Pat_fiziologiya_Ataman

позамежне гальмування в життєво важливих центрах головного мозку. Це веде до пригнічення зовнішнього дихання і порушення системного кровообігу — розвивається больовий шок (див. розд. 12).

II. Гуморальний механізм. Він обумовлений ферментемією — надходженням у кров активних панкреатичних ферментів. Ферменти, що потрапили в кров, інактивуються природними інгібіторами протеаз (aj-інгібітор протеаз, антитромбін III, а2-макроглобулін, а2-антиплазмін, інтер-а-інгібітор трипсину та ін.). Однак якщо потужність інгібіторів недостатня і всі ферменти, що надійшли, не можуть бути інактивовані, то наступною подією є активація біохімічних систем крові. її зумовлює головним чином трипсин. При цьому активуються калікреїн-кінінова система, системи зсідання крові і фібринолізу. Кініни, що утворюються, викликають генералізоване розширення судин, яке веде до зменшення загального периферичного опору, з другого ж боку вони підвищують проникність судин, унаслідок чого рідка частина крові переходить у тканини (плазморагії) і, отже, зменшується об'єм циркулюючої крові. Зазначені зміни гемодинаміки обумовлюють падіння артеріального тиску. Активація системи зсідання і фібринолітичної системи є причиною розвитку ДВЗ-синдрому і пов'язаних з ним розладів мікроциркуляції (див. розд. 26.3).

30.52. ЯКИМИ синдромами виявляє себе панкреатичний шок?

1. Гостра артеріальна гіпотензія (колапс). Обумовлена розширенням судин (зменшується загальний периферичний опір) і падінням об'єму циркулюючої крові (зменшується хвилинний об'єм серця).

2. ДВЗ-синдром. Пов'язаний з активацією системи зсідання крові і фібринолітичної системи, а також з підвищенням проникності кровоносних судин.

3.- Гіпоксичний синдром. Обумовлений:

а) циркуляторною гіпоксією — порушеннями загальної гемодинаміки (падіння артеріального тиску) і мікроциркуляції (ДВЗ-синдром); б) дихальною гіпоксією—пригніченням діяльності дихального центру (позамежне

гальмування життєво важливих центрів при сильному больовому синдромі); в) гемічною гіпоксією, що виникає в результаті гемолізу еритроцитів, обумовленого панкреатичною фосфоліпазою. 4. Інтоксикаційний синдром. Пов'язаний з надходженням у кров продуктів аутолі-тичного розпаду тканини підшлункової залози.

30.53. Які причини викликають розвиток панкреатичної гіпосекреції? Яке її значення?

Причинами зменшення утворення і секреції підшлункового соку (панкреатичної гіпосекреції) можуть бути:

а) нейрогенне гальмування зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, (зменшення тонусу блукаючого нерва, отруєння атропіном та ін.); б) дуоденіт - запалення слизової дванадцятипалої кишки, унаслідок чого

зменшується утворення стимуляторів панкреатичної секреції - секретину і холецистокі-1 нін-панкреозиміну; в) порушення виведення підшлункового соку (закупорка проток, їх здавлювання);

г) зменшення кількості секреторних клітин (руйнування, хронічні панкреатити); ґ) спадково обумовлена недостатність ентерокінази, внаслідок чого порушується початкова активація протеолітичних ферментів підшлункового соку (трипсину, хімотрипсину). Головним наслідком панкреатичної гіпосекреції є порушення порожнинного

травлення в кишках — розвиток синдрому мальдигестії.

30.54.Що таке синдром мальдигестії? Чим він виявляє себе?

Синдромом мальдигестії позначають порушення порожнинного травлення, обумовлені недостатнім надходженням в кишки травних ферментів, зокрема при панкреатичній гіпосекреції.

Цей синдром виявляє себе:

1) порушенням перетравлювання жирів (відсутність ліпази, фосфоліпаз). Не засво- | юється 60-80 % жиру, він виводиться з калом— з'являється симптом стеаторег\ (жир у калі); 2) розладами всмоктування жиророзчинних вітамінів — розвиваються ознаки

гіповітамінозів А, Е, К;

3) порушенням перетравлювання білків (відсутність травних протеаз). Не засвою- | ється до 30—40 % харчового білка. У калі з'являється велика кількість м 'язових j

волокон;

4) порушенням перетравлювання вуглеводів (відсутність амілази); 5) порушенням розщеплення нуклеїнових кислот (відсутність нуклеаз).

30.55.Що таке кишкові ДИСКІНЄЗІЇ? Які існують їхні варіанти?

Кишковими дискінезіями називають порушення рухової (моторної) функції кишок. Виділяють два варіанти кишкових дискінезій: гіперкінетичний і гіпокінетичний. \ Для першого характерно посилення перистальтики кишок, ритмічної сегментації і маятникоподібних рухів, що виявляється розвитком проносів (діареї).

Другий, навпаки, характеризується послабленням рухової активності кишок, унаслідок чого виникають закрепи.

30.56.Назвіть причини і значення гіперкінетичних дискінезій кишок.

Причинами кишкових дискінезій гіперкінетичного типу можуть бути:

а) підвищення збудливості рецепторів кишок до адекватних подразників під час розвитку запалення слизової оболонки кишок (ентерити, коліти); б) дія на рецептори кишок незвичайних, патологічних подразників —

неперетравленої їжі (наприклад, при ахілії), продуктів гниття й бродіння, токсичних речовин і т. п.; в) збільшення збудливості центрів блукаючого нерва;

г) збільшення утворення деяких гастроінтестинальних гормонів, що посилюють перистальтику кишок, наприклад, мотиліну.

Наслідками кишкових дискінезій гіперкінетичного типу є: а) розлади травлення (перетравлювання, всмоктування); б) зневоднення; в) видільний негазовий ацидоз (втрата гідрокарбонатів).

30.57.Чим ВИЯВЛЯЮТЬ себе гіпокінетичні дискінезії кишок? Які причини їх розвитку і значення?

Кишкові дискінезії гіпокінетичного типу виявляються зменшенням перистальтики кишок, що призводить до виникнення закрепів. Залежно від механізмів розвитку виділяють два види закрепів: спастичні й атонічні.

Спастичні закрепи виникають у результаті стійкого тривалого тонічного скорочення гладкої мускулатури кишок (спазму) і можуть бути обумовлені вісцеро-вісце-ральними рефлексами або дією токсичних факторів (наприклад, отруєння свинцем).

Причиною розвитку атонічних закрепів, пов'язаних зі зменшенням скорочувальної функції гладких м'язів кишок, можуть бути:

а) бідне харчування, низький вміст клітковини в харчових продуктах; б) надмірне перетравлювання їжі в шлунку (наприклад, при шлунковій гіперсекреції);

в) вікові зміни рецепторного апарату кишок в осіб старечого віку, а також структурні зміни кишкової стінки при ожирінні; г) зменшення тонусу блукаючого нерва;

ґ) порушення внутрішньокишкової іннервації, наприклад, при хворобі Гіршпрунга- відсутність гангліонарних клітин ауербахового сплетіння в сигмоподібній і прямій кишках. Кишкові дискінезії гіпокінетичного типу призводять до:

1)розвитку кишкової аутоінтоксикації;

2)виникнення метеоризму;

3)утворення калових каменів;

4)у крайніх випадках може розвиватися кишкова непрохідність.

30.58. Що таке кишкова непрохідність? Як її класифікують?

Непрохідність кишок (ileus) - це захворювання, що характеризується порушенням проходження хімусу по кишках. Причиною цього можуть бути або обтурація, або здавлювання кишок, або порушення їхніх функцій.

Кишкову непрохідність класифікують у такий спосіб.

I. Механічна:

а) обтураційна. Розвивається внаслідок закупорки просвіту кишки пухлиною, каловими каменями, клубком гельмінтів; в) странгуляційна. Є результатом здавлювання кишки ззовні (заворот, защемлення

в грижових воротах, утворення вузлів). Особливістю цього виду непрохідності є здавлювання судин брижі, що порушує живлення стінки кишки аж до некрозу. II. Динамічна:

а) спастична. Обумовлена спастичним скороченням гладких м'язів кишок; б) паралітична. Розвивається внаслідок глибокого пригнічення рухової функції кишок.

ЗО. 59. ЯКИМИ змінами в організмі виявляє себе непрохідність кишок? Який їх патогенез?

I. Больовий синдром. Розвивається внаслідок спастичного скорочення гладких м'язів, некрозу стінки кишки, розтягнення її рідиною. У результаті тривалого інтенсивного болю можуть з'являтися ознаки больового шоку (падіння артеріального тиску, розлади зовнішнього дихання), обумовлені позамежним гальмуванням судинорухового і дихального центрів після їх перезбудження.

II. Зневоднення. В умовах кишкової непрохідності відбувається накопичення великої кількості рідини в кишках вище місця перешкоди. Причиною цього є:

а) збільшення секреції травних залоз у відповідь на розтягування стінки кишки рідиною і газами; б) перехід рідини з кровоносних судин у кишки (транссудація) внаслідок застою

крові і збільшення проникності стінок судин; в) порушення процесів всмоктування води.

Накопичення рідини в кишках призводить до збільшення внутрішньокишково-jo тиску, що обумовлює подразнення великої кількості рецепторів і виникнення блювоти. Що вище перешкода в кишках, то інтенсивніша блювота і більш виражене зневоднення. Ш. Порушення обороту травних ферментів. Збільшення внутрішньокишкового тиску призводить до закидання вмісту кишок (у тому числі і травних соків, ен-терокінази) у протоки підшлункової залози. Відбувається

2. Порушення порожнинного травлення (синдром мальдигестії). За походженням вони можуть бути гастрогенними, панкреатогенними, гепатогенними, ентерогенними, дисрегуляторними, ятрогенними (пов'язаними з тривалим застосуванням антибіотиків та інших лікарських препаратів).

З. Порушення пристінкового травлення. Найчастіше зумовлені розладами утворення і вмонтовування ферментів у плазматичну мембрану мікроворсинок ентероцитів.

30.63. Що таке інтестинальні ферментопатії? Чим вони можуть виявлятися?

Інтестинальні ферментопатії — це спадково обумовлені порушення синтезу травних ферментів мікроворсинок, що забезпечують процеси пристінкового (мембранного) травлення.

Серед інтестинальних ферментопатій найчастіше бувають непереносність дисахаридів (лактози, сахарози, трегалози) і недостатність пептидаз (глютенова хвороба).

Непереносність дисахаридів обумовлена недостатністю дисахаридаз. У деяких регіонах Африки, Азії і Південної Америки 90 % населення не переносить молока і його не споживає. У представників зазначених етнічних груп нема ферменту лактази, що розщеплює лактозу молока. Через це нерозщеплена лактоза, накопичуючись на поверхні слизової, подразнює рецептори кишок і викликає профузні проноси.

Глютенову хворобу зумовлює недостатність пептидаз, вона характеризується непереносністю продуктів, виготовлених зі злаків. Поширена в Європі, зокрема в Голландії. Глютен — білкова частина клейковини деяких злаків (пшениці, рису, ячменю, вівса) - складається з нешкідливого глютеїну і гліадину, який токсично діє на слизову тонкої кишки (викликає ентерит, проноси). При недостатності пептидаз гліадин не розщеплюється і чинить свою токсичну дію.

ЗО. 64. Які ентероцитарні порушення можуть обумовлювати синдром мальабсорбції?

Причинами мальабсорбції можуть бути такі ентероцитарні порушення:

1)зменшення площі всмоктування (стан після резекції кишки, атрофія ворсинок і мікроворсинок);

2)спадково обумовлені і набуті порушення утворення білків — переносників моносахаридів (непереносність глюкози, галактози, фруктози), амінокислот (триптофан-мальабсорбція), іонів кальцію (гіповітаміноз D);

3)порушення функціонування іонних насосів ентероцитів (транспорт моносахаридів і амінокислот пов'язаний з роботою Na-K-насосів);

4)дефіцит енергії (всмоктування більшості речовин — процес енергозалежний);

5)порушення формування в ентероцитах комплексів, що транспортуються (хіломі-

кронів, ліпопротеїдів).

30.65. Які постентероцитарні розлади викликають порушення всмоктування речовин у кишках?

Причинами мальабсорбції можуть бути такі постентероцитарні порушення: 1) порушення кровообігу в стінках кишок. Можуть бути зумовлені розладами загальної гемодинаміки в системі ворітної вени і місцевими порушеннями (ішемія, венозна гіперемія, тромбоз, емболія, реакції судин при запаленні);

2)порушення лімфовідтоку. Крім загальних розладів лімфообігу, вони можуть бути пов'язані з порушеннями скорочення ворсинок кишкової стінки.

б) холестатичною; в) печінково-судинною.

III. Залежно від кількості функцій, які порушуються при ураженнях печінки, недостатність цього органа може бути тотальною (порушуються всі види функцій печінки) і парціальною (страждає одна або кілька функцій).

IV. За клінічним перебігом недостатність печінки може бути гострою і хронічною.

31.3.У яких випадках розвивається печінково-клітинна недостатність печінки? Які її причини? Як її моделюють в експерименті?

Печінково-клітинна недостатність розвивається внаслідок прямого ушкодження гепатоцитів патогенними агентами.

Причинами її виникнення можуть бути фізичні фактори (іонізуюча радіація), гепатотропні отрути (чотирихлористий вуглець, токсини блідої поганки, алкалоїди геліотропа), віруси інфекційного і сироваткового гепатиту. Останні викликають ураження печінки внаслідок прямої цитотоксичної дії (розмножуються в гепатоцитах) і утворення аутоантитіл на змінені вірусом власні білки печінкових клітин (аутоімун-ний механізм ушкодження).

В експерименті на тваринах печінково-клітинну недостатність моделюють повним або частковим видаленням печінки, а також за допомогою отрут, що їх вводять в

організм (чотирихлористого вуглецю, хлороформу, тринітротолуолу та ін.).

31.4.Що є причиною розвитку холестатичноїнедостатності печінки? Як її відтворюють в експерименті?

Холестшпична недостатність розвивається внаслідок первинних розладів жовчоутворення і жовчовиділення. Найчастішою причиною її розвитку є механічна жовтяниця (див. запит. 31.25).

Ушкодження гепатоцитів в умовах тривалого холестазу (порушення виведення жовчі) обумовлено принаймні двома причинами:

а) механічною дією жовчі на печінкові клітини (здавлення, розрив мембран); б) роз'єднанням окиснення і фосфорування (дія білірубіну і жовчних кислот на мі-

тохондрії), у результаті чого виникає дефіцит АТФ, а потім і дегенеративні зміни в гепатоцитах.

В експерименті холестатичну недостатність моделюють перев'язуванням жовчовивідних проток.

31.5.У яких випадках розвивається печінково-судинна недостатність печінки? Як її можна моделювати в експерименті?

Печінково-судинна недостатність розвивається в результаті первинних порушень кровообігу в печінці. При цьому основним механізмом ушкодження гепатоцитів є гіпоксія.

Найчастішими причинами печінково-судинної недостатності є портальна гіпер- \

тензія та ішемія печінки.

В експерименті розлади кровообігу в печінці моделюють за допомогою таких методів:

а) накладання порто-кавальних анастомозів (фістула Екка, фістула Екка-Павлова); б) перев'язування ворітної вени; в) перев'язування печінкових вен;

г) накладання лігатури на печінкову артерію.

31.6.Що таке цироз печінки? Які його патогенетичні варіанти виділяють?

Цироз печінки - це хронічне прогресуюче захворювання, що характеризується розростанням сполучної тканини, патологічною регенерацією тканини печінки і перебудовою структури органа. Ця хвороба виявляє себе ознаками печінкової недостатності. Цироз є наслідком необоротного ушкодження великої кількості печінкових клітин.

Залежно від причин такого ушкодження розрізняють три патогенетичні варіанти цирозу печінки:

а) постнекротичний. Виявляється ознаками печінково-клітинної недостатності печінки; б) біліарний. Супроводжується холестатичною недостатністю печінки;

в) портальний. Є структурною основою печінково-судинної недостатності печінки.

31.7. Порушеннями яких функцій печінки може виявляти себе її недостатність ?

При недостатності печінки можуть порушуватися такі її функції.

I. Метаболічні — участь печінки у вуглеводному, жировому, білковому обміні, обміні вітамінів, гормонів і біологічно активних речовин.

II.Захисні — фагоцитарна і антитоксична функції печінки.

III. Екскреторні — утворення і виділення жовчі. Секреція жовчі обумовлює видільну і травну функції печінки.

IV. Гемодинамічні - участь печінки у підтриманні системного кровообігу.

31.8. Які порушення вуглеводного обміну можуть розвиватися при ураженнях печінки?

Участь печінки у вуглеводному обміні полягає головним чином у підтримуванні сталості концентрації глюкози в плазмі крові. Це досягається завдяки тому, що в печінці відбувається депонування глюкози у вигляді глікогену (на глікоген припадає близько 20 % маси печінки).

Можливі два принципово різні стани, при яких порушується підтримування печінкою сталості концентрації глюкози крові. І. Зменшення вмісту глікогену в печінці. До цього можуть спричинятися: а) ненадходження глюкози з кишок у печінку (голодування); б) порушення перетворення харчових моносахаридів (фруктози, галактози) у

глюкозу, що характерно для спадково обумовлених захворювань — фрукто-земії і галактоземії;

в) порушення глюконеогенезу (наприклад, при гіпофункції кори надниркових залоз); г) порушення синтезу глікогену з глюкози, обумовлене зменшенням активності

ферментів глікогенезу (наприклад, спадково обумовлене захворювання — аглікогеноз); ґ) дефіцит АТФ, необхідного для транспорту глюкози в гепатоцити і реакцій

біосинтезу глікогену. її. Порушення процесів вивільнення глюкози з глікогену і надходження її в кров. Такі порушення лежать в основі спадкових захворювань, що одержали назву глікогенозів.

Оскільки утворення глюкози з глікогену в гепатоцитах може відбуватися двома шляхами (фосфоролітичним і гідролітичним), то можливі дві групи глікогенозів. 1. Глікогенози, при яких порушується фосфоролітичне розщеплення глікогену. До них, зокрема, відносять дефіцит кінази фосфорилази, фосфорилази (хвороба Герша), глюкозо-6-фосфатази (хвороба Гірке).

2.Глікогенози з розладами гідролітичного розщеплення глікогену в лізосомах гепа-тоцитів. У цю групу, зокрема, входять хвороба Помпе, хвороба Форбса-Корі, хвороба Андерсена.

Морфологічно глікогенози виявляються значним збільшенням вмісту глікогену в гепатоцитах. Однак цей глікоген не може бути джерелом глюкози крові. Основним проявом порушень вуглеводної функції печінки є розвиток печінкової гіпоглікемії, що у важких випадках може призводити до гіпоглікемічної коми (див.

розд. 20).

31.9.Які розлади жирового обміну можуть виникати при ураженнях печінки?

1.Порушення перетравлювання і всмоктування жирів у тонкій кишці при патології жовчоутворення і жовчовиділення (див. запит. 31.29);

2.Порушення синтезу тригліцеридів, фосфоліпідів, холестеролу, а також утворення ліпопротеїдів плазми крові (ЛПДНГ і ЛПВГ);

3.Надмірне утворення кетонових тіл (див. розд. 21);

4.Жирова дистрофія (жирова інфільтрація, жировий гепатоз) печінки.

31.10. Що таке жирова дистрофія печінки? Який її патогенез?

Жирова дистрофія печінки — це збільшення у кілька разів проти норми вмісту тригліцеридів у печінкових клітинах, унаслідок чого розвивається дифузне або осередкове ожиріння печінки.

Найчастішими причинами жирової дистрофії печінки є ожиріння, цукровий діабет, алкоголь, хронічні інфекції та інтоксикації, гепатотропні отрути, аліментарні фактори (білкове голодування, дефіцит у їжі так званих ліпотропних речовин — холіну, метіоніну).

У патогенезі жирової дистрофії печінки виділяють два механізми (рис. 144).

Рис. 144. Механізми розвитку жирової дистрофії печінки

I. Надмірне утворення тригліперидів з жирових кислот. Це може бути зумовлено: а) збільшеним надходженням жирових кислот у печінку (гіперліпацидемія); б) порушенням окиснення жирових кислот у гепатоцитах (гіпоксія, дефіцит ] коферментів, переважне використання для енергетичних потреб інших сполук, зокрема алкоголю).

II. Недостатнє виведення тригліцеридів з печінки в кров у складі ЛХІДНГ (ліпо- І протеїдів дуже низької густини). Причинами цього можуть бути:

а) порушення синтезу основних компонентів ліпопротеїдних часток (білкової

частини — апопротеїну, фосфоліпідів); б) порушення формування міцел ліпопротеїдів;

в) розлади процесу секреції ліпопротеїдів.

31.11. Які розлади білкового обміну можуть виникати при ураженнях печінки?

Ураження печінки можуть виявляти себе такими розладами білкового обміну:

1)порушеннями біосинтезу білків, у тому числі і білків плазми крові (розлади біло-ксинтетичної функції печінки);

2)порушеннями перетворення амінокислот (дезамінування, трансамінування, декарбоксилювання);

3)порушенням утворення сечовини (див. розд. 22).

31.12. Що може бути причиною порушень білоксинтетичної функції печінки? Чим виявляють себе такі порушення?

Білоксинтетична функція печінки порушується при: 1) змінах структури генів, що несуть інформацію про будову відповідних білків (наприклад, афібриногенемія);

2)порушеннях процесів транскрипції, тобто синтезу інформаційної РНК на матриці ДНК (наприклад, дія токсинів блідої поганки, антибіотика актиноміцину

D);

3)розладах процесів транскрипції, тобто зчитування інформації з інформаційної РНК у рибосомах (наприклад, дія антибіотика пуроміцину);

4)зменшенні кількості амінокислот, необхідних для біосинтезу білків (наприклад, білково-енергетична недостатність, дефіцит у їжі незамінних амінокислот);

5)дефіциті АТФ, енергія якого використовується в біосинтетичних процесах

(гіпоксія, голодування, гіповітамінози В] В2, РР, дія інгібіторів ферментів, роз'єднання окиснення й фосфорування).

У печінці синтезується переважна більшість білків плазми крові: всі альбуміни, 7590 % а-глобуліців, близько 50 % р-глобулінів. Тому найяскравіші прояви порушень білоксинтетичної функції печінки пов'язані з розладами утворення саме білків плазми крові. Такими проявами є гіпопротеїнемічний і геморагічний синдроми. Гіпопротеїнемічний синдром виникає в результаті зменшення концентрації альбумінів у плазмі крові. Це призводить до зниження онкотичного тиску плазми, наслідком чого може бути розвиток набряків.

Геморагічний синдром (підвищена кровоточивість) є наслідком порушень синтезу білків - факторів зсідання крові (фібриногену, протромбіну, проконвертину, проакцелерину).

31.13.Які порушення обміну вітамінів можуть розвиватися при ураженнях печінки?

При ураженнях печінки можуть розвиватися такі розлади обміну вітамінів: 1) порушення утворення біологічно активних форм вітамінів з вітамінів- попередни-ків (наприклад, тіамінпірофосфату з вітаміну В,);

2) порушення депонування вітамінів у печінці (наприклад, вітаміну В12); 3) розлади всмоктування жиророзчинних вітамінів у результаті порушень функції утворення жовчі в печінці.

Клінічно всі зазначені розлади виявляють себе розвитком ознак відповідних

гіповітамінозів.

31.14.Як порушується обмін мікроелементів при ураженнях печінки?

При захворюваннях печінки порушуються: а) депонування заліза (у формі