anesteziologia_praki_1 (2)

сосцевидный отросток с медиальным краем ключичной ножки грудино- ключично-сосцевидной мышцы.

Показания интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание,

дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибиотикотерапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен и т.д. Использование пункции и катетеризации магистральных вен стало методом выбора в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации.

Противопоказания:

Нарушения свертывающей системы крови, воспалительные процессы в месте пункции и катетеризации, травма в области ключиц, двухсторонний пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера.

Техника Больному придают положение Тренделенбурга с наклоном 15-25ш, голову

поворачивают в противоположную сторону.

Пункцию производят центральным доступом на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей кнаружи от пульсирующей общей сонной артерии. Иглу направляют каудально в сагиттальной плоскости под углом 20-30ш к коже во фронтальной плоскости и к грудино-ключичному сочлению, и 5-10ш-к средней линии (сразу за медиальный край ключичной ножки мышцы). Игла попадает во внутреннюю яремную вену на глубине 4-5 см у взрослых, о чем свидетельствует поступающая в шприц кровь. Через иглу проводят катетер, верхушка которого должна достигнуть уровня сочленения II ребра с грудиной - места впадения верхней полой вены в правое предсердие (8-10 см у взрослых). Следует пунктировать преимущественно правую внутреннюю яремную вену, т.к. при этом катетер сразу опускается в верхнюю полую вену, нет опасности повреждения грудного лимфатического протока, путь ее до верхней полой вены более прямой и короткий.

Осложнения При попытках пункции внутренней яремной вены слева, описаны случаи

повреждения грудною лимфатического протока с последующим хилотораксом. Катетер фиксируют к коже, не перегибая его.

25.Показания: невозможность проведения венепункции при необходимости длительного внутривенного капельного вливания или быстрого и массивного кровопускания.

Противопоказания отсутствуют.

Техника. С целью венесекции используют чаще всего подкожные вены в области локтевого сгиба или большую подкожную вену голени в области голеностопного сустава кпереди от внутренней лодыжки. Для точности ориентировки по ходу вены наносят поверхностную кожную царапину тонкой иглой или метку раствором бриллиантового зеленого. Операционное поле обрабатывают настойкой йода и спиртом и обкладывают стерильными салфетками или полотенцами.

После анестезии кожи и подкожной клетчатки 5 — 10 мл 0,25 — 0,5% раствора новокаина производят кожный разрез длиной 2 — 4 см по ходу вены. Если вена визуально не определяется, разрез следует вести в поперечном направлении. Тупым путем выделяют из клетчатки вену и протягивают под нее две лигатуры, после чего надсекают стенку вены и вводят тупую иглу, канюлю или полиэтиленовый катетер.

Периферическую лигатуру перевязывают, а центральная лигатура служит для фиксации иглы (канюли, катетера). По окончании процедуры иглу удаляют, центральную лигатуру перевязывают и на кожу накладывают 2 — 3 шва.

Осложнение. Наиболее частым осложнением является прекращение тока жидкости или крови, что может зависеть от закупорки канюли сгустком, тромбирования вены, неправильного положения канюли в вене.

26.У ДЕТЕЙ. Оборудование: отсос, создающий разряжение не более 0,2 кг/кв.см (0,1 атм.), катетер диаметром не более 2/3 диаметра эндотрахеальной трубки с центральным и двумя боковыми отверстиями.

ПРИМЕЧАНИЕ! Соблюдать стерильность (перчатки и стерильный катетер).

Санация ТБД проводится обязательно с помощником. Помощник производит включение отсоса и манипулирует с проксимальным (не стерильным) концом катетера.

Техника: Перед манипуляцией необходимо увеличить концентрацию кислородовоздушной смеси на 10% в течение 3 минут. Манипуляция не должна быть более 20 сек. Катетер не должен выходить более 0,5-1 см. за конец эндотрахеальной трубки. Перед отсасыванием ввести 0,5 мл физиологического раствора в интубационную трубку для разжижения секрета, если это необходимо, но не чаще, чем 1 раз за 4 час. Если нужно провести отсасывание еще один раз, необходимо провести гипервентиляцию 1-3 минуты (обязателен контроль ЧСС, SpO2). После санации, промыть катетер стерильной водой и больше не использовать. Проверить равномерность проведения дыхания с обеих сторон грудной клетки. Продолжить повышенную дополнительную подачу кислородовоздушной смеси еще 5 мин., после чего выставить первоначальные параметры.

Возможные осложнения:

-травма слизистой оболочки трахеи,

-бронхоспазм,

-обтурация бронха,

-гипоксия при увеличении времени проведения манипуляции,

-нарушение ритма сердца, вплоть до остановки сердечной деятельности.

27. Показания: обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок (стеноз гортани и трахеи и др.).

Принадлежности: коникотом, скальпель, шприц 5-10 мл с иглой, антисептик, перевязочный материал, 0,25-0,5% раствор новокаина.

Техника. Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голова запрокинута назад. Пальпаторно находят коническую связку, расположенную между щитовидным и перстневидным хрящами. После обработки операционного поля антисептиком выполняют местную анестезию раствором новокаина. Над конической складкой делают небольшой разрез кожи. Затем коникотомом прокалывают коническую связку, извлекают мандрен и оставшуюся в ране трахеостомическую трубку фиксируют любым доступным методом. В тех случаях, когда лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ (тиреотомия). Вместе с тем, следует помнить о том, что в этом случае имеется опасность повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани. При отсутствии коникотома в экстренной ситуации допустимо вкалывание 3-5 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-2 см с последующей подачей через них кислорода.

К возможным осложнениям относятся :

-повреждение венозных или артериальных сосудов,

-переломы/повреждения хрящей трахеи,

-повреждения щитовидного хряща,

-повреждения перешейка щитовидной железы,

-пункция пищевода,

-повреждения задней стенки трахеи.

28. С целью диагностики

В случае подозрения на нейроинфекцию (менингит, энцефалит, другие инфекции ЦНС различной этиологии ).

С лечебной целью

Для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.

Для снижения внутричерепного давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии и при нормотензивной гидроцефалии.

Техника: Эту манипуляцию нужно производить в положении пациента лежа или сидя. При пункции в положении лежа пациента укладывают на боку на жестком столе. Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута, руки должны обхватить колени. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка, потому вероятность повреждения спинного мозга при люмбальной пункции минимальна. Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка. Пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 1—2 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу прокола в количестве 5—10 мл. Иногда манипуляцию проводят без обезболивания. Иглу Бира с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 4—7 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, ее надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение. После выполнения манипуляции, пациента необходимо попросить перевернуться на живот и пробыть в таком положении не менее 2-х часов. Прокол заклеить стерильной салфеткой. Общий объѐм спинно-мозговой жидкости составляет у взрослых около 120 мл. При еѐ извлечении следует иметь в виду, что суточный объѐм секреции равен 500 мл, полное обновление происходит 5 раз в сутки. Может присутствовать боль после люмбальной пункции, вызванная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения спустя 5-7 дней.

29. Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия, разновидность центральной блокады, получила широкое распространение. Усовершенствование оборудования и методик сделало эпидуральную анестезию чрезвычайно популярной в хирургии, акушерстве, лечении хронических болевых синдромов. В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада или полное ее отсутствие ("все или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы. Эпидуральную анестезию применяют при различных

хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для лечения послеоперационной боли.

ТАБЛИЦА 16-5. Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии (табл. 16-2). Абсолютные противопоказания: отказ больного, инфицирование кожи в месте пункции, бактериемия, выраженная гиповолемия (шок), коагуло-патия, повышенное внутричерепное давление.

Относительные противопоказания более противоречивы и сложны для оценки. К ним относятся периферические нейропатии, предшествующие операции на позвоночнике и спинном мозге, боли в спине, лечение гепарином в "мини-дозах" или аспирином, отсутствие контакта с больным или его эмоциональная неуравновешенность, несогласие хирурга.

ТАБЛИЦА 16-2. Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии

Абсолютные

Сепсис Бактериемия Инфекция кожи в месте пункции Выраженная гиповолемия Коагулопатия Лечение антикоагулянтами Повышенное внутричерепное давление Несогласие больного

Относительные

Периферическая нейропатия Лечение гепарином в "мини-дозах" Психоз или деменция Лечение аспирином или другими антиагрегантами Демиелинизирующее заболевание ЦНС Некоторые заболевания сердца Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз Аортальный стеноз Психологическая или эмоциональная лабильность Отсутствие контакта с больным Длительное оперативное вмешательство Неизвестная продолжительность предполагаемого вмешательства Несогласие хирургической бригады оперировать бодрствующего больного

Идентификация эпидурального пространства.

Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика "утраты сопротивления" и методика "висячей капли". 1. Методика "утраты сопротивления" — наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы

входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед.

2.Методика "висячей капли". Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции желтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство "висячая капля" исчезает

впросвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продвигать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что методику "висячей капли" применяют только очень опытные анестезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.

1.Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.

а. Срединный доступ (рис. 16-15). Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток LIV-LV находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между LIII-LIV и LIV-LV Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают ее вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (т. е. в слегка краниальном направлении). При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. Очень важно ощутить сопротивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состоится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное пространство, которое идентифицируют по утрате сопротивления (методику см. выше).

б. Околосрединный доступ (рис. 16-16). К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что

игла проходит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки.

Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем — все как для срединного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии в слегка краниальном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от поверхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление следует верифицировать неоднократно, пока внезапное возрастание сопротивления не засвидетельствует попадание в желтую связку.

Помимо сопротивления, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпиду-ральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи, могут быть обусловлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом околосрединного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочитают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.

Осложнения

1.Головная боль. Связана с случайным проколом твердой мозговой оболочки. 2. Гематомы (следствие потеря чувствительности, парезы, парапарезы).3. Инфекция

30.Постановка зонда в желудок

Показания: аспирация содержимого желудка (кровотечение, кишечная непроходимость, дуоденальный стеноз и др.); промывание желудка (острые отравления, подготовка к эндоскопическому исследованию и пр.); взятие желудочного сока; кормление больного; острое расширение желудка.

Материальное оснащение: клеенчатый фартук, желудочный зонд, таз. Методика выполнения:

Усадить больного на стул, плотно к спинке. (При наличии зубных протезов последние снять).

Поставить таз между ног больного.

Надеть на больного фартук так, чтобы конец фартука опустился в таз.

Зонд обильно смазать вазелином, растительным маслом или смочить водой. Ввести больному зонд до отметки 50-60 см. (для подавления рвотного рефлекса больному предложить глубоко дышать).

Рис. 1 Постановка зонда в желудок К дистальному концу зонда присоединить шприц Жане.

Произвести аспирацию содержимого. (При необходимости желудок можно промыть водой использую воронку).

Извлечь зонд.

Примечание: Зонд замачивается в 3% растворе хлорамина на 1 час, затем промывается проточной водой, проводится предстерилизационная очистка и стерилизация.

31. ИЗМЕРЕНИЕ ЦВД

Измерение центрального венозного давления Показания. Контроль за состоянием гемодинамики и сердечной деятельности при

заболеваниях сердечно-сосудистой системы, шоке, коллапсе, травме; оценка эффективности медикаментозной и инфузионной корригирующей терапии. В норме центральное венозное давление составляет 50-120 мм водн. ст. (0,49-1,18 кПа).

Техника, Для получения достоверных величин измерения конец сосудистого катетера должен находиться в системе полых вен, не имеющих клапанов, и располагаться лучше всего на 2 - 3 см выше правого предсердия. Правильность положения катетера проверяют до начала измерения при рентгеноскопии. Для установки нулевого уровня больному придают горизонтальное положение и сагиттальный диаметр грудной клетки делят на высоте середины грудины на 2/5 и 3/5. Нулевая точка соответствует уровню правого предсердия и находится на 3/5 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой размещѐн больной. Эту точку обозначают на коже больного и совмещают с точкой нуля измерительной шкалы венотонометра. Набор для определения венозного давления состоит из штатива с линейной шкалой, передвигающейся с помощью винтовой ручки. В центре шкалы укрепляется стеклянная манометрическая трубка, на нижний конец которой надевается полихлорвиниловая трубка, соединяющаяся с трехходовым краном. Ко второму выходу этого крана присоединяется полихлорвиниловая трубка, идущая к стеклянному резервуару вместимостью 100 мл, укрепленному на штативе, или к флакону с физиологическим раствором. На третий выход надевается полихлорвиниловая трубка с канюлей для присоединения к катетеру, находящемуся в подключичной или внутренней яремной вене. В резервуар заливают физиологический раствор или дистиллированную воду, которыми , переключая трехходовый кран,