Оглавление
Определение 2
Классификация ИБС 2
Патогенез и основные проявления ИБС 3
Дифференциальная диагностика 6
Принципы лечения 7
Клинический разбор пациента 8
Определение
ИБС — заболевание возникающее, как правило, вследствие атеросклеротических изменений коронарных артерий, характеризующееся коронарной недостаточностью вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
Классификация ибс
Внезапная коронарная смерть (внезапное событие, наступившее в присутствии свидетелей мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа, предположительно вследствие электрической нестабильности миокарда, если нет признаков, позволяющих установить другой диагноз)
Стенокардия:
-
Стенокардия напряжения:
-
Впервые возникшая (давностью до 1 месяца)
-
Стабильная (одинаковый характер боли при одинаковом болевом пороге)
ФК от 1 до 4
-
Прогрессирующая (увеличение частоты, тяжести, продолжительности, условий возникновения, купирования и т.д.)
-
Стенокардия Принцметалла (особая, вариантная)
Инфаркт миокарда
-
Крупноочаговый (Q)
-
Мелкоочаговый (без Q)
-
Постинфарктный кардиосклероз
Ишемическая кардиомиопатия
Безболевая ишемия миокарда
Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)
Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)
Основная причина развития — атеросклероз коронарных артерий, однако могут быть приступы и при неизмененных коронарных артерий: спазм коронарных артерий
Факторы риска атеросклероза коронарных артерий:
-
указание в семейном анамнезе на раннее развитие ИБС
-
курение
-
нарушения липидного обмена: геперхолестеринемия, повышение ЛПНП, ЛПОНП, снижение ЛПВП
-
артериальная гипертензия
-
сахарный диабет
-
ожирение
-
малоподвижный образ жизни
-
стрессы
-
другие факторы, способствующие развитию болезни:
-
функциональная перегрузка сердца
-
гистотоксический эффект катехоламинов
-
изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови
-
недостаточное развитие коронарного коллатерального кровообращения
-
анемия
-
аномалии развития коронарных сосудов
Патогенез и основные проявления ибс
В патогенезе значение имеет:
-
раздражение рецепторов недоокоисленными продуктами при гипоксии
-
неадекватная реакция пораженных сосудов на потребность миокарда
-
феномен обкрадывания
-
при длительной гипоксии — замещение кардиомиоцитов соединительной тканью:
-
снижение сократительной способности
-
поражение проводящей системы сердца
ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА:
-
приступы стенокардии (в том числе — атипичной локализации)
-
нарушения ритма: сердцебиения, перебои в работе сердца
-
постепенное развитие кардиосклероза со снижением сократительной функции миокарда и развитием сердечной недостаточности: по жалобам — одышка, отеки, боли в правом подреберье за счет гепатомегалии
Особенности болевого синдрома при стенокардии (возникает при стенозе на 50-75%)
-
локализация: за грудиной (реже — в левой половине грудной клетки)
-
иррадиация: левая лопатка, плечо, рука, кисть, шея, челюсть
-
условия возникновения: физическая нагрузка
ФК-1: при нагрузке, значительно превышающей по интенсивности обычные нагрузки для больного: большая нагрузка или в более быстром темпе
ФК-2: небольшое ограничение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние более 500 м., подъем по лестнице более чем на 1 этаж, ходьба в ветреную погоду, после еды, в холод, при эмоциональной нагрузке
ФК-3: выраженное снижение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние 100-200 м., подъем по лестнице менее, чем на 1 этаж
ФК-4: при ходьбе на расстояние менее 100 м., неспособность выполнять любую физическую работу без дискомфорта, приступы стенокардии в покое, во время сна
Характер боли:
-
постоянные или в виде серии с постепенным нарастанием
-
тупая, давящая, ноющая, чувство тяжести, дискомфорта
-
интенсивность: неинтенсивные
-
продолжительность: до 15 — 20 минут
-
чем снимаются: прекращение физической нагрузки (симптом афиши), прием нитропрепаратов (не позже 5 минут)
-
чем сопровождается: страх, тремор, чувство дурноты, головокружение, позывы на мочеиспускание
Стенокардия Принцметалла:
-
приступы стенокардии покоя
-
чаще всего в ночное время
-
без предшествующей стенокардии напряжения
-
значительный подъем сегмента ST во время приступа
-
генез — спазм коронарных артерий
Физикальные данные:
ЛЖ:
-
физикальные проявления одышки (частота, глубина, соотношение вдоха и выдоха)
-
застойные мелкопузырчатые незвучные хрипы преимущественно в нижних отделах легких
ПЖ: периферические отеки, набухание вен шеи, гепатомегалия
Признаки АТСК:
-
акцент 2 тона на аорте,
-
систолический шум на аорте с проведением на сосуды шеи, симптом Сиротинина-Куковерова,
-
периферические: перетяжка на мочке уха, кольцо на глазу, холестериновые бляшки
-
могут быть другие проявления АТСК в виде перемещающейся хромоты
-
признаки атеросклеротического кардиосклероза:
-
увеличение левого желудочка без ГБ или другой патологии
-
ослабление 1Т на ВС
-
систолический шум на ВС, как правило, не проводится за пределы сердца и не возникает сразу за 1Т
-
редко — ритм галопа
-
разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости
Диагностика ИБС:
-
Электрокардиография:
1. Во время болевого приступа:
-
снижение амплитуды, уплощение или инверсия зубца Т
-
депрессия сегмента ST
-
нарушения ритма и проводимости
-
быстрая динамика обратного развития изменений после прекращения болевого приступа
-
может вообще ничего не регистрироваться
2. Вне болевого приступа: может ничего не быть
3. Указания на ранее перенесенный ОИМ: патологические зубцы Q, признаки аневризмы.
4. Чувствительность методики ЭКГ невысока, надо проводить в динамике
-
Велоэргометрия:
1. Показания:
-
атипичный болевой синдром
-
нехарактерные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а так же у молодых людей с предварительным диагнозом ИБС
-
отсутствие на ЭКГ изменений при наличии клиник ИБС
2. Противопоказания:
-
ОИМ
-
частые приступы стенокардии напряжения и покоя
-
сердечная недостаточность
-
прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости
-
тяжелая АГ
-
тромбоэмболические осложнения
-
острые инфекционные заболевания
3. Прекращение исследования:
-
возникновение приступа стенокардии
-
появление тяжелой одышки или удушья, резкой слабости, головокружения, болей в икроножных мышцах
-
снижение АД более чем на 1/4 от исходных значений или повышение более чем 230/130 мм.рт.ст.
-
депрессия сегмента ST «ишемического» типа
-
элевация сегмента T более чем на 1 мм.
-
частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, изменение комплекса QRS, нарушение предсердно-желудочковой или внутрижелудочковой проводимости
-
отказ больного от продолжения исследования
-
Другие методики для верификации ИБС:
-
сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием или технецием, в т.ч. с использованием нагрузочных проб
-
у больных на фоне приема сердечных гликозидов
-
при исходно измененной ЭКГ:
-
ГЛЖ,
-
стойкие изменения сегмента SТ и зубца Т,
-
БЛНПГ,
-
синдромы преждевременного возбуждения желудочков)
-
чувствительность при использовании нагрузки увеличивается с 70% до 80%, специфичность — с 80% до 90%.
-
ЧПЭКС (при патологии опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы, детренированность и др.)
-
суточное мониторирование ЭКГ
-
фармакологические пробы
-
с дипиридамолом (синдром обкрадывания коронарных артерий)
-
эргометрином (при вариантной стенокардии)
-
с калием (для диф.диагностики)
-
коронарография
-
если предыдущие исследования не ставят окончательный диагноз
-
у лиц с высоким риском развития ИБС
-
перед оперативным лечением (АКШ, баллонная ангиопластика, постановка стента)
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Выявление факторов риска:
атеросклероз:
-
исследование липидного обмена: холестерин, ТГ, ЛП,
-
уплотнение корня аорты на рентгене и УЗИ
-
исследование углеводного обмена: сахар натощак, кривая, нагрузка
-
выявление артериальной гипертензии (суточное мониторирование АД, а также ЭКГ, рентген, УЗИ, глазные признаки 2 стадии)
-
ОИМ: патологические Q на ЭКГ, резорбционно-некротический синдром (лейкоциты, КФК), ЭКГ в динамике.