3-5Гемостаз(2лек)
.docЛекция 3.5.: Гемостаз. Противосвертывающая и фибринолитическая система крови
Противосвертывающая система обеспечивает поддержание крови в жидком состоянии.
Механизмы, обеспечивающие жидкое состояние крови:
1. В норме сосудистая стенка препятствует свертыванию крови:
- т.к. у эндотелия - контактная инертность (предотвращает активацию
XII фактора);
- синтезирует простациклин, (антиагрегант и вазодилятатор);
- имеет на мембране эндотелия гликопротеин тромбомодулин, связываю
щий тромбин (не свертывает кровь, но активирует антикоагулянты-
протеины С и S).
- имеет одноименный электрический заряд с форменными элементами крови;
- адсорбирует активные факторы свертывания, особенно тромбин;
2. Большая скорость течения крови;
3. Наличие антикоагулянтов.
Антикоагулянты - это вещества, препятствующие свертыванию крови.
Имеющиеся в организме антикоагулянты можно разделить на две группы:
1. Предсуществующие (первичные) - антитромбин III , 2 - макроглобулин (антитромбин IV), гепарин, протеины "С" и "S".
а). Антитромбин III - обеспечивает 75% всей антикоагулянтной активности плазмы. Основной плазменный кофактор гепарина, ингибирует активность тромбина, фф. VIIa, IXa, Xa, XIIa.
б). Гепарин - сульфатированный полисахарид. Образует комплекс с антитромбином III, превращая его в антикоагулянт немедленного действия, что в 1000 раз усиливает его эффекты.
в). Протеины "С" и "S" - синтезируются в печени при участии витамина К.
Протеин "С" инактивирует ф. Va, VIIIa.
Протеин "S" снижает способность тромбина активировать ф. Va, VIIIa.
г). 2 - макроглобулин - 10-25% антикоагулянтной активности плазмы.
2. Образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза (вторичные) антикоагулянты:
а). Нити фибрина - (антитромбин I) адсорбируют на себе до 85-90% тромбина крови. Это помогает сконцентрировать тромбин в формирующемся сгустке и предотвратить его распространение по току крови (препятствует ДВС).
б). ПДФ - продукты деградации фибрина, нарушают полимеризацию ФМ, ингибируют фибринолиз и агрегацию тромбоцитов.
Фибринолиз
Главная функция фибринолиза - реканализация (восстановление просвета) закупоренного тромбом сосуда. Основу тромба составляет фибрин. Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом - плазмином.
Система фибринолиза, как и система свертывания крови, имеет внутренний и внешний механизмы активации.
Внутренний механизм - за счет ферментов самой крови (XIIа, калликреин).
Внешний механизм - за счет тканевых активаторов, которые вырабатываются:
- внутренними органами (почки, печень, легкие - н-р: урокиназа);
- форменными элементами крови (лейкоциты);
- микроорганизмами (золотистый стрептококк, стафиллококк - н-р: стрептокиназа).
Конечным итогом деятельности фибринолитической системы является расщепление фибрина до пептидов (ПДФ) и аминокислот. Процесс фибринолиза заканчивается в норме через 4-5 дней. Столько же длится регенерация поврежденного сосуда. Т.е. эти два процесса в ходе эволюции были синхронизированы.
СХЕМА АКТИВАЦИИ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
Клинико-физиологическая оценка системы гемостаза
Этапы диагностики (выявить, какой вид гемостаза нарушен):
I. Сосудисто-тромбоцитарный;
II. Плазменный.
I. Оценка тромбоцитарного гемостаза:
1. количество тромбоцитов - (200.000 -400.000 в мм3);
2. Длительность кровотечения по Дьюку (Duke) - 2-4 мин. (ориентировочный тест - стандартный прокол центральной части мочки уха скарификатором, подсушивание фильтровальной бумагой крови через каждые 30 с).
3. оценка агрегационной способности тромбоцитов:
а) с гемолизатом, время в норме 14-18 сек.
б) с ристомицином, время в норме 14-18 сек.
Варианты заключений:
Характеристика сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:
- "сосудисто-тромбоцитарный гемостаз - в норме", либо
- "активация (угнетение) сосудисто-тромбоцитарного гемостаза".
II. Оценка плазменного гемостаза:
1. Время свертывания по Мас-Магро (Mas-Magro) - 5-10 мин.
(ориентировочный тест - время образования фибринового сгустка в нестабилизированной венозной крови, помещенной в стеклянную пробирку).
Все остальные (уточняющие) тесты выполняются на цитратной плазме с последующим добавлением CaCl2 для создания избытка ионизированного Са+2 и возобновления процессов свертывания.
1. внутренний путь активации:
а) Силиконовое время - 200-260 с;
(время свертывания цитратной плазмы в присутствии ионов Са++ в условиях минимальной контактной активации - в пробирке, покрытой силиконом (моделируется неповрежденный эндотелий)).
б). Время рекальцификации - 89-140 с;
(то же, но в обычной пробирке).
в). Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) - 35-45 с.
(время свертывания цитратной плазмы в присутствии ионов Са++ в условиях максимальной контактной и фосфолипидной активации (каолином и кефалином)).
2. внешний путь активации:
а) протромбиновое время по Квику (Quick)- 14-17 с.
(время свертывания цитратной плазмы в присутствии ионов Са++ при добавлении тканевого тромбопластина).
б) протромбиновый индекс - 90-110%
3. конечный этап свертывания:
-тромбиновое время, в норме 15 сек.
4. количество фибриногена (по Рутберг), в норме 2-4 г/л.
Варианты заключений:
Характеристика плазменного гемостаза:
- "гипер-(гипо-; нормо-)коагуляция по внутреннему (внешнему) пути активации плазменного гемостаза".
Примечание: курсивом выделены данные, не приводившиеся на лекции.