anesteziologia_praki_1 (2)
.pdf13) анестетиков, анальгетиков, атарактиков, нейролептиков, мышечных релаксантов для вводной анестезии.
Техника интубации трахеи. Для освоения эндотрахеальной общей анестезии большое значение имеет владение техникой интубации трахеи, требующей знания особенностей анатомического строения лицевого скелета, верхних дыхательных путей и практического опыта в обращении с инструментами для прямой ларингоскопии и принадлежностями для оротрахеальной или назотрахеальной интубации.
Существуют два способа интубации трахеи: 1) Оротрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии или вслепую; 2) назотрахеальная интуба-
ция под контролем прямой ларингоскопии или вслепую. Оротрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии является в большинстве случаев способом выбора. Назотрахеальная интубация применяется главным образом в челюстно-лицевой хирургии и при проведении послеоперационной ИВЛ.
Успешное выполнение интубации трахеи возможно при соблюдении обязательных условий (исключая случаи, когда больной находится в бессознательном состоянии): 1) выключения сознания больного; 2) снижения глоточных и гортанных рефлексов (местная анестезия); 3) обездвиживания больного, релаксации жевательных и шейных мышц введением мышечных релаксантов в дозе, вызывающей апноэ; 4) правильной укладки больного во время манипуляции (классическое положение Джексона, улучшенное положение Джексона) Методика общей анестезии при интубации трахеи описана в главе 11.
При оротрахеальной интубации с помощью прямой ларингоскопии могут быть использованы два положения:
1)классическое положение Джексона (затылочная часть головы расположена на плоскости операционного стола, голова запрокинута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед); образуется прямая линия от верхних резцов по оси гортани и трахеи;
2)улучшенное положение Джексона, когда голова приподнята при помо-
щи плоской подушки или круга из марли.
Выполняя прямую ларингоскопию, анестезиолог вводит клинок ларингоскопа по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх. Ни в коем случае нельзя использовать клинок ларингоскопа как рычаг. При несоблюдении этого
правила возможна травматическая экстракция передних верхних резцов. По мере продвижения прямого клинка ларингоскопа конец его подводят под надгортанник, а затем отжимают последний кверху и приподнимают вместе с корнем языка. Таким образом, свободный край надгортанника захватывают снизу и отжимают клинком ларингоскопа кверху. При использовании изогнутого клинка ларингоскопа конец его подводят не под надгортанник, а лишь к основанию его, чтобы он оставался ниже клинка. Затем ларингоскопом производят движение вперед и вверх. После этих манипуляций открываются голосовая щель и вход в трахею. Правой рукой под контролем зрения вводят эндотрахеальную трубку в голосовую щель и продвигают ее до исчезновения за тлосовыми связками надувной манжетки.
О правильности положения эндотрахеальной трубки свидетельствуют: 1) равномерные экскурсии грудной клетки, синхронные с работой респиратора и мешка для ручной вентиляции; 2) аускультации легких, дыхательные шумы,
равномерные справа и слева (при глубоком продвижении эндотрахеальная трубка чаще всего попадает в правый главный бронх, поэтому необходимо под - тянуть трубку до уровня, когда дыхательные шумы станут равномерно проводиться справа и слева). После того как анестезиолог убедился в правильном положении эндотрахеальной трубки, последнюю надежно фиксируют.
В плане профилактики реакции вегетативной, нервной, сердечнососудистой и дыхательной (кашель) систем в момент интубации трахеи весьма
эффективно орошение голосовых связок и гортани растворами местных анесте-тиков. Опрыскивание растворами местных анестетиков следует производить после подведения клинка ларингоскопа к основанию надгортанника, когда от-
крывается вход в гортань. В качестве местных анестетиков можно использовать 2% раствор лидокаина в общей дозе 5—7 мл. У детей младшего возраста лучше применять 1% раствор лидокаина из расчета 1—1,5 мл на 10 кг массы тела.
Грубой ошибкой является интубация пищевода эндотрахеальной трубкой, форсированные попытки вентиляции приводят к инсуффляции газовой смеси в желудок, что проявляется характерными звуками, вздутием желудка в эпигастральной области, цианозом в результате гипоксии. Необходимо извлечь трубку из желудка, провести гипероксигенацию больного через маску наркозного аппарата и вновь попытаться интубировать трахею стерильной трубкой. Назотрахеальную интубацию желательно проводить под контролем прямой ларингоскопии. Тщательно подбирают по размеру эндотрахеальную трубку, вводят ее через наружный носовой ход (манипуляцию следует выполнять
осторожно во избежание травмы слизистой оболочки носа, травматической аденэктомии и тонзиллэктомии), затем под контролем прямой ларингоскопии подвигают трубку максимально близко в голосовой щели, дистальный конец трубки захватывают браншами щипцов Мейджила и проводят в трахею
Осложнения, связанные с интубацией трахеи. Возникающие при инту-
бации трахеи осложнения можно разделить на:
1) осложнения, вязанные с грубыми травматичными манипуляциями (травматическая экстракция клинком ларингоскопа передних резцов с возможной аспирацией и обструкцией дыхательных путей костным отломком и кровью, вывих нижней челюсти, травма слизистой оболочки рото- и гортаноглотки, повреждение голосовых связок и подскладочного пространства эндотрахеальной трубкой большого размера; 2) осложнения, вызванные ошибочным введением эндотрахеальной труб-
ки в пищевод, массивной инсуффляцией газовой смеси в желудок, развитием гипоксии с гиперкапнией и реальной опасностью регургитации с последующей аспирацией желудочного содержимого [Frink E. JL, Patti-son В. D., 1989]. Профилактика регургитации заключается в предоперационной декомпрессии желудка. В момент вводной анестезии зонд целесообразно удалить. Больному, если позволяет его состояние, придают умеренное положение Фаулера. Перед введением сукцинилхолина целесообразно провести прекураризацию тест-дозой недеполяризующего миорелаксанта, чтобы исключить мышечные фасцикуляции, неизменно возникающие при применении миорелаксантов
деполяризующего действия. После быстрой инъекции деполяризующего миорелаксанта помощник анестезиолога сдавливает пищевод нажатием на перстневидный хрящ сверху вниз (прием Селлика).
Если регургитация все-таки произошла, то принимают все доступные меры по удалению желудочного содержимого из полости глотки и трахеи (через
эндотрахеальную трубку) вплоть до трахеобронхоскопии с бронхиальным ла-
важем теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната и введения интрабронхиально бронходилататоров (эуфиллин в дозе 2—3 мг/кг), антибиотиков, глюкокортикоидных гормонов в больших дозах (преднизолон — 3—5 мг/кг, гидрокортизон — 10 мг/кг). Те же лекарственные средства в ударных дозах вводят парентерально.
Развитию аспирационного пневмонита (синдром Мендельсона) препятствуют предоперационное назначение 10—15 мл магния трисиликата и внутри-
венное введение 200—300 мг циметидина (блокатор Н2-гистаминергических рецепторов), которые снижают базальную желудочную секрецию и повышают рН желудочного сока. При рН выше 3,0 тяжелый аспирационный пневмонит не возникает
22.Экстубация Показания
При ситуациях, когда контроль дыхательных путей больше не нужен, эндотрахеальная трубка должна быть извлечена. К моменту экстубации должно быть достигнуто субъективное и объективное улучшение легочной функции. Для того чтобы повысить безопасность проведения этой процедуры, необходимо убедиться, что пациент уже будет способен самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей и генерировать достаточный дыхательный объем. В общих чертах, эта процедура требует от пациента нормальных функций центрального респираторного драйва, силы дыхательных мышц, кашля, нормального статуса питания и нормального клиренса седативных препаратов и мышечных релаксантов.
Внезапная закупорка трубки мокротой, слизью или инородным телом является показанием к экстубации с последующей реинтубацией или трахеостомией при еѐ необходимости.
Пациенты, у которых бессмысленность дальнейших медицинских вмешательств очевидна и доказана могут быть экстубированы даже перед лицом возможной дыхательной недостаточности
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к экстубации нет, однако, для достижения нормального газообмена у многих пациентов может понадобиться неинвазивная вентиляция, продленный СРАР, высокая концентрация кислорода во вдыхаемой смеси или реинтубация. Дыхательные рефлексы могут быть подавлены сразу после экстубации или некоторое время спустя. Обязательно также должны быть приняты меры по предотвращению аспирации.
Ограничения методики
Прогнозирование исходов экстубации крайне важно, поскольку и преждевременная, и неудачная экстубация могут завершиться фатально. Тем не менее, литература по теме практически отсутствует, за исключением нескольких источников, приводящих
методики такого рода прогноза. Сама по себе неудачная экстубация не является признаком плохой подготовки врача, поскольку повторная интубация может понадобиться как сразу после экстубации, так и спустя некоторое время и быть следствием многих причин, в том числе и ухудшения исходного состояния или развития сопутствующей патологии. Тем не менее, наблюдение перед экстубацией должно обязательно проводиться, особенно у терминальных больных, когда вероятность реинтубации высока. Клинические протоколы в таком случае включают в себя внимательное наблюдение за пациентом после экстубации, быструю идентификацию нарушений дыхания и такую же быструю реинтубацию или же трахеостомию. Таким образом, неудачные экстубации могут расцениваться как показатели мониторинга качества ухода и наблюдения за больными.
Определение готовности к экстубации
Эндотрахеальная трубка должна быть удалена, как только пациент перестанет нуждаться в искусственной поддержке проходимости дыхательных путей. Клинически должны смягчиться признаки первичной причины дыхательной недостаточности, пациент должен быть способен к нормальной спонтанной вентиляции и газообмену. Для определения готовности к экстубации у конкретного больного могут быть использованы следующие критерии, указанные ниже.
Экстубация пациентов с дыхательной недостаточностью проводится с использованием следующих критериев:
-способность удерживать нормальное насыщение крови O2 и соотношение PaO2 и FiO2 более 150 – 200 при содержании O2 во вдыхаемой смеси не более 40 – 50 % и уровне ПДКВ не более 5 – 8 mbar.
-способность удерживать pH артериальной крови и содержание углекислого газа на выдохе в диапазоне нормальных значений;
-успешное прохождение теста на спонтанное дыхания при 30 – 120 мин, проведенного при уровне ПДКВ в 5 mbar, с низким давлением поддержки в 5 – 7 mbar, при нормальном уровне газообмена и гемодинамической стабильности;
-у взрослых частота спонтанного дыхании при экстубации не должна превышать 35 в мин.
-должна определяться адекватная сила дыхательной мускулатуры;
-наибольшее негативное инспираторное давление более –30 mbar (сегодня признано более –20 mbar);
-ЖЕЛ более 10 мл/кг (у новорожденных более 150 мл/кг);
-трансфреническое давление менее 15 % наибольшего при спонтанном дыхании;
-спонтанная минутная вентиляция (МВ) у взрослых на выдохе составляет 10 мл/кг;
-CROP-индекс (compliance, resistance, oxygenation, and ventilating pressure) выше порога в 0,2 – 0,15 15 mL x mm Hg/дыханий/min/kg;
-комплайенс грудной клетки более 25 мл/см H2O;
-респираторная работа меньше 0,8 Дж/л;
-кислородная цена дыхания меньше 15 %, особенно важно при хронической дыхательной недостаточности, требующей продленной ИВЛ;
-отношение мертвое пространство/дыхательный объем (VD/VT) менее 0.6, а у детей – менее 0,5 – указывает на пре-оцениваемую вероятность успешной экстубации в 96 %;
-окклюзионное давление в дыхательных путях в первые 0,1 с ниже 6 cm H2O, что при нормализации к наибольшему инспираторному давлению, говорит о и вероятности проведения успешной экстубации соответственно в 88 % и 98 %;
-у недоношенных новорожденных введение тестирования по сравнению со стандартным клиническим обследованием приводило к укорочению времени до экстубации;
-пиковый поток на выдохе после 3 кашлевых попыток более 60 л/мин;
-у новорожденных общий респираторный комплайенс (полученный из соотношения VT/PIP-PEEP) менее 0,9 mL/cm H2O ассоциировался с неудачной экстубацией, когда значение более 1,3 mL/cm H2O – с благоприятным прогнозом;
-интегрированные показатели измеренной жизненной емкости легких (VC, пограничное значение = 635 mL), отношение частоты дыханий к дыхательному объему (f/VT, пограничное значение = 88 дыханий/min/L) и наибольшего экспираторного давления (MEP, пограничное значение = 28 cm H2O).
В дополнение к лечению дыхательной недостаточности, искусственные дыхательные пути иногда служат защитой дыхательных путей. Оценка необходимости такой защиты может быть оценена по следующим критериям:
-адекватный уровень сознания;
-адекватные защитные рефлексы с дыхательных путей (пониженная сила кашля, 0 – 2 балла), оцененная с помощью «теста белой карты» говорит о высокой вероятности неудачной экстубации.
-незатрудненное удаление секрета.
В дополнение к разрешению процессов, требующих защиты дыхательных путей, должны быть учтено следующее:
-отсутствует вероятность немедленной после экстубации реинтубации трахеи;
-признаки вероятной неудачной экстубации включают в себя:
-нахождение больного в ОИТР;
-возраст старше 70 л или младше 24 мес;
-тяжелое общее состояние;
-гемоглобин менее 100 г/л;
-использование продленной в/в седации;
-необходимость частой санации дыхательных путей;
-утрата защитных рефлексов с дыхательных путей.
-причинные критерии риска, связанные с известным анамнезом трудной интубации:
-врожденные состояния, связанные с нестабильностью позвоночного отдела позвоночника (например, трисомия 21);
-ограниченный физический доступ к дыхательным путям;
-множественные неудачные попытки интубации в анамнезе.
-признаки, наличие одного из которых у детей после кардиохирургических операций может указывать на вероятность неудачной экстубации:
-возраст до 6 мес;
-анамнез преждевременных родов;
-врожденный порок сердца со сформированной легочной гипертензией.
-наличие обструкции дыхательных путей или отека гортани, определяемого по снижению утечки мимо ЭТТ при вентиляции с положительным давлением. Процент утечки или разница между экспираторным дыхательным объемом при раздутой и сдутой манжетке более 15,5 %. Тест не доказал своей прогностической ценности у кардиохирургических пациентов.
Утечка воздуха может быть зависимым от возраста прогностическим показателем постэкстубационного стридора у детей старше 7 л, но прогностически не значима у детей младше этого возраста.
Утечка воздуха может использоваться как прогностический критерий постэкстубационного стридора у детей с анатомическими нарушениями дыхательных путей: травматологических, при крупе, после операций на трахее.
1. Наличие стабильной гемодинамики
2. Наличие стабильных нереспираторных функций
3. Нормальные значения электролитов плазмы
4. Свидетельства нарушений питания, вызывающих слабость дыхательной мускулатуры 5. Анестезиологическая литература указывает, что пациент не должен принимать
ничего через рот перед экстубацией.
Вопрос продолжения транспилорического зондового кормления во время процедуры является спорным.
Профилактическое назначение медикаментов перед экстубацией для снижения вероятности реинтубации:
-рассмотреть необходимость применения лидокаина для предотвращения кашля и ларингоспазма после экстубации;
-назначение кортикостероидов, преследуя профилактические цели, оправдано у новорожденных, но не у детей старшего возраста;
-профилактическое назначение стероидов может снизить частоту развития постэкстубационного стридора у детей, но не новорожденных и тем более не у взрослых;
-профилактическое назначение кортикостероидов при крупе коррелирует с меньшей частотой реинтубацией;
-кофеин снижает риск апноэ у детей младшего возраста, но не снижает частоту неудачных экстубацией;
- метилксантины стимулируют частоту дыханий и понижают вероятность развития апноэ у новорожденных со сниженным респираторным драйвом, особенно у рожденных с низкой массой тела.
Оценка исходов
После извлечения интубационной трубки пациент должен адекватно дышать ч/з естественные дыхательные пути, сатурация должна находиться в пределах нормы и при этом не должно возникать необходимости в реинтубации трахеи.
Клинический исход экстубации может быть оценен с помощью физикального обследования, аускультации, инвазивной и неинвазивной оценки газообмена или рентгенографии грудной клетки. Качество проведения процедуры оценивается посредством продленного наблюдения и систематической проверки показаний к реинтубации. Качество проведения процедуры в целом может быть оценено по частоте неудачных экстубаций и по частоте реинтубаций.
Когда пациент экстубировался самостоятельно и нужды в реинтубации нет, это говорит о том, что плановая экстубация должна быть выполнена ранее. Некоторым пациентам после экстубации может понадобиться неинвазивная респираторная поддержка.
осложнения.
Ранние осложнения после экстубации трахеи: ларингоспазм, рвота, аспирация, асфиксия, эпиглотит, фарингит, ларинготрахеит.
Поздние осложнения после экстубации трахеи: стенозирование гортани или трахеи. Ларингоспазм, возникающий сразу после экстубации, является одним из частых осложнений интубации трахеи и, как правило, протекает благоприятно, без терапии. Если же после тяжелой интубации (после многократных попыток) возникает упорное стридорозное дыхание, то следует предположить повреждение голосовых связок, развитие отека и воспаление гортани. Повреждение голосовых связок и послеоперационная хрипота после общей анестезии — одно из наиболее частых осложнений, связанных с деятельностью анестезиолога. Риск их развития во многом зависит от условий для интубации трахеи.
Описали редкое осложнение эндотрахеальной интубации — рецидивирующий паралич гортанного нерва. Авторы сообщили о случае двустороннего паралича голосовых связок после эндотрахеальной интубации под общей анестезией.
Клинически это проявлялось охриплостью голоса и затрудненным вдохом. Вероятным механизмом этого осложнения была компрессия передней ветви возвратного гортанного нерва между манжетой интубационной трубки и задней частью хряща щитовидной железы. Для профилактики такого осложнения необходимо располагать манжету интубационной трубки дистальнее перстневидного хряща; давление в манжете должно быть минимальным для обеспечения герметизации дыхательных путей.
23.Топография подключичной вены Топографо-анатомическое обоснование
Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Медиальной границей треугольника является задний края грудино-ключично- сосцевидной мышцы, нижней - средняя треть ключицы и латеральной - передний край трапециевидной мышцы.
Подключичная вена начинается от нижней границы первого ребра и является продолжением подмышечной вены. В самом начале вена огибает первое ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к ключице передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Тотчас позади грудиноключичного сочленения подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной. Далее уже в качестве плечеголов-ной вены она входит в средостение и, соединившись с одноименной веной с противоположной стороны, формирует верхнюю полую вену. На всем протяжении спереди подключичная вена прикрыта ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня верхнего ее края. Латеральная часть подключичной вены располагается кпреди и
книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1 ребра. Медиальнее подключичную вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади подключичной артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудин-ным концом ключицы. Спереди подключичная вена пересекает диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, входящий в угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен (рис. 3).
Показания:
недоступность периферических вен;
продолжительные операции с большой кровопотерей;
необходимость многосуточной и интенсивной терапии;
необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;
необходимость в диагностических и контрольных исследованиях;
мониторинг (контроль за ЦВД, давлением в полостях сердца, многократное взятие крови для анализа и пр.).
Специальные инструменты
стерильные иглы для пункционной катетеризации вены;
внутривенный катетер с канюлей и заглушкой, - леска-проводник длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера.
Обезболивание
Местное с использованием 0,25%-го раствора новокаина, у беспокойных больных и детей - общее.
Положение больного
Горизонтальное положение, лежа на спине с опущенным головным концом. Руки больного располагаются вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.
Положение оператора Стоя со стороны пункции подключичной вены.
Техника
Катетеризация подключичной вены складывается из двух моментов: пункции вены и введения катетера.
Пункционная катетеризация подключичной вены может быть произведена из различных точек надключичной и подключичной областей (рис. 4).
В подключичной зоне выделяют:
1.точку Обаньяка (Aubaniac), расположенную на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы;
2.точку Уилсона (Wilson), расположенную по среднеклю-чичной линии;
3.точку Джилса (Jiles), расположенную на 2 см кнаружи от грудины.
По литературным данным наиболее удобным местом для пункции подключичной вены является точка Aubaniac (рис. 5).
Конец иглы устанавливают в месте пункции на коже, шприц с иглой поворачивают по направлению к голове. Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Если эти ориентиры четко не определяются, иглу следует направить в сторону яремной вырезки, для чего в последнюю помещают для ориентира указательный палец. Иглу продвигают позади ключицы, вдоль заднего ее края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в
шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену. После успешной пункции вводят катетер. Для введения катетера следует применять методику Seldinger, т.е. введения катетера в вену по проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) вводят проводник на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно-поступательными движениями проводится полиэтиленовый катетер на глубину 5-10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.
При пункции подключичной вены надключичным способом используют, главным образом, следующие места:
1.точку Йоффа (Yoffa) - расположенную в углу, образованном наружным краем латеральной головки m. sternocleido-mastoideus и верхним краем ключицы. Иглу при вколе направляют под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости и под углом 15 градусов к фронтальной. Продвигая иглу, прокалывают глубокую фасцию шеи и проникают в просвет подключичной вены. Глубина прокола при этом обычно составляет 1-1,5 см. Голова больного повернута в сторону, противоположную пунктируемой (рис. 6);
2.точку Киликан (Cilican) - расположенную в яремной вырезке на уровне верхнего края грудинного конца ключицы. Направление иглы составляет угол в 45 градусов к сагиттальной и горизонтальной плоскостям и 15-20 градусов к фронтальной. Игла при проколе попадает в угол Пирогова. Положение головы больного при этом доступе прямое. Это особенно удобно при выполнении пункции во время наркоза и операции.
Технические ошибки и осложнения:
прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневмоторакса или гематоракса, подкожной эмфиземы;
прокол подключичной артерии, подкожные гематомы;
при пункции слева - повреждение грудного лимфатического протока;
повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции;
воздушная эмболия;
сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесо-судистому его расположению;
неоправданно глубокое введение катетера может привести к появлению болей в сердце, аритмиям. Последующие трансфузии в этих случаях только их усиливают;
попадание проводника в яремные вены может вызвать развитие в них тромбофлебита;
выпадение катетера из просвета подключичной вены, что приводит к сдавлению ее паравазально введенной жидкостью;
гидроторакс;
сдавление органов средостения;
обтурация просвета катетера тромбом и возможность развития тромбоэмболии легочных сосудов;
местное нагноение кожи и подкожной жировой клетчатки.
В целях профилактики осложнений длительность нахождения катетера в вене не должна превышать 5-10 дней.
24.ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ
Преимущества заключается в более редком повреждении плевры и легких. В то же время из-за подвижности вены пункция ее более сложна. Уход и наблюдение за катетером, расположенным на шее, может затрудняться, когда больного приходится часто поворачивать.
Внутренняя яремная вена парная, диаметром 12-20 мм, начинается от сигмовидного синуса в яремном отверстии верхним расширением луковицей. Ствол вены, окруженный глубокими лимфатическими узлами шеи, прилежит сзади сначала к внутренней сонной, а затем общей сонной артерии, располагаясь вместе с блуждающим нервом и артерией в составе сосудисто-нервного пучка в фасциальном влагалище. В нижней части шеи проходит кнаружи от общей сонной артерии, образует нижнее расширение - луковицу, соединяется с подключичной веной, формируя венозный угол, а затем плече-головную вену. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы и плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади вены расположены предпозвоночная фасция шеи, предпозвоночные мышцы, поперечные отростки шейных позвонков, у основания шеи - подключичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры.
Вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови.
Проекция внутренней яремной вены определяется линией, соединяющей