Занятие №15

ГБОУ ВПО “Уральская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии

Методические указания №15 к практическим занятиям для студентов

ООП специальности 060101.65 Лечебное дело Дисциплина С2.Б.10 Микробиология, вирусология

1.Тема: Патогенные нейссерии. Менингококки. Гонококки.

2.Цели занятия: Изучить со студентами свойства менингококков и гонококков, их роль в патологии человека, методы диагностики, профилактики и лечения вызываемых заболеваний.

3.Задачи занятия:

3.1.Изучение свойств менингококков и гонококков.

3.2.Изучение патогенеза и клинической картины заболеваний, вызываемых менингококками и гонококками.

3.3.Изучение методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний, вызываемых менингококками и гонококками.

3.4.Выполнение самостоятельной работы.

2

4.Продолжительность занятия в академических часах: 3 часа.

5.Контрольные вопросы по теме:

5.1.Морфологические, тинкториальные, культуральные и биохимические свойства менингококков.

5.2.Факторы патогенности менингококков и патогенез вызываемых заболеваний.

5.3.Методы диагностики, профилактики и лечения заболеваний, вызываемых менингококками.

5.4.Морфологические, тинкториальные, культуральные и биохимические свойства гонококков.

5.5.Факторы патогенности гонококков и патогенез гонореи.

5.6.Методы диагностики, профилактики и лечения заболеваний, вызываемых гонококками.

6. Задания и методические указания к их выполнению.

На занятии студенту необходимо выполнить:

6.1.Ответить на вопросы преподавателя.

6.2.Принять участие в обсуждении изучаемых вопросов.

6.3.Изучить схемы лабораторной диагностики заболеваний, вызываемых менингококками и гонококками.

3

6.4. Выполнить самостоятельную работу.

Теоретическая справка Нейссерии - грамотрицательные аэробные кокки. Относятся к роду

Neisseria. В состав этого рода входят такие патогенные для человека виды как Neisseria meningitidis (менингококк, возбудитель менингита) и Neisseria gonorrhoeae (гонококк, возбудитель гонореи). Несколько видов нейссерий обитают на слизистых оболочках человека и являются представителями нормальной микрофлоры носоглотки и верхних дыхательных путей (N. sicca,

N. flavescens, N. perflava, N. mucosa, N. lactamica).

I. Менингококки

Менингококковая инфекция - это острое инфекционное заболевание человека, которое передается воздушно-капельным путем и характеризуется поражением слизистой оболочки носоглотки с последующим развитием менингококковой септицемии и воспалением мягких мозговых оболочек.

Морфология. Менингококки являются диплококками (клетки располагаются попарно) и имеют округлую форму. Поверхности, обращенные друг к другу, вогнутые. Грамотрицательные. Жгутиков не имеют, спор не образуют, образуют капсулу.

Культуральные свойства. Строгий аэроб. Требователен к питательным средам и условиям культивирования. Для его культивирования используют среды с добавлением крови, сыворотки крови, яичного желтка, аминокислот. Наиболее оптимальной бессывороточной средой является среда Мюллера-Хинтона, содержащая мясной экстракт и набор аминокислот. Оптимальное значение рН - 7,2-7,4. Температурный оптимум - 37°С. На сывороточном агаре образует круглые бесцветные мелкие колонии диаметром 0,5-1,5 мм. На кровяном агаре формирует колонии сероватого цвета с блестящей поверхностью без зон гемолиза.

Биохимическая активность низкая. Разлагает глюкозу и мальтозу до кислоты, не разжижает желатин, не образует индола и сероводорода, не восстанавливает нитраты.

Антигенная структура. По строению капсульных полисахаридных антигенов менингококки подразделяются на серогруппы (более 13). Штаммы серогруппы А вызывают эпидемические вспышки, В и С - спорадические случаи заболевания. По белкам наружной мембраны и липополисахаридам клеточной стенки менингококки подразделяют на серовары или серотипы

(около 20).

Факторы патогенности. Основной фактор патогенности - капсула,

защищающая менингококки от фагоцитоза. Токсические проявления менингококковой инфекции обусловлены эндотоксином, который оказывает выраженное пирогенное действие и вызывает поражения сосудов и кровоизлияния во внутренние органы. К факторам патогенности относятся также пили, белки наружной мембраны, гиалуронидаза и нейраминидаза.

4

Пили и белки наружной мембраны способствуют адгезии менингококков к слизистой оболочке носоглотки, а гиалуронидаза и нейраминидаза – распространению возбудителя в тканях.

Резистентность. Менингококки слабоустойчивы во внешней среде. При температуре 10°С погибают через 2 часа, температура 55°С убивает их через 5 минут, 80°С - за 1-2 минуты, кипячение - моментально. Аналогичный эффект оказывает ультрафиолетовые лучи. Возбудитель чувствителен к действию антисептиков, дезинфектантов и антибиотиков. Под действием 1% раствора фенола, 0,5-1% раствора хлорамина, 70% этанола, 3-5% раствора карболовой кислоты менингококки погибают в течение 1 минуты.

Эпидемиология. Источник инфекции - больной человек (больные генерализованными формами или больные назофарингитом) и носители.

Механизм передачи - аэрогенный, путь передачи - воздушно-капельный.

Заболеваемость носит сезонный характер, увеличиваясь в осенне-зимний период. Болеют в основном дети до 15 лет и лица юношеского возраста. Возникновению вспышек способствует скученность детей в детских организованных коллективах, учащихся школ и техникумов, студентов.

Патогенез. Менингококки внедряются в организм человека через слизистые оболочки носоглотки. Размножаясь, они формируют первичный очаг воспаления. По окончаниям обонятельного нерва воспалительный процесс может распространиться на оболочки мозга. Возможно гематогенное распространение менингококка по организму.

Клиника. Различают следующие формы заболевания:

-локализованные формы (менингококконосительство, назофарингит);

-генерализованные формы (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит).

Эпидемический цереброспинальный менингит имеет 5-7-дневный инкубационный период. Начало заболевания острое. В начале болезни отмечаются сильная головная боль, рвота, высокая лихорадка, затем развиваются менингеальные симптомы.

Иммунитет. После переболевания развивается напряженный иммунитет, повторные случаи заболевания почти не наблюдаются. Новорожденные дети обладают естественным приобретенным пассивным трансплацентарным иммунитетом в течение 2-6 месяцев.

Микробиологическая диагностика. Материал для исследования -

носоглоточная слизь (от больных и носителей), ликвор, кровь. При менингите основным исследуемым материалом является ликвор, который берут в день госпитализации больного. Носоглоточную слизь берут специальным тампоном с задней стенки глотки. Материал транспортируют в утепленных контейнерах при 30-35°С.

Для микробиологической диагностики применяют бактериоскопический, бактериологический и серологический методы.

Бактериоскопическое исследование ликвора и крови позволяет определить наличие возбудителя. Для этого готовят мазки, которые окрашивают по Граму. При микроскопии в положительных случаях об-

5

наруживают менингококки с типичной морфологией, окруженные капсулой в виде бесцветного ореола. Носоглоточную слизь не микроскопируют из-за наличия в ней условно-патогенных нейссерий, морфологически сходных с менингококками.

Бактериологическое исследование проводят с целью выделения и идентификации чистой культуры менингококка. Посев материала производят на плотные или полужидкие питательные среды, содержащие сыворотку, кровь или асцитическую жидкость. Культуры инкубируют в течение 18-24 часов при 37°С в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа. Идентификацию выделенной культуры проводят по следующим признакам:

-наличие оксидазы;

-образование кислоты при ферментации глюкозы и мальтозы;

-принадлежность к серогруппам (в реакции агглютинации).

Лечение. Используют антибиотики (бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин, левомицетин, рифампицин), а также симптоматические средства.

Профилактика. Проводится комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции (изоляция больных, выявление и санация носителей), разрыв путей передачи (разобщение коллективов), ликвидацию возбудителя (дезинфекция).

В очаге инфекции проводится специфическая активная и пассивная профилактика. Для создания активного иммунитета используют вакцины

из очищенных капсульных полисахаридов менингококков серогрупп А и С.

Для создания пассивного иммунитета детям дошкольного возраста вводят однократно иммуноглобулин. Профилактический эффект иммуноглобулина сохраняется в течение нескольких месяцев после введения.

Кроме того, в замкнутых коллективах при возникновении даже одного случая менингококковой инфекции проводят химиопрофилактику с применением антибиотиков.

II. Гонококки

Гонококковая инфекция - это острое или хроническое инфекционное заболевание человека, которое характеризуется гнойным воспалением слизистой оболочки мочеполовых путей (гонорея), конъюнктивы глаз (бленнорея) и других органов.

Морфология. Возбудителем гонореи является Neisseria gonorrhoeae. Он представляет собой неподвижные грамотрицательные диплококки бобовидной формы, образующие капсулу. Спор не образует.

Культуральные свойства. Аэроб. Для выращивания используют питательные среды с добавлением крови, сыворотки крови или асцитической жидкости. Оптимум рН 7,2-7,4, оптимальная температура выращивания - 37°С. На плотных питательных средах образует бесцветные мелкие колонии с ровными краями. В жидких питательных средах образует поверхностную пленку.

6

Биохимическая активность гонококков очень низкая. Разлагают только глюкозу с образованием кислоты. Протеолитическая активность отсутствует, аммиака, сероводорода и индола не образуют. Гемолитическая активность отсутствует.

Антигенная структура. Содержат соматический и капсульный антигены. По составу белков наружной мембраны выделяют 16 серотипов.

Факторы патогенности. Все свежевыделенные культуры имеют капсулу, которая обладает антифагоцитарным действием. Пили обеспечивают адгезию к эпителию. У авирулентных штаммов они отсутствуют. Клеточная стенка гонококков содержит эндотоксин, обладающий пирогенными свойствами. Наружная мембрана содержит белки трех классов. Поверхностный белок I класса обусловливает устойчивость к бактерицидным факторам слизистых оболочек, а также инвазивные свойства бактерий. Поверхностный белок II класса обусловливают прикрепление к эпителию, а также ингибируют фагоцитарные реакции. Протеаза расщепляет молекулы иммуноглобулинов в шарнирной области. Это инактивирует антитела, препятствующие адгезии, что облегчает прикрепление гонококков к рецепторам эпителиальных клеток, а также защищает бактерии от фагоцитоза, опосредованного антителами.

Устойчивость в окружающей среде. Гонококки очень неустойчивы во внешней среде. Они чувствительны к действию широко применяемых антисептиков, дезинфектантов, антибиотиков (пенициллинам, тетрациклинам, стрептомицину).

Эпидемиология. Источник инфекции - больной человек, особенно хронической бессимптомно протекающей формой гонореи. Механизм передачи - контактный, путь передачи - половой, крайне редко - бытовой. Восприимчивость к гонококкам очень высокая.

Патогенез. Входными воротами для возбудителя служит цилиндрический эпителий уретры, шейки матки, конъюнктивы и прямой кишки. Гонококки с помощью пилей прикрепляются к рецепторам эпителиальных клеток и способствуют гибели и слущиванию клеток. Прикрепившись к эпителию, гонококки становятся недоступными для фагоцитоза. Поглощенные гонококки в цитоплазме клеток находятся в гигантских вакуолях, где размножаются. Вакуоли сливаются с базальной мембраной, и бактерии попадают в прилегающую соединительную ткань, где вызывают местное воспаление, либо проникают в кровоток и диссеминируют по организму.

Клиника. Гонококковая инфекция проявляется в виде гнойного воспаления слизистой оболочки мочеполовых путей (гонорея), конъюнктивы глаз (бленнорея), других органов. Инкубационный период 2-4 дня. Заболевание характеризуется резью при мочеиспускании, выделению гноя из уретры. Заболевание имеет тенденцию к переходу в хроническую бессимптомную форму. Нелеченая гонорея является одной из основных причин бесплодия как у мужчин, так и у женщин. Нелеченая бленнорея ведет к слепоте.

7

Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется, поэтому часто регистрируются повторные случаи заболевания.

Микробиологическая диагностика. Материал для исследования

– гнойное отделяемое из уретры, влагалища, шейки матки. При необходимости используют материал из прямой кишки, ротовой полости, с конъюнктивы глаза, а также сыворотка крови. При заборе материала соблюдают следующие правила. За 2-3 суток перед забором материала прекращают применение дезинфицирующих и антибактериальных препаратов, воздерживаются от мочеиспускания в течение 4-6 часов и проводят туалет окружающих кожных покровов. Забор материала должен проводить лечащий врач.

Для диагностики применяют бактериоскопический, бактериологический и серологический методы.

Бактериоскопическое исследование. Готовят два мазка, один из которых окрашивают по Граму, а второй - метиленовым синим. В мазке, окрашенном по Граму, в положительном случае обнаруживают грамотрицательные диплококки бобовидной формы, а в мазке, окрашенном метиленовым синим, - картину незавершенного фагоцитоза.

Бактериологическое исследование проводят в тех случаях, когда гонококки в мазках не обнаруживают или находят атипичные, измененные формы. Посев производят непосредственно после забора материала на чашки с сывороточным или асцитическим агаром, средой КДС-1. Перед посевом питательную среду нагревают в термостате, чашки с посевами инкубируют в эксикаторе в атмосфере углекислого газа.

Серологический метод используют при хронической гонорее, при отсутствии у больного выделений. Применяют РСК (реакция Борде-Жангу).

Лечение зависит от формы заболевания (острая или хроническая). При острой гонорее применяют препараты пенициллина. После антибиотикотерапии проверяют излеченность.

При хронической гонорее проводят иммунотерапию (гоновакцина, пирогенал и др.) или местное воздействие (химические, механические и термические раздражители). После этого проводят курс антибиотикотерапии.

Для контроля излеченности прибегают к провокации. Для этого используют различные методы: химический (инсталляция в уретру 0,5% раствора ляписа), механический (массаж уретры на буже), биологический (введение гоновакцины), алиментарный (острая или соленая пища, алкоголь), термический (прогревание диатермическим током половых органов). Через 24, 48 и 72 часа после провокации исследуют выделения. При отсутствии после провокации гонококков в мазках и посевах больного оставляют для диспансерного наблюдения, а через месяц повторяют комбинированную провокацию и делают уретроскопию. Общая продолжительность диспансерного наблюдения за больными, перенесшими гонорею, составляет 2 месяца. Если в течение этого срока возбудитель и клинические проявления болезни отсутствуют, то таких лиц снимают с диспансерного учета.

8

Профилактика. Проводится комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции (активное выявление и лечение больных). Большое значение имеет санитарно-просветительная работа, направленная на пропаганду здорового образа жизни. Для профилактики бленнореи новорожденным при первичной обработке сразу же после рождения в глаза закапывают нитрат серебра.

После обсуждения теоретических вопросов преподаватель объясняет порядок проведения самостоятельной работы.

Самостоятельная работа:

1.Микроскопирование демонстрационных препаратов, зарисовка в рабочую тетрадь.

2.Выполнение тестовых заданий, касающихся характеристик менингококков и гонококков, их роли в инфекционной патологии человека.

7.Оценивание знаний, умений, навыков по теме занятия:

Ответы на вопросы и активность на занятии оцениваются по 5-балльной системе.

8. Литература для подготовки темы:

8.1.Основная:

1.Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник для студентов медицинских вузов. Под ред. А.А. Воробьева. Учебники и учеб. пособия для высшей школы. Издательство: Медицинское информационное агентство, 2012. – 702 с.

2.Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. В 2-х т. Том 1 : учеб. по дисциплине “Микробиология, вирусология и иммунология” для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 “Лечеб. дело”, 060103.65 “Педиатрия”, 060104.65 “Медико-профилакт. дело” / под ред. В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 448 с.: ил.

3.Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. В 2-х т. Том 2 : учеб. по дисциплине “Микробиология, вирусология и иммунология” для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 “Лечеб. дело”, 060103.65 “Педиатрия”, 060104.65 “Медико-профилакт. дело” / под ред. В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 480 с.: ил.

8.2.Дополнительная:

1.Коротяев А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для студентов мед. вузов / А.И. Коротяев, С.А. Бабичев. - 5-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2012. – 759 с.: ил.

2.Медицинская микробиология: учебник. 4-е изд. Поздеев О.К. / Под ред. В.И. Покровского. – 2010. – 768 с.

9

3. Руководство по медицинской микробиологии. Общая и санитарная микробиология. Книга 1 / Колл. авторов // Под редакцией Лабинской А.С., Волиной Е.Г. – М.: Издательство БИНОМ, 2008. – 1080 с.: ил.

Методические указания переработаны и дополнены профессором Литусовым Н.В.

Обсуждены на заседании кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии.