Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014

Обострения аллергического ринита часто возникают под действием неспецифических факторов, например табачного дыма, запаха духов,

типографской краски, этанола и т.д. В положении лежа заложенность носа увеличивается, при физической нагрузке – уменьшается.

При передней риноскопии и эндоскопическом исследовании выявляются отек носовых раковин, серый или цианотичный цвет и характерная пятнистость слизистой оболочки (симптом Воячека), а в момент обострения

– значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах. При многолетнем анамнезе персистирующего аллергического ринита наблюдаются полипозные изменения слизистой оболочки, обычно в области среднего носового хода, гипертрофия и полипозное перерождение задних концов нижних носовых раковин. Проба с эпинефрином демонстрирует обратимость выявленных изменений. Следует обращать внимание на аномалии анатомического строения полости носа, особенно острые шипы и гребни перегородки носа. "Вонзаясь" в слизистую оболочку противоположной носовой раковины, они усиливают и поддерживают имеющийся уже отек и выраженность клинических проявлений, снижают эффективность медикаментозного лечения и, кроме того, могут быть источником патологического рино-бронхиального рефлекса, приводящего к развитию бронхоспазма.

Аллерготестирование и лабораторная диагностика при АР проводится также, как при БА. Дополнительное обследование – риноцитограмма

(исследование отделяемого из носа) Для сезонного АР в мазке слизи из носа характерны скопления эозинофилов, их относительное число превышает 10%

общего числа лейкоцитов и выше, чем процент эозинофилов в крови.

Преобладание нейтрофилов в мазке свидетельствует об инфекционном рините (или наличии инфекционного компонента).

321

Лечение

Устранение контакта с аллергеном является непреложным условием лечения при всех формах аллергического ринита. Мероприятия,

направленные на обеспечение этой задачи описаны в предыдущем разделе.

Препараты, используемые для лечения АР. α-адреностимуляторы

(деконгестанты) вызывают сужение сосудов слизистой носа. Используются

α-адреностимуляторы как для местного применения, так и для приема внутрь. Использовать эти средства можно лишь в течение нескольких суток.

Более длительное применение может приводить к усилению отека слизистой.

Известны случаи, года местный прием α-адреностимуляторов провоцировал ишемические нарушения в миокарде и тахиаритмию.

H1-блокаторы – основа медикаментозного лечения аллергического ринита. H1-блокаторы следует по возможности принимать до контакта с аллергеном. Во время обострения препараты необходимо принимать постоянно. Они уменьшают зуд в носу, чихание, ринорею, раздражение глаз.

Недостатком препаратов 1-го и 2-го поколений является то, что они слабо влияют на «носовую блокаду». Кроме того, у H1-блокаторов первого поколения имеются побочные действия: сонливость, реже возбуждение,

раздражительность, бессонница, головокружение, шум в ушах, нарушения координации, нечеткость зрения, дисфагия, сухость во рту, задержка мочи,

сердцебиение и головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота, понос или запор. При приеме H1-блокаторов второго поколения нередко отмечается аритмия и тахикардия. Системные H1-блокаторы первого поколения (супрастин, фенкарол) назначают при выраженных слизистых выделениях, чтобы «подсушить» слизистую и оказать седативный эффект на срок 7–10 дней. H1-блокаторы второго поколения (цитеризин, эбастин,

лоратадин, дезлоратадин, зиртек) можно применять длительно.

Антигистаминовые препараты 3-го поколения более эффективны и безопасны, чем препараты 1-го и 2-го поколений. Так, например, телфаст в

322

отличие от указанных выше препаратов, достоверно уменьшает заложенность носа, лишен седативного эффекта и не оказывает кардиотоксического действия, назначается 1 раз в день, а курс лечения может продолжаться до 12 месяцев.

Топические антигистаминные препараты (азеластин, левокабастин)

используют при легком течении аллергического ринита. При длительном приеме этих средств может возникнуть сухость слизистой, чувство жжения,

носовые кровотечения.

При аллергическом рините используют 4% раствор кромолина в форме дозированного аэрозоля. Препарат назначают периодически перед возможным контактом с аллергеном при сезонном аллергическом рините или постоянно – при круглогодичном аллергическом рините. Действие кромолина обычно развивается только через 2–4 недели после начала лечения. Это следует учитывать при назначении препарата для профилактики обострения сезонного аллергического ринита. Недокромил подобен кромолину, но более эффективен.

ГКС для местного применения (топические ГКС) показаны при тяжелом сезонном аллергическом рините в тех случаях, когда другие лекарственные средства неэффективны. Назначают беклометазон,

флунизолид, будесонид, триамцинолон или мометазон. В отличие от H1-

блокаторов и сосудосуживающих средств, ГКС вызывают улучшение лишь через несколько суток применения. В периоды повышенной концентрации аллергенов в воздухе кортикостероиды, как и кромолин, назначают постоянно. При тяжелом обострении аллергического ринита, когда другие методы лечения неэффективны, назначают ГКС для системного применения, но курс лечения не должен превышать 14 суток. Побочным эффектом ГКС является чихание и чувство жжения в носу. У 5% пациентов отмечаются носовые кровотечения. В редких случаях развиваются ринит и фарингит, вызванные Candida albicans, и изъязвление слизистой носа.

323

Системные реакции при применении препаратов в рекомендуемых дозах не отмечаются.

Тактика лечения АР. Как и бронхиальная астма, аллергический ринит хроническое заболевание, при котором требуется систематическое продолжительное, а при круглогодичном рините, особенно при среднетяжелом течении – непрерывное лечение. В построении плана такого лечения может помочь схема ступенчатой медикаментозной терапии аллергического ринита (таблица 26).

Таблица 26 – Ступенчатая терапия АР

Как и при ступенчатой терапии БА, при лечении АР требуется постоянный контроль общего состояния пациента, динамикой жалоб и клинических проявлений. Начинать лечение в период обострения рекомендуется с препаратов 2-й ступени. При наличии положительной динамики нужно перейти на ступеньку вниз, при ухудшении состояния – вверх.

АР часто сочетается с аллергическим конъюнктивитом. При появлении признаков конъюнктивита рекомендуется добавить в лечение пероральный

324

блокатор H1-рецепторов (если пациент его не получает) или блокатор H1-

рецепторов в виде глазных капель или кромон в виде глазных капель или просто физиологический раствор.

Иммунотерапия аллергенами. При аллергическом рините, особенно при сезонном варианте, этот метод дает наилучшие результаты. При круглогодичном аллергическом рините иммунотерапия не столь эффективна.

Хирургическое вмешательство при аллергическом рините показано:

при аномалиях анатомического строения полости носа, которые делают течение ринита персистирующим и не позволяют добиться адекватного эффекта от консервативного лечения;

при необратимой гипертрофии нижних носовых раковин, развившейся на фоне персистирующего аллергического ринита. В этом случае операция должна быть минимально инвазивной и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения, чтобы не спровоцировать дебют БА.

Атопический дерматит

Атопический дерматит (АтД) хроническое аллергическое лихенифицирующее воспаление кожи. Оно характеризуется зудом, сухостью кожи, рецидивирующим течением и частым инфицированием.

За 30 лет заболеваемость в мире увеличилась в 3-5 раз.

Распространенность заболевания среди детей младше 5 лет составляет от

15%. (Европа США) до 25% (Япония). 60% детей заболевают в грудном возрасте, 80% – возрасте до 2 лет, 90% – в течение первых 5 лет. Примерно у

40-60% детей проявления АтД разрешаются к пубертатному периоду.

Первичные проявления атопического дерматита после периода полового созревания относительно редки. Среди взрослых частота встречаемости АтД составляет от 0,25% до 5%. В грудном и детском возрасте чаще болеют лица мужского пола, а в более старшем – женского.

325

Если родители не страдают аллергическими заболеваниями – риск возникновения АтД у ребенка составляет 5-10%, если болен один родитель – риск 50–56%, если оба родителя – риск 75%, если болен один ребенок, риск для второго составляет 21–23% (если монозиготные близнецы – риск 7286%).

Патогенез

В основе патогенеза АтД лежит хроническое аллергическое воспаление,

однако его развитие имеет некоторые особенности.

На поверхности клеток Лангерганса имеются высокоаффинные рецепторы для IgE (FcεR1), которые связывают специфические IgE. При проникновении в эпидермис (из крови или через повреждённый роговой слой эпидермиса) аллерген связывается с IgE на поверхности клеток Лангенгарса,

это вызывает активацию клеток, комплекс интернируется и дефрагментируется. Активированные клетки Лангерганса мигрируют из кожи в региональный лимфатический узел, где презентируют антиген в комплексе с молекулой MHC-II T-лимфоцитам-хелперам. Наивные TН0

клетки дифференцируются в TН2-лимфоциты. Кроме того, циркулирующие

IgE образуют с аллергенами комплексы, которые фиксируются на рецепторах

FcεR2 моноцитов, тканевых макрофагов, кератиноцитов и клеток Лангерганса в эпидермисе или на дендритных клетках в дерме и активируют их. TН2 синтезируют ИЛ-4, 5 и 13. Эти цитокины активируют В-лимфоциты и способствуют продукции антител класса IgE, и повышению числа эозинофилов в крови.

Контакт с аллергеном не всегда вызывает немедленное обострение заболевания. Это обусловлено тем, что сенсибилизация тучных клеток не играет большой роли в патогенезе АтД, но, вероятно, избыточная продукция гистамина базофилами и тучными клетками служит основной причиной появления зуда и повышенной чувствительности кожи к раздражителям. В

326

свою очередь при расчесах повышается риск «втирания» аллергена в глубокие слои эпидермиса.

В первую фазу манифестации АтД высыпания зависят главным образом от TН2. При контакте с аллергеном в течение первых 24 часов в очаге поражения превалируют TН2, секретирующие ИЛ-4 и ИЛ-5. ИЛ-5 является хемотаксическим фактором для эозинофилов, вследствие чего на 2-й день после действия аллергена эти клетки скапливаются в коже. ИЛ-12,

продуцируемый эозинофилами, ответственен за активацию TН1. Вследствие этой активации наблюдается постепенный рост концентрации ИФ-γ, ИЛ-2 и LT-α. Уже через 2 дня в месте в месте введения аллергена доминируют активированные TН1, результатом чего является миграция из сосудистого русла макрофагов и нейтрофилов и инфильтрация ими пораженного участка.

При хроническом течении процесса отмечается нарушение структуры коллагеновых волокон в поверхностных слоях дермы и разрастание нервных окончаний (активированные кератиноциты выделяют ряд цитокинов, в том числе фактор роста нервов). Для АтД характерно нарушение регуляции тонуса сосудов кожи – проявляется стойким белым дермографизмом. В

норме после механического раздражения кожа немедленно краснеет, а затем постепенно бледнеет. При АтД покраснение кожи через 15–30 секунд сменяется бледностью (по-видимому, в результате спазма сосудов), которая сохраняется в течение 1–3 мин.

Повышенная продукция ИЛ-4 и 10 способствует снижению активности

TН1, в результате чего местная защита против бактерий, вирусов и грибов нарушается, поэтому у пациентов с АтД обычно выявляется инфицирование кожи, усугубляющее течение основного заболевания. Особую роль в поддержании патологического процесса играет стафилококк. Колонии

Staphylococcus aureus выявляются на коже у 90% лиц с АтД (у 5% здоровых), IgE-антитела к дрожжеподобным грибам Pityrosporum ovale определяются более чем у 60% пациентов. Суперантигены стафилококка вызывают поликлональную активацию лимфоцитов, в том числе В-клеток

327

вырабатывающих антител класса Е. Кроме того, токсины стафилококка нарушают взаимодействие ГКС с рецепторами и делают пациента нечувствительными к лечению кортикостероидами.

Одним из факторов, способствующих возникновению АтД, является врожденное нарушение синтеза фермента дельта-6-десатуразы. В результате недостатка этого энзима в коже снижен уровень церамидов – производных линолиевой кислоты. Нарушения синтеза липидов приводит к недостатку нейтрального увлажняющего фактора – NMF (neutral moisturizing factor).

Сухость кожи является одним из малых критериев АтД. Повреждение эпидермального барьера облегчают проникновение аллергенов с поверхности кожи вглубь к клеткам Лангерганса и эозинофилам.

Классификация

В МКБ-10 приведена следующая классификация АтД: L20 Атопический дерматит.

L20.0 Почесуха Бенье.

L20.8 Другие атопические дерматиты.

Экзема:

сгибательная НКДР

детская (острая) (хроническая)

эндогенная (аллергическая)

Нейродермит:

атопический (локализованный)

диффузный

L20.9 Атопический дерматит неуточненный.

Диагностика

Особенности анамнеза. При сборе аллергологического анамнеза у пациентов (родителей пациентов) с АтД необходимо учитывать возрастные

328

особенности. У детей первых месяцев жизни пищевая аллергия является основной причиной заболевания. Наиболее значимыми аллергенами у них

(более чем в 90% случаев) являются белки куриного яйца, молока и рыбы.

Второе место по частоте занимают злаки: пшеница, кукуруза, ячмень, рожь,

рис и греча, а также соя и арахис. Реже отмечается гиперчувствительность к антигенам свинины и говядины. В возрасте от 1 до 3 лет несколько снижается процент детей, имеющих аллергию к белкам коровьего молока,

куриного яйца и увеличивается число детей, имеющих аллергию к злакам. С

увеличением возраста процент детей, имеющих аллергию к пищевым антигенам, уменьшается. У 25% детей пищевая гиперчувствительность исчезает в течение первого года после исключения аллергенов из питания,

еще у 10% – в течение второго года жизни. В большинстве случаев дети

«перерастают» аллергию на белки куриного яйца, молока, злаков и сои. У

части детей пищевая аллергия сохраняется в старшем возрасте, чаще на рыбу и орехи, и продолжает играть существенную роль во взрослом периоде жизни.

Ингаляционные аллергены приобретают большое значение в возникновении и развитии АтД у детей в возрасте от 3 лет и старше. При наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям по обеим линиям родословной, гиперчувствительность к ингаляционным аллергенам может появляться в возрасте до 2-х лет. Наибольшее значение имеют пыльцевые аллергены, плесневые грибы, клещи домашней пыли,

аллергены тараканов и, вероятно, перхоть животных.

Следует помнить, что обострение АтД могут спровоцировать факторы,

не являющиеся причинно значимыми аллергенами, например химические раздражающие вещества: средства для стирки, мыла, химические вещества для уборки помещений, лосьоны с отдушкой, а также пища, оказывающая раздражающий эффект (острая, кислая). Триггерами АтД являются физические раздражающие факторы, такие как расчесывание, воздействие пота, контакт пораженных участков кожи с синтетической одеждой. Важную

329

роль играют климатические особенности: обострение заболевания чаще наблюдается зимой, однако жаркая погода и высокая влажность также нередко служат причиной обострения. Повышают риск обострения АтД острые инфекционные заболевания и обострения хронической патологии,

психосоциальный и эмоциональный стрессы, нарушение сна.

Клиническая картина. От возраста пациента, в котором началось заболевание, зависят клинические проявления, течение и прогноз заболевания. Выделяют следующие клинические формы АтД:

младенческая (2-3 месяца–3 года),

детская (3 года–12 лет),

подростковая (12–18 лет) и форма взрослых.

У детей в возрасте менее 3 лет сыпь, как правило, локализуется на лице

(чаще на щеках), волосистой части головы, шее, разгибательной поверхности конечностей, реже на верхней части туловища. Промежность и ягодицы обычно не поражаются.

В возрасте от 3 до 12 лет сыпь обычно характеризуется выраженной лихенизацией и незначительной экссудацией, чаще всего локализуется на сгибательной поверхности конечностей, особенно в локтевых и подколенных ямках, на шее, в области лучезапястных и голеностопных суставов.

После 12 лет поражение чаще всего локализуется на сгибательной поверхности рук и ног, характерна выраженная лихенизация. На лице сыпь локализуется вокруг глаз и рта. Наибольшее беспокойство причиняет поражение кистей. Если начавшееся в детстве заболевание сохраняется во взрослом возрасте, оно обычно не излечивается.

Характерными для АтД клиническими проявлениями являются повышенная сухость кожи, линии Денни – складки под нижними веками,

тёмные круги под глазами, глубокие складки на ладонях и подошвах,

гипопигментированные, шелушащиеся бляшки неправильной формы на щеках, верхней части туловища, руках и ногах (проявление легкой формы

заболевания), фолликулярный кератоз – закупорка волосяных фолликулов

330