Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014

слизи. В норме их разрушает нейтральная эндопептидаза, вырабатываемая бронхиальным эпителием. Слущивание эпителия, наблюдаемое при хроническом аллергическом воспалении, способствует развитию гиперреактивности.

Острые респираторные заболевания очень часто ассоциированы с приступами бронхиальной астмы. У 40% астматиков выявляются антигены респираторно-синцитиального вируса, парагриппа и гриппа, риновируса и аденовируса. Предполагается, что вирусы снижают чувствительность β-

адренорецепторов, повреждают эпителий и таким образом повышают реактивность бронхов, а также способствуют переключению иммунного ответа на Тh2-вариант. До 50% детей, перенесших на первом году жизни бронхиолит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом, заболевают астмой в течение последующих 8 лет. Таким образом, атопия и гиперреактивность бронхов тесно переплетаются в патогенезе бронхиальной астмы, взаимно стимулируя и поддерживая друг друга.

Обструкция дыхательных путей – основной, наиболее характерный признак БА. Патологические изменения, приводящие к сужению просвета бронхов, затрагивают слизистую оболочку, подслизистый слой и мышечную оболочку бронхиального дерева. Патологический процесс распространяется от трахеи и крупных бронхов к терминальным бронхиолам. К нарушению бронхиальной проводимости приводит спазм гладких мышц бронхиальной стенки, образование слизистых пробок и воспаление слизистой бронхов.

Обструкция бронхов во время приступа бронхиальной астмы приводит к уменьшению форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ), особенно в первую секунду (ОФВ1) и увеличению остаточного объема (ОО).

Обструкция бронхов во время приступа неравномерна, поэтому одни участки легких вентилируются лучше, другие – хуже. Перфузия плохо вентилируемых участков снижается. Равновесие между вентиляцией и перфузией нарушается, что приводит к снижению paO2 (в артериальной крови). В легких случаях это может быть единственным изменением газового

291

состава крови. Уровень paCO2 зависит от вентиляции альвеол. При легких и среднетяжелых приступах бронхиальной астмы возникает гипервентиляция,

которая приводит к уменьшению paCO2 и дыхательному алкалозу.

Тяжелые приступы бронхиальной астмы, при которых ОФВ1 составляет менее 15–20% нормального, сопровождаются снижением pH. Это обусловлено накоплением лактата и метаболическим ацидозом (BE менее –2

мэкв/л), которому сопутствует повышение paCO2 – респираторный ацидоз,

развивающийся вследствие гиповентиляции. Перерастяжение легких и снижение парциального давления кислорода в альвеолах вызывают сужение капилляров альвеол и повышение давления в легочной артерии.

Классификация БА

В МКБ-10 предлагается следующая классификация бронхиальной астмы:

J45 Астма.

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.

Аллергический:

бронхит БДУ

ринит с астмой

Атопическая астма, Экзогенная аллергическая астма, Сенная лихорадка с астмой

J45.1 Неаллергическая астма.

Идиосинкразическая астма, Эндогенная неаллергическая астма

J45.8 Смешанная астма.

Сочетание состояний, указанных в рубриках J45.0 и J45.1 J45.9 Астма неуточненная.

Астматический бронхит БДУ, Поздно начавшаяся астма

J46 Астматический статус [status asthmaticus].

Острая тяжёлая астма

292

Астма с преобладанием аллергического компонента возникает практически в 80% случаев у лиц младше 20 лет и приблизительно в 40–50%

случаев у взрослых. Кожные и провокационные пробы с аллергенами высоко информативны. Неаллергическая астма обусловлена главным образом бронхиальной гиперреактивностью. Провоцируют бронхообструкцию не аллергены, а инфекция, физическое или эмоциональное перенапряжение,

резкие смены температуры, влажности воздуха и т.д. Смешанная форма заболевания сочетает в себе признаки обоих указанных выше вариантов БА.

В связи с изменением аллергической номенклатуры эксперты EAACI (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии)

предложили несколько изменить (в сторону упрощения) и классификацию БА, оставив только аллергическую (опосредованную иммунными механизмами) и неаллергическую астму, выделив в аллергической астме IgE-

опосредованный и не IgE-опосредованный варианты.

Второй классификационный критерий – степень контроля. Он устанавливается на основании таких показателей, как частота приступов,

наличие ночных приступов, потребность в -агонистах, выраженность

2

нарушения функции легких (таблица 21).

Таблица 21 – Степени контроля астмы

Диагностика БА

Оценка аллергического статуса помогает определить факторы риска, что важно для составления профилактических рекомендаций и необходима для проведения иммунотерапии аллергенами. Правильно собранный аллергологический анамнез позволяет выяснить не только характер заболевания, но и предположить его этиологию (наиболее вероятный аллерген или группу аллергенов, ответственных за развитие БА в каждом конкретном случае). При сборе аллергологического анамнеза особое внимание следует обращать на:

•семейную предрасположенность к аллергическим заболеваниям и аллергическим реакциям;

•характер работы родителей пациента (родителей пациента) –

производственные вредности, работа с химическими веществами, на пищевом производстве, в парфюмерной промышленности и т.д.

•связь ухудшения состояния пациента с употреблением определенных продуктов, приемом медикаментов, выездом в лес (поле), контактами с книгами, животными (птицами, рыбами), воздействием тепла или холода,

пребыванием в сыром помещении и т.д.

•сезонность обострений;

•жилищно-бытовые условия (старое жилье, «скученность» проживания,

наличие в помещении ковров, мягкой мебели, книг, животных, рыб, птиц,

старых постельных принадлежностей, цветов и др.);

•улучшение состояния пациента вне дома, при госпитализации или перемене места жительства;

•наличие других аллергических симптомов (зуд век, слезотечение,

чихание, заложенность носа, высыпания на коже);

•сопутствующие заболевания (органов пищеварения, почек, ЛОР органов,

нервной системы);

294

•наличие в анамнезе указаний на кожные аллергические проявления в первые годы жизни (упорные опрелости, гнейс, гиперемия, шелушение,

экссудация, сухость кожи, экскориации) и их причины (прививки,

переход на смешанное вскармливание, введение прикорма и т.д.);

•частота ОРВИ (сколько раз в год).

При грамотно собранном анамнезе можно установить связь появления симптомов с определенными аллергенами. Для пыльцевой аллергии

характерно сочетание БА с ринитом и конъюнктивитом, сезонность обострений (появление признаков болезни в период цветения растений),

метеозависимость (ухудшение самочувствия пациентов в сухую ветреную погоду, когда создаются наилучшие условия для распространения пыльцы),

перекрестная пищевая сенсибилизация (примерно в 40%) и непереносимость некоторых фитопрепаратов.

Для бытовой аллергии типично уменьшение или исчезновение симптомов болезни вне дома, обострения в сырое время года (осенью, зимой,

ранней весной), усиление симптомов в первую половину ночи, появление симптомов при уборке квартиры, выбивании ковров и т.п.

Для аллергии на шерсть животных характерно возникновение симптомов при контакте с животными и ношении одежды из шерсти и меха,

непереносимость препаратов, содержащих белки животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и т.д.).

При грибковой аллергии отмечается непереносимость продуктов,

содержащих дрожжи (пиво, квас, сухие вина, кисломолочные продукты),

ухудшение состояния во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений, ухудшение состояния весной, летом и в начале осени, наличие очагов грибковой инфекции.

Наиболее диагностически значимыми проявлениями БА являются обратимые приступы свистящих хрипов, мучительный кашель, по ночам,

свистящие хрипы или кашель, возникающие после физической нагрузки,

свистящие хрипы, чувство «стеснения в груди» или кашель в результате

295

воздействия аэроаллергенов или поллютантов. Указание на то, что острый ринофарингит у пациента часто осложняется бронхитом или продолжается более 10 дней, а также положительный эффект при использовании антиастматического лечения.

Особое внимание следует уделять диагностике БА у детей с повторяющимися эпизодами кашля и у пожилых людей с профессиональными факторами риска, которые способны вызывать БА.

Оценка функции легких значительно повышает достоверность диагноза.

Наиболее информативны при постановке диагноза БА (у пациентов старше 5

лет): объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая скорость выдоха (ПСВ).

Бронхиальная обструкция проявляется снижением этих показателей и в первую очередь снижением ОФВ1. Увеличение ОФВ1 после применения бронходилататоров более чем на 15% так же свидетельствует об обратимом бронхоспазме. Для контроля состояния пациентов на амбулаторном этапе лечения достаточно с помощью пикфлоуметра измерять суточную вариабельность ПСВ. Ее определяют по формуле:

где A – суточная вариабельность ПСВ, V1 – ПСВ утром, V2 – ПСВ вечером.

Другой способ оценки вариабельности ПСВ – определение минимальной за 1 неделю ПСВ в процентах от самого лучшего в этот же период показателя. Чем выше вариабельность ПСВ, тем хуже контролируется астма.

При лабораторном обследовании в крови может определяться умеренная эозинофилия, изменения других показателей, как в общем, так и в биохимическом анализе не являются специфичными для БА.

Важным для дифференциальной диагностики является исследование бронхиального секрета (бронхоальвеолярной лаважной жидкости). Чем выше роль аллергического компонента, тем выше уровень эозинофилов в секрете.

Для правильной трактовки результатов рекомендуется сравнивать

296

лейкоцитарную формулу бронхиального секрета с лейкоцитарной формулой крови (их образцы должны быть получены с минимальным временным разрывом). Если процент эозинофилов в секрете выше, чем в крови – это с большой вероятностью свидетельствуют о хроническом аллергическом процессе, если повышены (по сравнению с показателями крови) нейтрофилы

– это является признаком инфекционного воспаления.

При аллергической БА в период обострения общий уровень IgE в

сыворотке обычно повышен. Это особенно характерно при сочетании БА с атопическим дерматитом или ринитом.

Для уточнения этиологических факторов и определения тактики лечения аллергической БА проводят кожные пробы методом скарификации или prick-

теста (микро-укол глубиной в пределах эпидермиса). Альтернативным способом выявления причинно значимого аллергена является определение уровня специфических IgE в сыворотке крови, например, с помощью иммуноферментного анализа. Определение уровня специфических IgE имеет следующие преимущества по сравнению с кожными пробами:

•это исследование безопасно для пациента;

•может выполняться в период обострения заболевания;

•результаты не зависят от кожной реактивности.

Кнедостаткам этого метода исследования относятся:

•ограниченный набор аллергенов, используемых для выявления антител;

•более низкая чувствительность, чем у внутрикожных проб;

•большие затраты времени;

•высокая стоимость;

•возможность ложноотрицательных результатов при длительном отсутствии контакта с причиннозначимым аллергеном.

Определение уровня специфических IgE показано при сочетании БА с

диффузным атопическим дерматитом, пониженной или повышенной кожной реактивностью, анафилаксией в анамнезе, приёме H1-блокаторов невозможностью прекращения медикаментозной терапии заболевания.

297

Для выявления гиперреактивности бронхов обычно используют провокационные пробы. Ингаляция M-холиностимулятора метахолина вызывает бронхоспазм у большей части пациентов бронхиальной астмой и у

10% здоровых лиц. У последних он может быть обусловлен недавно перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей (в течение последних 6

недель), недавней вакцинацией против гриппа, контактом с веществами,

загрязняющими воздух. Другие провокационные пробы включают физическую нагрузку (6–10 минут велоэргометрии или бега на тредмиле с нагрузкой 1,5 Вт/кг), ингаляцию гипотонического раствора хлорида натрия.

Тесты с ингаляцией аллергенами проводятся очень редко, если на основании анамнеза не удается выявить связь между приступами астмы и воздействием аллергенов, выявляемых с помощью кожных проб или радиоаллергосорбентного теста.

Исследование газов артериальной крови показано при выраженной одышке, снижении эффективности бронходилататоров, значительных тахипноэ и тахикардии. При значительном снижении paO2 (<60 мм рт.ст.)

или повышении paCO2 показана ингаляция кислорода.

Лечение бронхиальной астмы

Программа ведения пациентов включает их обучение, устранение воздействия причинных факторов, разработку индивидуальных планов купирования обострений и медикаментозной терапии для длительного ведения пациентов вне обострений, мониторирование тяжести БА путем записи симптомов, и с помощью инструментального исследования функции легких (пикфлуометрия и спирография).

Обучение пациентов с БА. Обучение пациента подразумевает установление партнерства между ним и медицинским работником для постоянного обновления и проверки знаний. Цель – научить пациента самостоятельно контролировать свое состояние под постоянным

298

наблюдением медицинского работника. Основной формой очного обучения в

РБ является астма-школа. Пациенту необходимо довести информацию о:

•заболевании, подчеркивая хронический характер БА, что определяет необходимость длительного (постоянного) лечения;

•разнице между базисными противовоспалительными препаратами и средствами для купирования приступов;

•использовании ингаляционных устройств;

•методах профилактики;

•способах мониторирования БА;

•признаках, предполагающих ухудшение течения БА, и действиях,

которые необходимо предпринять;

•том, где и как получить медицинскую помощь.

Устранение воздействия причинных факторов. Элиминация аллергена – чрезвычайно важный компонент лечения БА, приводящий к снижению тяжесть болезни, длительности госпитализации, и потребности в фармакологических препаратах.

При аллергии к пыльце рекомендуется использовать кондиционеры воздуха. Приступ БА может вызывать сухой воздух. Для поддержания оптимальной влажности воздуха (около 60%) следует использовать комнатные или центральные увлажнители. Электронные фильтры

(комнатные или центральные) удаляют более 90% взвешенных в воздухе частиц, однако они недостаточно эффективны для удаления микроклещей.

Следует использовать гипоаллергенные постельные принадлежности и покрытия для мягкой мебели, убрать ковры, тщательно и часто делать уборки и еженедельно менять постельное белье. Ограничения в диете должны зависеть от индивидуальной переносимости продуктов. Полностью исключают только те виды пищи, прием которых провоцирует возникновение бронхиальной обструкции.

Лекарственные средства, используемые для лечения БА.

Лекарственные препараты, используемые для лечения БА, подразделяют на

299

базисные и симптоматические. Базисные препараты принимают ежедневно,

длительно с целью достичь и сохранить контроль над БА; в их состав входят ингаляционные ГКС, системные ГКС, теофиллин замедленного высвобождения, ингаляционные β2-агонисты длительного действия,

антилейкотриеновые препараты, а также антагонисты IgE.

Симптоматические препараты, или препараты неотложной помощи,

используют для устранения бронхоспазма и облегчения сопутствующих симптомов (свистящих хрипов, чувства стеснения в грудной клетке и кашля).

Они включают β2-агонисты и метилксантины короткого действия и антихолинергические препараты.

Препараты для лечения БА могут вводиться ингаляционно, перорально и парентерально (подкожно, внутримышечно и внутривенно). Основное преимущество ингаляционного способа введения – более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и устранение или сведение к минимуму нежелательных системных эффектов.

Некоторые лекарства, эффективные при БА, могут применяться только путем ингаляции (например, некоторые холиноблокаторы). Действие бронхолитиков, введенных ингаляционным путем, проявляется быстрее, чем после перорального приема.

Существуют следующие формы выпуска аэрозольных препаратов:

дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), активируемые дыханием ДАИ, дозированные «порошковые» ингаляторы (ДПИ) и «влажные» аэрозоли, подаваемые через небулайзер.

У детей более эффективно применение дозированного аэрозоля со спейсером. Больным, которым трудно пользоваться ДАИ, можно предложить применять дозированные аэрозоли, которые активируются при дыхании.

Ингаляционные глюкокортикостероиды в настоящее время являются самыми эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА. Установлено, что при БА прием ингаляционных ГКС в течение 1 мес.

или более достоверно уменьшает воспалительные изменения в дыхательных

300