врачебная тайна и эвтаназия

Правовые основы врачебной тайны: гарантии сохранения и ответственность за разглашение.

Понятие врачебной тайны. Конституция РФ принятая 12 декабря 1993 г. (ст. 23, 24). Во исполнение этих статей был издан Указ Президента РФ «Об утверждении перечня сведений конфиденциального характера» от 6 марта 1997 г. № 188 (в ред. Указа Президента РФ от 23 сентября 2005 N 1111). Понятие информации. ФЗ «Об информации, информационных технологиях и информационной защите» от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ (ст. 2, 9). Впервые законодательно-закрепленный термин Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. № 3185-1 (в ред. от 27.02.2009 N 4-П), (ст. 9). ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ст. 13). Перечень случаев допускающих предоставление сведений составляющих врачебную тайну бес согласия гражданина или его законного представителя. Гражданский Кодекс РФ от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ (действующая редакция от 14 ноября 2013 г.), основные статьи по теме 150, 151, 1064, 1099-1101. Уголовный Кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ (действующая редакция от 3 февраля 2014 г.), ст. 137 «Нарушение неприкосновенности частной жизни», ст. 286 «Превышение должностных полномочий». Кодекс РФ об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ (действующая редакция от 1 апреля 2014 г.), ст. 13.14 «Разглашение информации с ограниченным доступом». Семейный Кодекс РФ от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ (действующая редакция от 31 января 2014 г.), ст. 15 «Медицинское обследование лиц, вступающих в брак», п. 2 – результаты обследования лица, вступающего в брак, составляют медицинскую тайну. Уголовный Кодекс РФ ст. 39 «Крайняя необходимость», ст. 41 «Обоснованный риск».

Статья 13. Соблюдение врачебной тайны

1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи.

3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 настоящего Федерального закона;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;

4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального закона, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;

5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;

9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Под врачебной тайной следует понимать все сведения, полученные от больного или выявленные при медицинском обследовании либо лечении, не подлежащие разглашению без согласия больного. К ней относят сам факт обращения в медицинское учреждение, информацию о функциональных и физических недостатках организма, наследственных болезнях, вредных превычках, осложнениях, обстоятельства семейной и интимной жизни, факт усыновления или удочерения, состояние здоровья родственников. Сюдаже относят сведения не медицинского характера, высказанные, например, юристу в присутствии врача, о вопросах касающихся завещания.

Обязательным условием квалификации разглашения информации как врачебной тайны является получение ее при исполнении профессиональных обязанностей, независимо от того, получена ли она в лечебном учреждении или вне его. Врачебная тайна сохраняется и после смерти больного и может быть оглашена только при условии его законных представителй.

Субъектами этого правонарушения являются не только врачи разных специальностей, средний и младший медицинский персонал (например, медицинская сестра, акушерка, регистратор, санитарка), но и работники, выполняющие в медицинском учреждении и за его пределами профессиональные, служебные и должностные обязанности. К ним относят фармацевтических и технических работников, инженеров, сотрудников органов дознания и суда.

Обязанность сохранения врачебной тайны в СССР была зафиксирована в ст. 16 Закона «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» от 19 декабря 1969 года, согласно которой врачи и другие медицинские, а также фармацевтические работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезнях, медицинских обследованиях (освидетельствованиях), интимной и семейной жизни граждан.

Правовое регулирование врачебной тайны в РФ началось в 1993 году, когда были приняты Конституция РФ и Закон РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года № 5487-1, определившие понятие и объем врачебной тайны, ее субъектов, ответственность за ее разглашение и перечень ограничений на распространение врачебной тайны без согласия пациента. В соответствии со статьей 23 Конституции РФ каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени, при этом ограничение этого права допускается только на основании судебного решения. Статье 24 отмечает, что сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия не допускаются. Во исполнение указанных конституционных статей был принят Указ Президента РФ «Об утверждении перечня сведений конфиденциального характера» от 6 марта 1997 года № 188. К такой информации Указ относит сведения о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность (персональные данные).

На смену статьи 61 регламентирующей врачебную тайну в Законе 1993 года пришла статья 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принятого 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ и вступившего в силу 1 января 2012 года, в соответствии с которой под врачебной тайной понимают сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. При этом, само соблюдение врачебной тайны было включено в перечень основные принципов охраны здоровья, закрепленных в ст. 4 (323-ФЗ), а также в перечень прав пациента (ст. 19, № 323-ФЗ).

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений. Это необходимо в целях предотвращения инфекции; в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в возрасте до 14 лет – для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий (огнестрельное, взрывное, колото-резанное ранение) и прочее.

Сохранение врачебной тайны - моральный долг и правовая обязанность медицинских и иных работников, которым в установленном законом порядке были переданы такие сведения. Незаконное разглашение врачебной тайны - признак профессиональной непригодности или неопытности медицинского или иного работника. Поэтому при отсутствии последствий, наносящих моральный или материальный вред пациенту, трудовым законодательством предусмотрена дисциплинарная ответственность в виде замечания, выговора или увольнения. Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, при ее разглашении привели к материальному и/ или моральному ущербу, подлежат дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.

За разглашение врачебной тайны при исполнении своих должностных обязанностей, если пациенту были причинены нравственные или физические страдания, наступает гражданско-правовая ответственность. Статья 150 Гражданского Кодекса устанавливает, что личная тайна принадлежит гражданину от рождения или в силу закона и относится к нематериальным (неимущественным) благам человека, неотчуждаемым и непередаваемым иным способом. Статья же 151 ГК РФ определяет, что, если гражданину причинен моральный вред действиями, нарушающими его личные неимущественные права (а  врачебная тайна – это неимущественное право гражданина), то суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации такого вреда.

Семейный кодекс РФ в пункте 2 статьи 15 устанавливает, что результаты обследования лица, вступающего в брак, составляют медицинскую тайну и могут быть сообщены лицу, с которым оно намерено заключить брак, только с согласия лица, прошедшего обследование. Эти результаты включают в себя сведения о состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и любые иные сведения, полученные при обследовании. Необходимость получения согласия лица, прошедшего медицинское обследование (или его законного представителя), на передачу другим лицам сведений о его результатах является общим правилом, которое применяется во всех жизненных ситуациях, включая и связанную с заключением брака. Гражданину перед проведением медицинского обследования предварительно должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

В статье 13.14. Кодекса Российской Федерации об административных нарушениях предусмотрена ответственность за разглашение информации, доступ к которой ограничен федеральным законом (за исключением случаев, если разглашение такой информации влечет уголовную ответственность), лицом, получившим доступ к такой информации в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей (врачебная тайна). Субъектами ответственности за разглашение информации ограниченного доступа являются граждане и должностные лица. Субъективная сторона правонарушения предполагает умышленное разглашение конфиденциальной информации.

Статья 137 Уголовного Кодекса РФ (Нарушение неприкосновенности частной жизни ), непосредственно касающаяся врачебной тайны, включена в главу "Преступления против конституционных прав и свобод человека и гражданина", что прямо указывает на особую защиту врачебной тайны со стороны закона. 3 -5

Статья 286. Превышение должностных полномочий так же может быть применена при разглашения врачебной тайны. «Совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства, -наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до пяти лет, либо арестом на срок от четырех до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до четырех лет.

Настоящий врач должен принимать решение во благо больного, даже подвергаясь риску навлечь на себя санкции со стороны пациента при неблагоприятном исходе. Он должен помнить, что статьи УК РФ 39 «Крайняя необходимость» и 41 «Обоснованный риск» его поддержат.

В соответствии со ст. 39 не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

В соответствии со ст. 41 не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

Эвтаназия - это умышленные действия или бездействие медицинского работника, которые осуществляются в соответствии с явно и недвусмысленно выраженной просьбой информированного больного или его законного представителя с целью прекращения физических и психических страданий больного, находящегося по медицинским показателям в угрожающем жизни состоянии, в результате которых наступает его смерть.

Известно, что термин «эвтаназия» составной и образован путем соединения двух греческих слов: прилагательного «ev» – т.е. благо, или эпического «ev», что значит «добрый, красивый, доблестный, благородный» и слова «thanatos», что значит «смерть». Этот термин введен в научный оборот в ХVI веке английским философом Ф.Бэконом в сочинении «О достоинстве и приумножении наук».

Эвтаназией называется действие, направленное на то, чтобы положить конец жизни той или иной личности, идя навстречу ее собственному желанию, и осуществленное незаинтересованным лицом. Эвтаназия есть вопрос не о сущности смерти, но о сущности и способе умирания, перед которым оказывается человек при подходе к последней черте земного существования. И потому идея эвтаназии глубоко погружена в контекст философских, моральных, правовых и психологических проблем, от разрешения которых зависит судьба эвтаназии как института - морально-правовая легитимность и ее легализация.

Корни эвтаназии уходят в далекое прошлое. При этом взгляды на сущность добровольного ухода из жизни существенно изменялись, как и его моральная оценка, в зависимости от соответствующего этапа развития общества и преобладавших социальных, идеологических и культурных представлений. Так, например, в языческой Дании воины считали позором закончить свои дни от болезни в постели; известна истории и готская "Скала предков", с которой бросались вниз немощные старики; об испанских кельтах, презирающих старость, известно, что как только кельт вступал в возраст, следующий за полным физическим расцветом, он кончал жизнь самоубийством; в Древней Греции самоубийство санкционировал орган власти – ареопаг, а в городах Эллады имелись даже специальные запасы ядов для этих целей и т.д.

Перелом в отношении общества к самоубийству наступил под влиянием религиозных факторов. С приходом христианства самоубийство приобретает характер наиболее осуждаемого деяния. Со времен раннего феодализма оно рассматривается как результат дьявольской злобы. Христианская теология дает теоретическое обоснование этой вероисповедной традиции. Христианство провозгласило, что жизнь человека находится в руках Господа, как и все остальное, - во власти божественного провидения. А потому отныне самоубийство или любое подобное деяние, невзирая на его причины, было заклеймено как величайший грех, сломляющий дух и нарушающий его путь в загробную жизнь. Тем не менее, в прошлом имела место практика убивать после сражения искалеченных солдат специально обученной тому командой. "В Средние века, - пишет академик Б. Петровский, - во время войн на поле боя оставались сотни тяжелораненых, которые в силу разных причин не были эвакуированы. Их ждала мучительная смерть на поле боя, но с помощью кортика с крестообразной ручкой специально выделенные люди умерщвляли раненых. Смерть была мгновенной. Кортик назывался «мизерикордия», что в переводе означает «милосердие». Что касается России, то в источниках права Древней и Московской Руси согласие и даже просьба потерпевшего не рассматривались как обстоятельства, влиявшие на квалификацию убийства и назначение наказания за содеянное.

С наступлением Нового времени, которое связано с развитием капиталистических отношений в Европе, с началом антифеодальных революций и развитием просвещения, феномен суицида в западном обществе уже не воспринимался как суверенная сфера религиозного усмотрения. Томас Мор, уделивший весьма значительное внимание в своих исследованиях вопросам умерщвления больных, еще не использовал термин "эвтаназия". Касаясь данной проблемы в своей «Золотой книге», он писал: «Если болезнь не только не поддается врачеванию, но доставляет постоянные мучения и терзания, то священники и власти обращаются к страдальцу с уговорами перестать жить».

С наступлением XX в., который ознаменовал собой переход к Новейшему времени, периоду развития человечества, который для нас является современностью, появились учения, фактически признавшие смерть ценностью, равной жизни. Изменение ритма и условий жизни привело к тому, что огромное количество людей в разных частях планеты перестало хотеть жить. По словам Г. Чхартишвили, «главный титул нашего столетия должен бы звучать так: век самоубийств». Есть основания полагать, что наделение смерти особой значимостью, приводящей к обесцениванию жизни, в конечном счете может обусловить умирание самого общества и государства. Только в современный период, в условиях падения религиозности и распространения эволюционизма, получают распространение представления об эвтаназии, о праве личности окончить свою жизнь, когда смертельная болезнь превращает жизнь в страдание и лишает какой бы то ни было пользы для других.

Принято выделять два вида эвтаназии: активную и пассивную.

Активная эвтаназия - это введение умирающему врачом летальной дозы препарата (каких-либо лекарственных или иных средств) либо другие действия, влекущее за собой быстрое и безболезненное наступление смерти. В данном случае пациент сам требует специальных средств для ускорения смерти. При активной эвтаназии вопрос об узаконенном прекращении жизни возникает лишь в самый последний момент, предшествующий естественной смерти, когда весь спектр лекарств и оборудования уже использован, и стала очевидной его неэффективность. Активную эвтаназию часто называют «метод наполненного шприца».

К основным критериям, при наличие которых можно говорить о активной эвтаназии, относят: действие совершено умышленно; установлена «инкурабельность» (неизлечимость) пациента, т.е. последний должен быть безнадежно больным человеком с предполагаемым летальным исходом; продолжительность применения методов и средств лечения; наличие у больного невыносимых физических страданий; отсутствие эффективных мер к облегчению страданий больного; обязательное наличие добровольной просьбы больного об эвтаназии.

При пассивной эвтаназии ( или как её ещё называют «метод отложенного шприца») прекращается оказание медицинской помощи с целью ускорения наступления естественной смерти. Такой вид эвтаназии  просто означает недопустимость использования для сохранения жизни больного экстраординарных и чрезвычайных средств, если он не хочет их применения. Она также предполагает прекращение дальнейшего лечения, за исключением того, которое уменьшает боль. В этих случаях по желанию пациента должны быть прекращены даже внутривенные вливания и искусственное питание, при этом нельзя предпринимать попыток воскрешения человека, если его сердце или лёгкие перестали работать.

Критерии, при наличии которых деяние может быть отнесено к пассивной эвтаназии: бездействие медицинского работника или иного лица; наличие у больного неизлечимого заболевания с предполагаемым летальным исходом; продолжительность применения методов и средств лечения; невозможность нормальной жизнедеятельности без специальной медицинской аппаратуры; наличие у больного невыносимых физических страданий; обязательное наличие добровольной просьбы больного об эвтаназии.

Так же выделяют добровольную, недобровольную и непреднамеренную эвтаназию.

Добровольная эвтаназия осуществляется с предварительного согласия больного (заранее и в юридической форме выражать волю на случай, подпадающий под определение эвтаназии, стало широко распространенной практикой в ряде стран Запада). Сама добровольность требует в этом случае конкретного описания, исключающего какие-либо двусмысленности: воля должна быть выражена неоднократно, ясно и твердо, свободно (без внешнего морального, юридического, психологического или иного давления), на основе хорошей информированности.

Недобровольная эвтаназия осуществляется без явно выраженного согласия больного, что вовсе не означает, будто она в этом случае противоречит его воле - просто речь идет о ситуациях, когда пациент заранее не выразил свою волю и уже физически не может этого сделать; при этом предполагается, что если бы в момент, когда встает вопрос об эвтаназии, пациент сохранял возможность выражать свою волю, он предпочел бы умереть. Недобровольная эвтаназия, которую еще называют ассистированной, на самом деле интерпретируется как особый случай добровольной.

Непреднамеренная эвтаназия совершается без согласования с компетентным лицом. При этом под компетентностью понимается способность пациента принимать решение за больного или с предварительно высказанного его согласия (например, в США распространена практика заранее и в юридически достоверной форме выражать свою волю на случай необратимой комы).

В научной литературе встречаются такие термины как:

• ортотаназия – это отказ от дорогостоящего лечения;

• дистаназия – это спасение жизни пациента во что бы то не стало;

• ятротаназия – это отказ медицинского работника в помощи тяжелобольному.

Процедура эвтаназии нашла свое отражение в международно-правовых актах. Конгрегация вероучения Ватикана «Декларация об эвтаназии», от 5 мая 1980 г. Под словом эвтаназия подразумевается всякое действие или, наоборот, бездействие, которое, по своей сути или намерению, приводит к смерти, имеющей целью устранение боли и страдания». То есть в ее прямом значении, эвтаназия - это умышленное убийство при помощи метода, провоцирующего наименьшие боль и страдания, совершенное «из жалости» для того, чтобы положить конец невыносимым страданиям, или для того, чтобы избежать трудностей жизни, которая считается «нечеловеческой», «не достойной самого человека».

В соответствии с п. в. ст. 10 «Право на человеческое достоинство» Лиссабонской декларации о правах пациента 1981 г. пациент имеет право на гуманный уход в случае неизлечимой болезни и предоставление возможностей для достойного и наименее болезненного ухода из жизни.

Важность проблемы эвтаназии привела к принятию Всемирной медицинской ассоциацией на ассамблее в Италии Венецианской декларации относительно неизлечимо больных. Венецианская декларация о термальном состоянии (1983 г.), в ст. 3.1 устанавливает, врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца. При этом, отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.

В 1987 г. в Мадриде на 39-й Всемирной медицинской ассамблее была принята Декларация относительно эвтаназии. Вот ее полный текст: «Эвтаназия, т.е. акт преднамеренного прерывания жизни пациента, даже сделанная по просьбе самого пациента или по просьбе его близких родственников, является неэтичной. Это не освобождает врача от принятия во внимание желания пациента, чтобы естественные процессы умирания шли своим ходом в завершающей стадии заболевания».

Косвенное отношение к запрету эвтаназии имеет Всеобщая декларация прав человека, принятая Генеральной ассамблеей ООН 10 декабря 1946 г., в статье 3 которой отражено право каждого человека на жизнь.

В Российской Федерации эвтаназия запрещена. В соответствии со ст. 20 Конституцией РФ каждый имеет право на жизнь. Статья 45 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принятого 21 ноября 2011 г., № 323-ФЗ, содержит прямой запрет на проведение эвтаназии. Согласно статьи медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента.

Российское уголовное право исходит из того, что такое согласие, по общему правилу, не должно рассматриваться в качестве обстоятельства, исключающего преступность деяния. Поэтому позиция действующего уголовного законодательства России относительно эвтаназии однозначна: это убийство - умышленное, неправомерное лишение жизни другого человека. Мотив сострадания, указанный в перечне смягчающих обстоятельств, предусмотренном в ст. 61 УК Российской Федерации, может быть учтен лишь при назначении наказания виновному лицу, но не при квалификации деяния. Убийство по мотиву сострадания квалифицируется по ч. 1 ст. 105 УК РФ, т.е. как простое убийство.

Что касается склонения больного к эвтаназии, то ответственность за такие действия в УК РФ не предусмотрена. В УК РФ предусматривается лишь состав доведения до самоубийства (ст. 110), предполагающего определенный способ совершения: применение угроз, жестокое обращение или систематическое унижение человеческого достоинства потерпевшего.