологичной сывороткой. Используется также тест дегрануляции базофилов доноров под действием сыворотки обследуемого. Кроме того, в сыворотке крови пациентов с такой крапивницей нередко присутствуют антимикросомальные антитела.

Необходимо обследование на наличие хронической инфекции (в первую очередь хеликобактерной, герпетической, кандидозной, лямблиозной,

стрептококковой, стафилококковой и гельминтозы). Пациент должен проконсультироваться у оториноларинголога, стоматолога, гинеколога.

При составлении плана обследования следует помнить, что пациенты с крапивницей в анамнезе относятся к группе повышенного риска по развитию лейкемии, лимфомы или миеломы. Кроме того, эта патология может быть симптомом аутоиммунной патологии, поэтому взрослые пациенты должны обследоваться на предмет таких заболеваний, как системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит.

340