1192084894_ХИР.СТОМ РОБУСТОВА

ББК 56.6 Х50

УДК 616.31-089(02)

Т.Г. РОБУСТОВА, | И. С. КАРАПЕТЯН|, И. Ф. РОМАЧЕВА, В. В. АФАНАСЬЕВ,

Я.М. БИБЕРМАН, В. С. СТАРОДУБЦЕВ, Ю. И. ЧЕРГЕШТОВ,

Е.Я. ГУБАЙДУЛЛИНА, Л. Н. ЦЕГЕЛЬНИК.

Р е ц е н з е н т М. А. ГУБИН, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургической стоматологии Воронежской медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. Т. Г. РоХ50 бустовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1996. —

688 с: ил.: [4] л. ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). ISBN 5-225-00928-Х

В учебнике даны краткие сведения об истории развития хирургической стоматологии и организации стоматологической хирургической помощи в условиях поликлиники, стационара. Приведены данные об общем и местном обезболивании и особенности его применения при операциях на челюстнолицевой области. Описаны инфекционные одонтогенные и неодонтогенные воспалительные заболевания, болезни слюнных желез, современные методы их диагностики и лечения. Изложены клиническая картина, особенности развития опухолей и опухолеподобных заболеваний челюстно-лицевой области и современные методы их лечения. Приведены данные о восстановительной хирургии лица и челюстей.

ББК 56.6

У ч е б н и к

ТАТЬЯНА ГРИГОРЬЕВНА РОБУСТОВА, | ИГОРЬ СЕМЕНОВИЧ КАРАПЕТЯН ИРИНА ФЕДОРОВНА РОМАЧЕВА и др.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Зав. редакцией А. К. Владимирова. Редактор издательства В. С. Афанасьева. Редактор 3. В. Колесникова. Художественный редактор О. А. Четверикова. Технический редактор Г. Н. Жильцова. Корректор М. П. Молокова

ИБ № 6623

ЛР №010215 от 11.03.92. Сдано в набор 21.03.96. Подписано к печати 16.07.96. Формат бумаги 60х90/|б. Бумага офсетная № 1. Гарнитура Литерат. Печать офсетная. Усл. печ. л. 43,5. Усл. кр.-отт. 45,0. Уч.-изд. л. 50,33. Тираж 10 000 экз. Заказ №1184. «С» 055.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебник хирургической стоматологии создан группой авторов кафедр хирургической стоматологии Московского медицинского стоматологического института, являющегося в России учебно-ме- тодическим центром по высшему стоматологическому образованию. Он отражает опыт одной из старейших школ хирургической стоматологии в нашей стране — школы основоположника отечест- i венной стоматологии проф. А. Н. Евдокимова и проф. Г. А. Васильева и включает новые положения, классификации, методы лече1ния, утвердившиеся в данной специальности. В учебнике также иашел отражение опыт ведущих клиник хирургической стоматологии "граны.

Материал изложен с учетом последних достижений медицинской куки и практики. В разделах хирургической стоматологии, ка- •ощихся истории развития специальности, организации работы чгаклинических и стационарных отделений, обследования боль- ю, обезболивания, удаления зуба, воспалительных заболеваний, 1яд; с общепринятыми принципами и правилами отражены не данные. В разделе, посвященном организации хирургической Отологической службы, приведены основные директивные до-

«ты и приказы и даны рекомендации по работе врача-сто- •ога в современных экономических условиях. Освещаются •ипы этики и деонтологии, которым должен следовать в своей к специалист.

*" изложении воспалительных заболеваний должное внимание » этиологии, патогенезу, патологической анатомии, клини- I картине, диагностике и лечению каждой нозологической la также реабилитации и принципам профилактики.

т воспалительных заболеваний наиболее многочисленной ^являются одонтогенные процессы — периодонтит, пери- р»еомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит и др. ч А е описаны современное их течение и изменение клини- м^Атины. Особое внимание уделено хирургическому лечению, гн(«еративных вмешательств, исходам, осложнениям и про-

л и т «ке с современных позиций освещена травма челюстно- леч>асти, изложены традиционные методы диагностики и стеЯ|ещены вопросы огнестрельных ранений лица и челюрояЛдаованные поражения, различные виды ожогов, отмо- \годы их лечения. Изложены основные принципы ди-

агностики, лечения опухолей и опухолеподобных образований, диспансерного наблюдения и реабилитации многочисленной группы пациентов с этими заболеваниями. Приведены основные методы оперативных вмешательств и комплексной терапии при этих заболеваниях. Уделено значительное внимание восстановительной хирургии лица и челюстей, новым методам возмещения дефектов и устранения деформации челюстно-лицевой области.

Учебник позволит изучить теоретические и практические вопросы, необходимые будущему специалисту для работы в области хирургической стоматологии.

Авторы будут благодарны за критические замечания и предложения, направленные на совершенствование учебника.

Глава I

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ. ЕЕ СОДЕРЖАНИЕ, СВЯЗЬ С ДРУГИМИ МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ И ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ

Хирургическая стоматология — одна из самостоятельных клинических дисциплин стоматологии, изучающая хирургические заболевания и повреждения зубов, органов полости рта, лица и шеи, костей лицевого скелета, при которых необходимо комплексное лечение. Среди методов такого лечения оперативные вмешательства являются ведущими.

Хирургическая стоматология тесно связана с другими стоматологическими специальностями — терапией, ортопедией, стоматологией детского возраста и использует общие с ними методы диагностики и лечения. Эта связь обусловлена анатомо-топографическим и физиологическим единством зубов, органов полости рта, тканей челюстно-лицевой области и взаиморазвивающихся в них патологических процессов. Комплексное лечение стоматологических заболеваний нередко состоит из последовательно проводимых лечебных мероприятий методами терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии.

Хирургическая стоматология тесно связана и с другими медицинскими специальностями — терапией, хирургией, оториноларингологией, офтальмологией, неврологией, рентгенологией и радиологией, что открывает большие возможности для ее развития и совершенствования. Эта дисциплина основывается также на достижениях естественных наук, физики, химии и многих разделов фундаментальной медицины: нормальной и топографической анатомии, нормальной и патологической физиологии, микробиологии, патологической анатомии, фармакологии, оперативной хирургии и

др.

Заболевания по профилю хирургической стоматологии разделены на ряд групп в зависимости от этиологии, патогенеза, патоморфологии, клинической картины и особенностей хирургического лечения.

1. Воспалительные заболевания зубов, челюстей, тканей лица и шеи, органов полости рта. К ним относятся одонтогенные воспалительные процессы (острый и хронический периодонтит, острый периостит челюсти, остеомиелит челюсти, абсцессы, флегмоны, лимфадениты), затрудненное прорезывание зубов, одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи; инфекционные заболевания — специфические (актиномикоз, туберкулез, сифилис), неодонтогенные (фурункул, карбункул, рожа, сибирская язва, нома), воспалительные болезни слюнных желез. Они занимают по частоте одно из первых

мест среди патологических процессов, наблюдающихся в условиях поликлиники и хирургического стоматологического стационара.

2. Травмы органов полости рта, лица, костей лицевого скелета неогнестрельного и огнестрельного происхождения, сочетанные повреждения, а также комбинированные поражения при лучевом воздействии, термические, химические и другие повреждения, отморожения.

3.Опухоли и опухолеподобные заболевания лица, челюстей и органов полости рта, современные методы их диагностики согласно Международной классификации ВОЗ.

4.Врожденные и приобретенные дефекты и деформации лица, челюстей.

При хирургических стоматологических заболеваниях нередко требуются экстренные хирургические вмешательства (острые воспалительные и травматические заболевания, в том числе возникающие при них удушье, кровотечения, шок и др.) и плановых операций (хронические воспалительные заболевания, травма, опухоли и опухолеподобные заболевания, дефекты и деформации лица, врожденные пороки и аномалии развития и др.).

Врач-стоматолог независимо от профиля его работы должен уметь оказывать неотложную помощь при обмороке, коллапсе, шоке, коме, сердечной и дыхательной недостаточности, инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, эпилептическом состоянии, аллергических реакциях, острой травме, в том числе термической, змеиных укусах, отравлениях и т. д.

Среди операций, которые должен уметь провести врач-стомато- лог, особое место занимает трахеотомия.

Путь развития хирургической стоматологии отражает пути развития других медицинских специальностей, и каждый ее этап определяется социально-общественным строем, уровнем развития экономики, науки, культуры.

В течение многих веков хирургия зубов и полости рта развивалась медленно, вне медицинской науки и практики, оставаясь одним из разделов зубоврачевания. Важную роль в развитии зубоврачевания сыграл французский хирург XVI века Амбруаз Паре, который сконструировал инструменты для удаления зубов, определил показания и противопоказания к этому вмешательству, разработал технику некоторых операций, в том числе и реплантацию зуба.

Для развития хирургического аспекта зубоврачевания в XVIII веке во Франции большое значение имела деятельность основоположника стоматологии Пьера Фошара, который в своем первом руководстве по стоматологии изложил вопросы зубоврачебной хирургии.

В феодальной и крепостной России развитие хирургии зубов и полости рта шло медленнее, чем в странах Европы. Многие века хирургические манипуляции ограничивались удалением зубов, которым занимались врачи-ремесленники. И только при царском дворе врачи-иностранцы проводили хирургические стоматологические операции.

Развитие отечественного зубоврачевания, в том числе и отдельных хирургических вмешательств, связано с именем Петра I, с появлением при его дворе иностранных медиков.

Вразвитии хирургии зубов и полости рта большое значение имели школы ученичества иностранных зубных врачей, подготовки зубных лекарей и дантистов, а в конце XIX — начале XX века — зубных врачей. В XIX веке большое влияние на развитие стоматологии оказала хирургия наряду с другими специальностями медицины. В этот период в хирургии стали складываться, развиваться

иприобретать самостоятельность различные ее разделы, в том числе челюстно-лицевая хирургия.

В1808 г. профессор А. Буш сделал первую операцию по поводу «заячьей губы». В 1820 г. ученик А. Буша профессор Медицинского университета А. И. Поль разработал методики некоторых операций, в том числе резекции нижней челюсти. В 1843 г. И. В. Буяльский успешно выполнил резекцию нижней челюсти, упростив операцию.

Внимание хирургов к хирургическому разделу зубоврачевания способствовало совершенствованию челюстно-лицевых операций в рамках общей хирургии. Основоположником многих из них по праву следует считать замечательного русского врача и ученого Н. И. Пирогова. Им разработаны основы лечения опухолей челюстно-лицевой области. Он предложил одномоментную пластику послеоперационных дефектов, дал основные рекомендации по лечению и хирургической обработке огнестрельных ран лица и челюстей, по проведению пластических операций после ранения.

Для развития пластической хирургии лица большое значение сыграла деятельность профессора Киевского университета Ю. К. Ши-

мановского. Он разработал системный принцип для показаний к пластическим операциям, предложил усовершенствованные варианты их, создал оригинальные методики оперативных вмешательств. Большое значение в развитии челюстных операций имели исследования В. Хандрикова, А. Дудукалова, Н. Воронцовского, А. Пельшанского, Н. В. Высоцкого, И. Коровина, В. Антоневича, Н. В. Склифосовского и др.

Школами челюстно-лицевой хирургии стали хирургические клиники медицинских факультетов Московского и Киевского университетов, Медико-хирургической академии Петербурга. Для организации стоматологической помощи населению имело большое значение зубоврачебное образование, контролируемое государством.

Первой учебной школой будущих стоматологов стали приват-до- центские курсы одонтологии при кафедре госпитальной хирургии Московского университета (Н.Н.Знаменский), Петербургской ме- дико-хирургической академии (П. Ф. Федоров) и Петербургских высших женских медицинских курсов (А. К. Лимберг).

Все недостатки и трудности стоматологии отчетливо выявились во время русско-японской и первой мировой войн, когда наблюдалось большое количество раненных в челюстно-лицевую область. В этот период русский зубной врач С. С. Тигерштедт (1914) предложил методику иммобилизации отломков челюстей при переломах с помощью назубных проволочных шин; Г. И. Вильга (1915) разработал метод закрепления отломков челюстей штампованными колпачковыми шинами с эластическим вытяжением; Р. Фальтин, систематизировав огнестрельные повреждения лица, дал конкретные практические рекомендации по их лечению.

Выделение хирургической стоматологии в самостоятельную дисциплину началось после первой мировой войны и окончательно осуществилось в 20—30-е годы.

Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли: впервые организованный в 1919 г. в Киеве Государственный одонтологический институт (впоследствии преобразованный в одонтологический факультет); с 1919 г. — кафедра одонтологии (затем стоматологии) в Донецком медицинском институте (Н. А. Астахов); с 1920 г. — кафедра одонтологии и челюстно-лицевой хирургии на медицинском факультете Московского университета (Л. А. Говсеев); кафедра одонтологии и стоматологии в Казанском медицинском институте (П. А. Глушков); с 1921 г. — одонтологический факультет Харьковского государственного медицинского института (Е. М. Гофунг) и с 1922 г. — Государственный институт зубоврачевания, переименованный в Государственный институт стоматологии и одонтологии в Москве, директором которого с ноября 1922 г. стал профессор А. И. Евдокимов.

С 1920 г. в высшей медицинской школе наравне с другими медицинскими дисциплинами введено изучение одонтологии (позднее — стоматологии). Это позволило создать кадровую основу стоматологии, в том числе и хирургической, а вместе с тем заложить главную организационную, научную и практическую основу спе-

циальности. К 1927 г. в стране уже насчитывалось 1556 одонтологических кабинетов, где оказывалась помощь по хирургической стоматологии. На кафедрах одонтологии, стоматологии, в научно-ис- следовательских институтах были организованы челюстно-лицевые стационары и выделены в общехирургических отделениях койки для больных стоматологического профиля.

Окончательное становление хирургической стоматологии как самостоятельной медицинской специальности связано с организацией в 1935 г. 9 стоматологических институтов с выделением кафедр по этой дисциплине. В возрастающем темпе до начала Великой Отечественной войны наблюдались развитие практической научной и учебной хирургической стоматологии, усовершенствование подготовки специалистов. Этому способствовали организация отделений хирургической стоматологии в стоматологических амбулаториях и поликлиниках, открытие специализированных стоматологических стационаров. Большая роль в развитии хирургической стоматологии принадлежит А. И. Евдокимову, А. Э. Рауэру, А. А. Лимбергу, Н. М. Михельсону, Г. А. Васильеву, М. В. Мухину и др.

Великая Отечественная война поставила перед медицинской службой, и в том числе стоматологической, главную задачу — непосредственное оказание помощи раненым на этапах эвакуации и возвращение их в строй. В подавляющем большинстве хирургистоматологи приняли активное участие в лечении получивших ранения в челюстно-лицевую область.

Вгоды Великой Отечественной войны была разработана и создана стройная эффективная система оказания специализированной помощи раненным в челюстно-лицевую область. В этот период совершенствуется метод лечения травмы лица и челюстей, разрабатываются новые методики пластических операций, широко внедряется лечебная физкультура в комплексное лечение и др.

Впослевоенные годы хирургическая стоматология продолжала развиваться. Шла большая работа по долечиванию больных с че- люстно-лицевыми ранениями: совершенствовались методы лечения

ю

травмы лица и пластической хирургии. Обобщенный опыт лечения при таких ранениях, разработка новых методов восстановительной хирургии нашли отражение в VI томе книги «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» (1951).

Одновременно в послевоенные годы уделялось большое внимание высшему стоматологическому образованию, унифицировались учебные планы и программы, расширялось преподавание теоретических, общемедицинских и стоматологических дисциплин. С 1949 г. стоматологические вузы переименовываются в медицинские стоматологические, срок обучения увеличивается до 5 лет. В 1950—1959 гг. большинство стоматологических вузов сливается с медицинскими институтами, приобретая статус факультетов.

Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли союзное и республиканские научные общества стоматологов. Значительным был вклад в работу этих обществ члена-корреспондента АМН СССР (ныне РАМН) профессора А. И. Евдокимова. Велика роль журнала «Стоматология», главным редактором которого являлись профессора И. Г. Лукомский, А. И. Евдокимов, Г. А. Васильев, В. Ф. Рудько, В. М. Безруков.

Московский медицинский стоматологический институт с 1970 г. становится ведущим учебно-методическим центром высшего стоматологического образования в стране. Перерабатываются и усовершенствуются программы и учебные планы, вводится интернатура по хирургической стоматологии.

Подготовке хирургов-стоматологов, повышению их квалификации способствуют учебники по хирургической стоматологии, изданные в последние 10 лет — Ю. И. Вернадского (1985), В. А. Дунаевского и др. (1980), В. И. Заусаева и др. (1981), А. Г. Шаргородского

идр. (1985), а также значительное число монографий.

Внастоящее время стоматология в России обладает сильной, но недостаточно современной материально-технической базой. Штатные нормативы стоматологических учреждений часто не соответствуют населенности регионов страны, разобщено управление стоматологической службы. В условиях новых рыночных отношений требуется иная стратегия в подготовке кадров, организации управления, экономике. Большую роль в решении этих вопросов призваны сыг-

рать Российская стоматологическая ассоциация (Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев) и региональные ассоциации.

В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь стоматологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструментария, круглые винтовые табуреты со спинками и без них, электрическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и ультрафиолетовые лампы; стоматологический инструментарий: шприцы разной емкости, держатели для карпулированных анестетиков, одноразовые инъекционные иглы (см. главу III), пинцеты — стоматологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и шпатели, наборы щипцов и элеваторов (см. главу V), скальпель и их держатели, наборы острых и тупых крючков, отсепаратов, распаторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей. Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами, зонды — прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для исследования слюнных желез.

В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна быть бормашина с набором боров, фрез, дриллей. Необходимы наборы для шинирования, стандартных шин, повязок (см. главу XI), языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой стоматологической поликлинике в операционной желательно иметь лазерный скальпель.

Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две системы искусственного освещения — общее, соответствующее санитарным требованиям, и рабочее — в виде специальных рефлекторов. Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов. Рабочие столы покрывают стеклом или пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской или нитролаком.

В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день: между рабочими сменами и в конце каждого рабочего дня. Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений.

При лечении хирургических стоматологических больных обязательно соблюдение правил асептики, в том числе при обработке рук врачей разными методами.

Осмотр больного и все манипуляции врач проводит в маске, защитных очках, резиновых перчатках (рис. 1), а в операционной — в стерильном халате и бахиллах.

Стерилизационная должна располагаться в отдельном помещении, в котором подача инструментария осуществляется с помощью специального лифта, или должна находиться рядом с хирургическим кабинетом, чтобы подача инструментария осуществлялась через окно.

Критерием оценки санитарного состояния стерилизационной и операционной является бактериологический контроль (приказ Министерства здравоохранения СССР № 720 от 31.06.78 г.).

Штатные нормативы бюджетных медицинских организаций устанавливаются на основании приказа Министерства здравоохранения

Рис. 1. Форма одежды врача хирургического стоматологического отделения.

СССР № 950 от 01.10.76 г., которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10 000 населения. Число хирургов среди них зависит от обращаемости за помощью.

Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна должность медицинской сестры на каждую должность врача-хи- рурга.

Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на каждую должность врача.

Организация труда и лечебной работы в хирургическом отделении (кабинете). В поликлинике, где работает один хирург в смену, наиболее опытного врача надо использовать в ту смену, когда на прием приходит наибольшее количество больных. Объем и характер хирургических вмешательств должен зависеть от уровня квалификации хирурга, работающего в отделении.

После проверки санитарного состояния хирургического кабинета медицинская сестра перед каждой сменой обязана накрыть два стерильных стола (для инструментов и для перевязочного материала).

Первичные больные в хирургическое отделение могут поступать как из регистратуры, так и из терапевтического и ортопедического отделений; тяжелобольные и больные с повышенной температурой тела должны быть приняты в первую очередь с обязательным оформлением истории болезни. Ознакомившись с историей болезни, направлением, а также с теми медицинскими документами, которые

имеет больной, врач начинает опрос и обследование больного и при необходимости — несложные инструментальные исследования, используя и другие методы диагностики (рентгенологический, терапевтический или ортопедический, лабораторный).

При необходимости хирургического лечения устанавливают сроки, объем, место и характер предоперационной подготовки больного.

В поликлинических условиях могут быть произведены только такие стоматологические операции, после которых больной может самостоятельно или в сопровождении родственников поехать домой. Из таких операций наиболее распространенной является удаление зуба.

К сложным операциям в поликлинике относятся: удаление дистопированных, полуретенированных, ретенированных зубов, вскрытие и хирургическая обработка гнойного очага при остром периостите, остеомиелите, абсцессах, лимфаденитах, наложение швов на раны мягких тканей, репозиция отломков костей лицевого скелета и иммобилизация при переломах челюстей, вправление вывиха нижней челюсти. Перечисленные операции являются неплановыми.

В поликлиническом отделении могут быть проведены следующие плановые оперативные вмешательства: реплантация, трансплантация, имплантация зубов, гемисекция, резекция верхушки корня зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований мягких тканей и костной ткани челюстно-лицевой области, взятие ткани для биопсии, а также операции по поводу пародонтита, кист челюстей, удаление слюнного камня из протока, несложные пластические операции при незначительных деформациях мягких тканей и альвеолярного отростка челюстей, секвестрэктомия, удаление инородных тел.

Плановые операции назначаются на специально предусмотренный операционный день. Для проведения операции хирургу необходим ассистент, роль которого могут выполнить опытная медицинская сестра, врач или студент.

Данные обследования больного, все манипуляции и назначения врача, результаты лечения должны быть отмечены в истории болезни. Посещение больного всегда регистрируется в специальном журнале.

В хирургическом отделении (кабинете) проводится динамическое наблюдение лиц, подлежащих диспансеризации у хирурга-стоматоло- га. Кроме того, в состав базовых стоматологических поликлиник могут входить кабинеты восстановительного лечения и реабилитации.

Ежедневно проводится учет объема работы врача. Отчеты о работе врачей и выдачу листков временной нетрудоспособности ежемесячно анализирует руководитель. Количество выданных листков временной нетрудоспособности, длительность освобождения от работы и диагноз, на основании которого больной освобождался от работы, должны быть отмечены в специальной учетной книге. Для учета объема работы хирургических стоматологических отделений (кабинетов) поликлиники используют сводные ведомости. Заведующий отделением проводит анализ работы за месяц, полугодие, год и дает качественную оценку.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими хирургического или консервативного лечения в клинических условиях. Имеются заболевания челюстно-лицевой области, при которых больные должны быть госпитализированы в срочном порядке через службу неотложной помощи. К ним относятся острые воспалительные заболевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, карбункул, травма, кровотечение и др. В хирургический стоматологический стационар поступают также больные по поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, новообразований. Они нуждаются в соответствующих оперативных вмешательствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти больные должны быть заранее обследованы и подготовлены к госпитализации в условиях поликлиники.

Встационаре должны работать высококвалифицированные хи- рурги-стоматологи. Это в основном врачи, окончившие клиническую ординатуру при кафедрах хирургической стоматологии, одного из медицинских вузов, имеющие опыт работы, преимущественно высшую аттестационную категорию.

Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер и др.

Встоматологическом стационаре следует организовать специальную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта (рис. 2, а, б).

Перечень инструментария для оснащения хирургического стоматологического отделения должен быть более разнообразным: в нем должны быть разных размеров скальпели, распаторы (прямые и изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавшивающие зажимы. Кроме этого, необходимы инструменты, используемые в оториноларингологии, —* лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота, в том числе Воячека; в офтальмологии — глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки — острые и лапчатые, зонды для слезного мешка. Операционнная должна быть оснащена аппаратами: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля,

атакже аппаратуры для вмешательств на микрососудистой системе.

Встационаре по правилам асептики необходима организация специальных отделений или палат для пациентов с гнойно-воспа- лительными заболеваниями и соответствующих операцио_ндых и перевязочных (если отделение на 50 и оолeer*»eirt i ^еадм^вдуе

иметь в отделении анестезиологическую службу, выделить палаты для послеоперационных больных или палаты интенсивной терапии. В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной терапии.

В соответствии с задачами оказания стационарной стоматологической помощи необходимо иметь анестезиологическое и реанимационное оборудование и оснащение.

При организации питания больного предусматриваются специальные диеты (столы 0, № 2) и приспособления для приема пищи (см. рис. 2, в).

Для успешного лечения больного необходимы доброжелательное отношение медицинского персонала, добросовестное соблюдение им своих обязанностей, правил врачебной этики и деонтологии.

В стационаре анализируются итоги работы врача и всего коллектива отделения, оперативная активность, койко-день соответственно нозологическим формам заболевания. Анализ работы проводится за месяц, полугодие, год. В последние годы действует система учета труда врачей стоматологического профиля на основе единицы трудоемкости определенной лечебно-диагностической процедуры.

Больные, которым проводилось лечение по поводу остеомиелита челюсти, актиномикоза челюстно-лицевой области, хронического заболевания слюнных желез, оральных манифестаций предВИЧ- и

ВИЧ-инфекций, одонтогенного гайморита, невралгии и прозолгии тройничного нерва, предракового заболевания, после восстановительных операций, оперативного лечения доброкачественных и злокачественных опухолей в поликлинике или стационаре (при отсутствии онкологического и онкостоматологического кабинета) должны находиться на диспансерном учете.

Одним из направлений лечения хирургических стоматологических больных является первичная и вторичная профилактика, включающая научно опосредованные программы в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания, а также проведение общих оздоровительных лечебных мероприятий.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Большинство хирургических вмешательств в полости рта, челю- стно-лицевой области проводят в положении больного лежа в стоматологическом кресле или на операционном столе. Удаление зуба проводят в положении больного сидя в стоматологическом кресле, кроме отдельных клинических случаев (см. главу V).

Пациент должен быть обследован перед операцией с учетом патологического процесса, сложности вмешательства, возраста, общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и соответственно подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных) больному проводят санацию полости рта.

Накануне операции необходимы прием душа или гигиенической ванны, тщательное бритье и сбривание волос на месте или вблизи операционного поля. При срочных вмешательствах это делается непосредственно перед поступлением в перевязочную или операционную. В поликлинике пациент раздевается в предоперационной до нижнего белья и надевает стерильную рубашку или халат, на голову — шапочку или марлевую повязку; в стационаре больного привозят в операционную и на столе накрывают стерильными простынями.

Перед операцией лицо пациента обрабатывают спиртом, полость рта — дезинфицирующим раствором.

Операции в поликлинике и стационаре проводят дифференцированно под местной анестезией или общим обезболиванием (см. главу IV).

При проведении операций надо помнить о сложности строения челюстно-лицевой области и больших требованиях, предъявляемых к последствиям хирургических вмешательств. Цель операции — устранение функциональных и эстетических нарушений поврежденного органа.

Ткани челюстно-лицевой области отличаются обширной сетью сосудов, расположением нервов, особенно лицевого, близостью к дыхательным и пищеварительным путям, органам зрения, ЛОР-ор- ганам, мозговому черепу и мозгу. Делая разрезы на лице, надо