5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

Задача № 45.

Ребенок 5 лет, посещает детский сад. При поступлении: жалобы на Т 39°С, боли в животе, жидкий, скудный стул с прожилками крови Болен в течении суток. В семье у матери был жидкий стул. Состояние средней тяжести за счет симптомов интоксикации - бледный, вялый, аппетит снижен, Т 39,2°С. Кожа бледная, чистая. Язык обложен белым налетом. Схваткообразные боли в животе перед актом дефекации, живот втянут, при пальпации болезненный в левой подвздошной области. Пальпируется слабо болезненная сигмовидная кишка. Стул скудный с мутной слизью, зеленью, прожилками крови. После акта дефекации боли в животе не успокаиваются. Анус податлив. Мочится как обычно.

1. Установите диагноз.

2. Назначьте план обследования ребенка для уточнения диагноза.

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Обоснуйте необходимость и принципы антибактериальной терапии.

5. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.

Задача № 47.

В инфекционное отделение поступила Катя В., 6 лет с жалобами на выраженную слабость, тошноту, рвоту головокружение, головную боль, жажду, затрудненную речь, затрудненное глотание твердой пищи, "сетка" перед глазами, разжиженный стул до 3-х раз в сутки. Заболела накануне, через 4 часа после употребления в пищу молочной колбасы. Появились схваткообразные боли в животе, головная боль, повторная рвота.

При поступлении: состояние средней степени тяжести. Походка неуверенная, Т 37,4°С. Кожные покровы бледные, чистые, параорбитальный цианоз. Птоз правого века. Голос гнусавый. Речь тихая, неразборчивая. Слизистые суховаты, язык обложен бело-серым налетом. При глотании твердой пищи попёрхивается. Сглаженность правой носогубной складки. В зеве легкая гиперемия слизистой. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. Диурез адекватный.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Назначьте обследование.

4. Какие осложнения разовьется у больного при неблагоприятном течении болезни?

5. Укажите препараты и дозы специфического лечения.

ЭТАЛОНЫ К ЗАДАЧАМ

Задача № 1.

1. Скарлатина, типичная, тяжелая, осложненная кардитом, диффузным гломерулонефритом.

2. Диагноз выставлен на основании острого начала, характерного поражения зева, типичной сыпи, признаков поражения сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы.

3. Основная причина ухудшения - отсутствие антибактериального лечения.

4. Следует дифференцировать с аллергическим заболеванием (вследствие наличия сыпи на коже – крапивницей, атопическимдеоматитом), с обострением хронического тонзиллофарингита (поражение зева), с острой ревматоидной лихорадкой (острое начало, высокая температура тела, наличие высыпаний,с последующим вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы), с острым гломерулонефритом.

5. Пенициллинотерапия, диетотерапия, гормонотерапия коротким курсом,.

Задача № 2.

1. Краснушный менингоэнцефалит.

2. Энцефалит другой этиологии, черепно-мозговая травма, органическое поражение ЦНС.

3. Поражение ЦНС имеет иммунокомплексную природу на фоне вирусной инфекции (вторичный или инфекционно-аллергический, или иммуноаллергический энцефалит).

4. Гормонотерапия (дексометазон 1-3 мг/кг), дегидратация (лазикс 2-4 мг/кг, реоглюман 10 мл/кг), дезинтоксикационная терапия 20-30 мл/кг, улучшение микроциркуляции (трентал, сермион, эуфиллин), антибактериальная терапия, ноотропы.Диспансеризация: 2 года с осмотром на 1-м году через 3, 6, 9, 12 месяцев после выписки из стационара, на 2-м году через 18, 24 месяца.

5. Согласно Российскому национальному календарю, прививка против краснухи проводится в возрасте 12-16 месяцев. Препараты: «Рудивакс», «ММR II», «Приорикс». Ревакцинация в 6 лет.

Задача № 3.

1. Ветряная оспа, типичная, осложненная буллёзнойстрептодермией.

2. Опоясывающий лишай.

3. Импетиго, диссеминированные формы простого герпеса.

4. Обследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологическое исследование содержимого пустул, кровь на стерильность, б/х анализ крови на глюкозу, консультация хирурга, для специфической диагностики ветряной оспы используют ИФА, РCK.Лечение: антибактериальные средства парентерально, десенсибилизирующие средства, местное лечение - обработка элементов сыпи антисептиками, 1% раствором бриллиантового зеленого, полоскание рта растворами антисептиков (фурациллина, отваром ромашки).

5. Вакцинация в прививочный календарь не включена, рекомендуется выборочная вакцинация детей на группы риска (больные лейкозом в период ремиссии, лицам, ожидающим трансплантацию) вакциной Варилрикс(Оковакс)однократно.

Задача № 5.

1. Острый вялый парез.

2. Костно-суставная патология, полирадикулонейропатия, миелит, травматический неврит седалищного нерва, паралитический полиомиелит.

3. Клинический минимум, кал на полиомиелит 2-кратно с интервалом 24-48 ч, анализ крови методом ПЦР на энтеровирусную инфекцию, электронейромиография, консультация инфекциониста, невролога.

4. Энтеровирусная лихорадка, экзантема, диарея, серозный менингит, герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, миокардит, перикардит, гепатит.

5. Благоприятный.

Задача № 6.

1. Коклюш, типичный, тяжелый.

2. а) значительная тяжесть болезни,

б) укорочение продромального периода,

в) во время приступа возможно апноэ,

г) частые осложнения: пневмония, гипоксическая энцефалопатия с энцефалитическими расстройствами.

3. Пневмония, гипоксическая энцефалопатия.

4. С пневмонией, PC-инфекцией, муковисцидозом, аспирацией.

5. Вакцинация АКДС 3-кратно с последующей ревакцинацией в 18 мес.При развитии тяжелой пневмонии, энцефалопатии с апноэ, судорогами возможен летальный исход из-за полиорганной недостаточности.

Задача № 7.

1. Ветряная оспа типичная, средней тяжести.

2. Ложный полиморфизм сыпи связан с толчкообразным появление элементов (вирусемия) и нахождением их на различных этапах развития (пятно, папула, везикула).

3. При соблюдении противоэпидемических мероприятий госпитализация не показана.

4. Ветряночный энцефалит, развитие крупа ветряночной этиологии, наслоение бактериальной суперинфекции.

5. Обработка полости рта: раствором фурациллина, ингалиптом; кожных покровов: 1% раствором бриллиантового зеленого, десенсибилизирующие средства, симптоматические.

Задача № 8.

1. Корь типичная, средней тяжести.

2. Серологическая диагностика: ИФА -Ig М, РПГА. В клиническом анализе крови: лейкопения, лимфоцитоз.

3. Специфические: пневмония, круп, менингоэнцефалит, энцефалит, редко - кардит. Неспецифические: синуситы, пневмония.

4. Лечение в боксированном отделении:

а) противовирусные препараты (лейкоцитарный интерферон – капли в нос, глаза; РНК-аза - капли в глаза

б) дезинтоксикационная терапия (внутрь) в объеме 750-800 мл, питание 600-700 в сутки

в) муколитики (ингаляционно и внутрь), постуральный дренаж.

г) гипосенсибилзирующая терапия (супрастин, кларитин или фенистил)

д) обработка слизистых рта, глаз антисептическими растворами; сосудосуживающие капли в нос (галазолин 0,05% 2 раза в сутки).

5. Вакцинопрофилактика (однократная вакцинация в 12-18мес с последующей ревакцинацией в 6 лет).

Задача № 10.

1. Паротитная инфекция, комбинированная форма: левосторонний паротит, орхит.

2. Появление симптомов орхита связано с сохраняющейсявирусемией за счет повторного поступления возбудителя в кровь.

3. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимический анализ крови (амилаза, трансаминазы), серологическая диагностика (РПГА с нарастанием титров антител), консультация уролога, хирурга.

4. Постельный режим, ношение суспензория. Анальгетики, десенсибилизирующие средства, гормоны коротким курсов парентерально (по преднизолону 2-3 мг/кг). Сухое тепло на область околоушной железы. Обработка полости рта антисептиками, обильное питье. При подозрении на наслоение бактериальной инфекции - антибиотики.

5. Экстренное извещение в Роспотребнадзор. Карантин на 21 день с медицинским наблюдением, разобщение контактных с 11 по 21 день (для детей до 10 лет), влажная уборка, проветривание.

Задача № 11.

1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма: менингококцемия, типичная, менингит.

2. Бактериемия и эндотоксинемия при менингококковой инфекции приводит к поражению, прежде всего, эндотелия сосудов микроциркуляции мозговых оболочек.

3. Локализованные: бактерионосительство, назофарингит. Генерализованные: менигит, менингоэнцефалит, менингококцемия. Редкие иридоциклит, артрит, пневмония.

4. Инфузионная терапия из расчета (30-50 мл/кг), соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1, стартовый раствор реополиглюкин, преднизолон 2-3 мг/кг, левомицетин 100 мг/кг в 4 приёма, дезагреганты, ингибиторы протеолиза, жаропонижающие.

5. Инфекционно-токсический шок, отек-набухание головного мозга, синдром церебральной гипотензии.

Задача № 12.

1. Менингококковая инфекция, локализованная форма: назофарингит.

2. 70 – 80% всей заболеваемости приходится на детей первых трех лет жизни. Летальность достигает 6 – 10%.

3. Менингококковая инфекция может протекать в виде менингококкового сепсиса с развитием генерализованной формы менингококкцемия, с поражением центральной нервной системы – менингококковый менингит менингит, менингоэнцефалит. Редкие формы: поражение глаз - иридоциклит, поражение дыхательной системы - пневмония, опорно-двигательного аппарата - артрит.

4. Орально: амоксиклав, макролиды, УФО носоглотки.

5. Госпитализация больного, наблюдение за контактными 10 дней, с 1-кратным бактериологическим обследованием.

6. Детям старше 1 года можно использовать отечественную вакцину (А), старше 3 мес. менингококковую вакцину В (Куба), бивалентную «Менинго А+С» (Франция), квадривалентную (А, С, У, W - 135, США).

Задача № 15.

1. Вакцинассоциированный полиомиелит.

2. Костно-суставная патология, миелит,полирадикулонейропатия, травматический неврит седалищного нерва.

3. Поражение двигательных клеток в передних рогах спинного мозга.

4. Покой, обезболивающие средства, дегидратация, тепловые процедуры.

5. Возможны остаточные явления различной степени выраженности.

Задача № 17.

1. Кишечныйиерсиниоз типичный, средней тяжести.

2. Вирусный гепатиты, кишечные инфекции, лептоспироз.

3. Этиотропное, патогенетическое: десенсибилизирующие средства, нестероидные противовоспалительные препараты, холекинетики при наличии желтушного синдрома, сорбенты, кардиотрофики, пробиотики.

4. В данном случае показана комбинированная антибактериальная терапия: парентерально - цефалоспорины III поколенияили аминогликозиды (при непереносимости цефалосполринов), внутрь – неграм. Левомицетин не показан детям до 8 лет жизни.

5. Возможно рецидивирующее течение, у отдельных больных - формирование системной иммунокомплексной патологии. Профилактические мероприятия в очаге инфекции, как при кишечных инфекциях. Большое значение имеют правильная организация хранения продуктов, дератизация.

Задача № 18.

1. Можно думать о иерсиниозной инфекции. Диагноз: Псевдотуберкулёз типичный, осложненный инфекционно – аллергическим кардитом.

2. Для псевдотуберкулёза характерны иммунокомплексные внекишечные осложнения с 7-10 дня болезни.

3. Лейкоцитоз за счет нейтрофилёза, ускорение СОЭ.

4. Антибактериальная терапия (неграм внутрь, цефалоспориныили аминогликозидыпарентерально), десенсибилизирующие средства, нестероидные противовоспалительные средства, кардиотрофики, витамины.

5. В очаге инфекции проводятся профилактические мероприятия, как при кишечных инфекциях. Большое значение имеют правильная организация хранения продуктов, дератизация.

Задача № 20.

1. Дифтерия ротоглотки, локализованная форма.

2. 3-кратное бактериологическое исследование (мазок из зева и носа) серологическая диагностика (РПГА, ИФА), ЭКГ, осмотр ЛОР-врача, клинический минимум.а) снижение поствакцинального иммунитета, б) неблагоприятная эпид. обстановка.

3. Кардит (ранний, поздний), нейропатия (ранняя, поздняя), нефроз (с изменением в мочевом осадке).

4. Со стрепто-, стафилококковой лакунарной ангиной, язвенно-некротической ангиной, с ангиной Симановского-Винсона).

5. а) госпитализация в инфекционное отделение.

б) сывороточная терапия - однократное в/м введение курсовой дозы (30-50 тыс. ME).

в) антибактериальная терапия (сумамед внутрь 10-20 мг/кг в сутки).

г) санация ротоглотки антисептическими растворами.

д) дезинтоксикационная терапия (внутрь).

е) десенсибилизирующая терапия.

Задача № 31.

1. Вирусный гепатит В, типичный, средней тяжести.

2. Клинический минимум, биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракциям, АЛТ, АСТ, тимоловая, сулемовая пробы, общий белок и его фракции, САСС), кровь на маркеры ВГА, ВГВ, ВГС, УЗИ печени.

3. Серологические маркеры острого гепатита В (ИФА); НВsAg, HBeAg, анти-HBeIgM, ПЦР – ДНК ВГВ.

4. 1 год.

5. Нормализация размеров печени, стойкая нормализация гепатоцеллюлярных ферментов.

Задача № 33.

1. Вирусный гепатит А, атипичный, безжелтушная форма.

2. Для подтверждения диагноза: маркерограмма гепатита А (анти-НАV IgM, анти-НАV IgG). Кал на антиген вируса гепатита А.

3. Дифференцировать с ВГС и ВГВ, патологией гепатобиллиарного тракта, токсическим гепатитом.

4. Изоляция. Диета (стол № 5), режим полупостельный на 10 дней; патогенетическая терапия (желчегонные, гепатопротекторы); симптоматическая терапия.

5. Противоэпидемические мероприятия проводятся после подтверждения предварительного диагноза. Карантин 35 дней, заключительная и текущая дезинфекция. У контактных больных биохимическое исследование крови 1 раз в 10 дней, анти-НАVIgM.

Задача № 41.

1. Кишечная инфекция неясной этиологии, тяжелая, токсикоз с эксикозом II степени.

2. Бактериологический метод: бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, промывных вод. Серологические методы имеют второстепенное значение. В настоящий момент актуальна ПЦР диагностика кишечных инфекций.Дополнительно: Клинический анализ крови, гематокрит, электролиты плазмы, общий анализ мочи (удельный вес), биохимический анализ крови: глюкоза, общий белок крови, мочевина, креатинин, остаточный азот, АСТ, АЛТ.

3. Госпитализация в ПИТ ДИО. Промывание желудка 2% раствором соды, дробное питание 1/2 объёма от суточной потребности. Инфузионная терапия на 6-8 часов ЖВО внутривенно, капельно. Глюкоза: соли - 2:1 (при этом 1/3 солей в виде коллоидных растворов - 10% альбумин 10 мл/кг МТ, реополиглюкин 10 мл/кг). Посиндромальная терапия: гепарин 150 ед/кг/сут, в/в 4 раза. Преднизолон 1-3 мг/кг/сут в/в. Контрикал 1000-2000 ед/кг, трентал 2-3 мг/кг. Антибактериальная терапия: амикацин в/м. КИП по 2 дозы х 2 раза в день 5-7 дней, смекта - 1 порошок х 2 раза в день.

4. Стартовый раствор - реополиглюкин.

5. Специфической профилактики нет. Неспецифическая – КИП внутрь, соблюдение санитарно-гигиенического режима.

Задача № 43.

1. Внутрибольничная сальмонеллёзная инфекция, тяжелая. Токсикоз с эксикозом II.

2. Бак.посев кала, выделение чистой культуры с наличием Р-плазмидов, обнаружение антигенов сальмонелл в копрофильтрате и моче –ИФА. ПЦР диагностика. Реакция Видаля.

3. Госпитализация в ДИО, в ПИТ.

а) промывание желудка 2% раствором соды

б) кислород увлажненный по 20 мин. через 2 часа

в) инфузионная терапия: на 6-8 часов ЖВО, соотношение глюкозы и солей 2:1, растворы для инфузии: 10% глюкоза, реополиглюкин, дисоль, р-р Рингера, стартовый раствор – 10% глюкоза

г) синдромальная терапия: гепарин 150 ед/кг/сут, преднизолон 1-3 мг/кг/сут, в/м. КИП 2 дозы х 2 раза в день, сорбенты, биопрепараты.

4. Изоляция больного, экстренное сообщение в Роспотребнадзор. Заключительная и текущая дезинфекция. Наблюдение 7 дней. Однократно бак.посев.

5. Шигеллёзы, эшерихиозы, стафилококковый энтероколит, аденовирусная инфекция.

Задача № 45.

1. Дизентерия клиническая, средней степени тяжести.

2. Бак.посев кала 3-кратно, серологическая экспресс-диагностика - ИФА, РЛА (реакция латекс-агглютинации), копроскопия. ПЦР диагностика.

3. Со стафилококковым поражением ЖКТ, энтероколитом, вызванным условно-патогенной микрофлорой, сальмонеллёзом, эшерихиозом.

4. Показанияк антибактериальной терапии: чувствительность возбудителя, тяжесть состояния.

5. Нейротоксикоз, специфическая шигеллёзнаятоксинемия.

Задача № 47.

1. Ботулизм типичный, средней тяжести,

2. а) отравление грибами

б) вирусные энцефалиты

в) полиомиелитоподобные заболевания

г) дифтерия

д) кишечные инфекции.

3. Обнаружение токсина в фекалиях или сыворотке крови больных (со специфическими противоботулиническими сыворотками, ИФА, реакция латекс-агглютинации).

4. Дыхательная недостаточность в связи с распространением парезов на дыхательную мускулатуру и диафрагму.

5. Противоботулиническая, антитоксическая сыворотка типа А - 10000 ME, типа В - 5000 MЕ, типа С – 10000 МЕ, типа Е - 10000 ME.Лечение: госпитализация в ПИТ, катетеризация. Промывание желудка р-ром соды. Высокие очистительные клизмы. Введение антитоксической противоботулинической сыворотки (в/м 10 тыс. ЕД. типа А и Е и 5 тыс. ЕД типа В). Инфузионная терапии из pacчета ФП + ПП до 80% от сут. потребности. В конце капельницы лазикс до 2 мг/кг. Кардиотрофики, витамины. Антибиотики внутрь (амоксиклав в возрастной дозе).Кларитин в возрастной дозе, витамины В1 и B2. Оксигенотерапия, гормоны по показаниям.

Задача № 48.

1. Опоясывающий герпес, локализованная форма.

2. Вирус ветряной оспы - герпес зостер.

3. Герпетическая инфекция, экзема Капоши, псориаз, токсикодерматит, ветряная оспа.

4. Опоясывающий герпес возникает при неврогенном распространения вируса у детей с наличием гуморального иммунитета.

5. а) импетиго

б) строфулюс

в) диссиминированные формы простого герпеса.

6. Зовиракс, Ацикловир, Виролекс.

7. Постельный режим. Противоспалительные, жаропонижающие, анальгетические средства. Гипосенсибилизирующая терапия. Лазеротерапия на межреберные промежутки и околопозвоночные БАТ. Использование противовирусных средств (Ацикловир, Виролекс, Зовиракс) местно и внутрь.

8. Изоляция больного до 5 дня болезни. Контактные изолируются с 11 по 21 день с момента контакта.