LOR_Konspekt_lektsy

При неэффективности вышеприведенного лечения прибегают к слухопротезированию. Существует и электронно-имплантационное протезирование (вводят золотые электроды).

Отосклероз: здоровая кость в области лабиринтной стенки замещается губчатой порозной костью. Чаще очаг локализуется в области окна преддверия, стремя движется хуже, а затем останавливается. Причина неизвестна. Подозревают нарушение водно-электролитного баланса, наследственный характер заболевания, у женщин часто провоцируется родами, беременностью. Страдает 1% всего населения Земного шара. Поражается звукопроводящий аппарат (кондуктивная тугоухость) – анкилоз стремени. Позже вовлекается и внутреннее ухо, появляются симптомы поражения рецепторного аппарата улитки. При тональной аудиометрии – ухудшение высоких частот.

Лечение: наиболее эффективно – хирургическое лечение: восстанавливают рычажные системы. Сверлят отверстие в пластине стремени и вставляют тефлоновый штифт – колебания передаются на жидкость внутреннего уха.

Верхние дыхательные пути (полость носа, гортань, верхние отделы трахеи) – особенности:

1.нос – первичный фильтр, направляет струю воздуха, согревание, увлажнение, очищение воздуха,

2.гортань – наиболее узкое место, образует голос,

3.верхние отделы трахеи – первые три кольца.

Наружный нос – имеет форму пирамиды. Образован носовыми костями, хрящами, мышцами. Выделяют корень носа, переносье, боковые скаты носа, крылья носа (оформляют носовые отверстия, которые ведут в преддверие носа и в полость носа). Скелет: лобные отростки верхней челюсти, носовая часть лобной кости. Хрящи: боковой хрящ носа, большой и малый хрящи крыльев носа.

Много причин ведут к деформации носа: травмы, различные заболевания (сифилис, туберкулез). При травме - чем раньше делают пластику, тем лучше для больного. Если прошло более 1 суток, то шансы уменьшаются.

Деформация наружного носа зависит от характера травмы и направления силы удара. Чаще повреждаются носовые кости. Иногда – часть носовой перегородки. Редко вовлекаются стенки гайморовой пазухи, части лобно-решетчатой зоны, происходит смещение назоорбитальной зоны.

Деформация после травмы:

1)отклонение от средней линии спинки носа (сколиоз),

2)горб спинки носа (лордоз),

3)западение спинки носа (седловидный нос),

4)разрушение хрящей верхушки носа (бараний нос),

5)удлинение хрящей верхушки носа.

Для пластики берут части реберного хряща или оставшуюся носовую перегородку.

Сколиоз – состояние, вызванное ударом. Происходит западение одного ската и выбухание другого.

Лордоз – связан с травмами, повреждающими костную спинку носа; остеит, периостит ведут к не явному горбу. Может быть отпечаток национальных черт.

Часто – перелом или вывих носовой перегородки. Также: перелом костей носа + гематома перегородки ведут к абсцессу перегородки (если вовремя не заметить гематому) → седловидный нос, в перегородке – дефекты.

Если травма решетчатой кости – может быть назальная ликворея (перелом костной пластинки решетки, которая образует дно передней черепной ямки, иногда ломается lamina cribrosa).

Жалобы: боли, кровотечение, нарастающее затруднение носового дыхания, при нагноении – субфебрилитет (могут быть температурные свечи до 39 градусов).

Лечение: остановка кровотечения, репозиция костных отломков. Также: противоотечная терапия. Репозиция чаще осуществляется с помощью элеватора, можно и шпателем. Иногда используют обычный зажим с резиной на конце. Если перелом давностью больше 1 недели, то репозиция может быть затруднена. Лучше сделать премедикацию и местную анестезию. При правильной репозиции слышится хруст или щелчок на расстоянии. Нужно тщательно сделать переднюю тампонаду носа + наружная фиксация.

Передние носовые отверстия (ноздри) веду в преддверие носа (подвижная часть наружного носа). Кожа преддверия носа содержит волосяные фолликулы, сальные железы, также имеется граница перехода кожи в слизистую оболочку. Часто в этом месте возникают фурункулы носа.

Преддверие → в полость носа: канал, проходящий через полость черепа в переднезаднем направлении. Это двойной канал, имеется носовая перегородка. Верхняя часть канала – продырявленная пластинка, часть

11

решетчатой кости. У детей первых месяцев жизни эта зона не всегда окостеневшая. Нижняя часть – небный отросток верхней челюсти, горизонтальная пластинка небной кости. У детей размеры дна полости носа меньше взрослых и есть соприкосновение с зачатками зубов.

Задняя часть полости носа (хоаны), размером 20х15 мм, у взрослых вертикальный размер больше поперечного, у новорожденных – наоборот. Часто встречаются заращения (атрезии) хоан: частичные и полные (рано распознаются, ребенок плохо сосет грудь).

Наружная стенка полости носа: часть верхней челюсти, небные кости, слезная кость, решетчатая кость, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, снизу – нижняя носовая раковина.

Перегородка имеет костную и хрящевую части. Костная часть – носовой гребень небного отростка верхней челюсти, сошник, перпендикулярная пластинка решетчатой кости. Хрящевая часть – хрящ перегородки носа

имедиальная ножка большого хряща крыла носа в переднем отделе.

Удетей перпендикулярная пластинка решетчатой кости соприкасается с сошником только к 6 годам. В большинстве случаев перегородка к 10 годам уже сформирована. Дальнейшее развитие – за счет зон роста. Перегородка растет неравномерно. Вообще лицевой скелет растет неравномерно. Носовая перегородка испытывает возрастные перетяжения и имеет те или иные искривления у каждого человека. Если ярко выраженная форма – то диагноз «искривление перегородки». Клинически значимо тогда, когда это действует на носовое дыхание. При затруднении дыхания –диагноз «искривление перегородки с нарушением носового дыхания». Чаще всего S-образная форма искривления, также это продолжается и в горизонтальном направлении, не только в вертикальном.

Часто сама по себе перегородка не очень искривлена, но есть гребень или шип, который контактирует через весь просвет полости носа с нижней или средней носовой раковиной, перекрывая носовой ход и блокируя отверстия пазух. В таких случаях делают операцию. Так как есть патологическая импульсация в полости носа (из-за контакта), то возникает хронический отек слизистой в одной половине, а потом и в другой половине полости носа.

Если перекрывается средний носовой ход + отверстия пазух, то возникает клиника синусита, гайморита, гемисинусита. В таких случаях при сочетании клиники и шипа делают операцию, направленную на устранение шипа + операцию на околоносовых пазухах.

Ринобронхиальный рефлекс (синобронхиальный) – рефлекс не ограничен полостью носа, это → к обструктивному бронхиту. Часто встречается.

Боковая стенка полости носа – наиболее сложная. Здесь находятся анатомические зоны, которые имеют значительное клиническое значение. Стыкуются решетчатая кость, верхняя челюсть, нижняя носовая раковина. Образуются носовые ходы:

1)Нижний носовой ход – между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа. В передней трети имеет отверстие слезно-носового канала. В большинстве случаев этот канал может воспаляться, причиной чему служит воспаление в полости носа. Нужна операция: ЛОР + офтальмологи. Накладывается дакриоцисториностомия. Также в нижнем носовом ходу делают пункцию верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского, так как здесь наиболее тонкая часть пазухи.

2)Средний носовой ход – под средней носовой раковиной. Наиболее сложное строение. В среднем отделе

– так называемая решетчатая воронка, или полулунная щель, или косой полуканал. Имеет вид узкой щели по диагонали. Передняя стенка канала – крючковидный отросток. Задняя стенка канала – решетчатый пузырек, его выбухание может указывать на хронический этмоидит. Верхняя часть решетчатой воронки в 30% случаев переходит в естественное отверстие лобной пазухи; в 30% - слепо заканчивается, а отверстие лобной пазухи расположено рядом в куполе среднего носового хода. Сзади в ходе, или в нижних отделах воронки, расположено естественное отверстие верхнечелюстной пазухи. Здесь нет костной стенки, только дупликатура слизистой. Также открываются передние и средние пазухи решетчатой кости.

3)Верхний носовой ход – сюда открываются задние пазухи решетчатой кости. Около заднего конца верхней и средней носовой раковины находится этмоидосфеноидальный карман – сюда открывается

отверстие клиновидной пазухи. Над верхней носовой раковиной, купол, пространство, являющееся обонятельной щелью. Узкое пространство, образующее верхний этаж полости носа. Выстлано респираторным и обонятельным эпителием. Первичная рецепция обонятельного анализатора тоже здесь. В полости носа – многорядный цилиндрический эпителий.

Слизистая оболочка полости носа выстлана мерцательным эпителием. Реснички постоянно колеблются. Между ними – бокаловидные клетки, слизеобразующие железы. Под эпителием – субэндотелиальная мембрана, под ней – эластическо-коллагеновые волокна. Сосудистая сеть – варикозно расширенные венозные сплетения, быстро набухают. Нервы делятся на обонятельные, чувствительные (первая и вторая ветви тройничного нерва) и вегетативные (ganglion pterygopalatinum). К последнему присоединяются симпатические корешки из каротидного сплетения и парасимпатические из лицевого нерва. Проходит через крылонебный канал.

12

Сосудистая сеть – двойное кровоснабжение: система наружной сонной артерии (НСА) и задние отделы кровоснабжаются из системы внутренней сонной артерии (ВСА). От НСА отделяется a. maxillaris и a. sphenopalatinum. ВСА дает a. ethmoidalis ant. et post., которые проходят через полость орбиты, входят в полость носа в зоне решетчатой кости.

Чаще носовые кровотечения – из передненижнего отдела перегородки, там на поверхности сосуды – зона Киссельбаха. Кровотечение из a. sphenopalatinum – очень тяжело остановить, так как сосуд не видно. Нужно различать носовое кровотечение и кровотечение из легких, пищевода. При нарушенной анатомии полости носа часто не видно источник кровотечения.

Лечение кровотечений: консервативная терапия (гемостатическая). Местно: каустика сосудов (диатермокоагуляция), можно сделать криодеструкцию (жидкий азот). Если не видно источник – делают переднюю тампонаду смоченным в синтомициновой эмульсии тампоном, или в вазелине. Если несколько дней держать – то добавляют антибиотик на тампон. При неэффективности – делают заднюю тампонаду. Сама по себе она не эффективна, нужно ее дополнять передней. Если не помогает – делают перевязку НСА. Может быть без эффекта, при кровотечении из системы ВСА. Тогда делают перевязку или клипирование передней или задней этмоидальной артерии: в области угла глаза делают разрез, идут вдоль медиальной стенки глазницы, находят сосуды и перевязывают или клипируют, потом пережигают сосуд. Если не помогает - делают эмболизацию a. sphenopalatinum под контролем лучевых методов.

Хронический ринит, острый и хронический синуит встречаются часто, 2-е место после разных форм отитов.

Виды хронического ринита:

1.катаральный,

2.гипертрофический: делится на ограниченный и диффузный,

3.атрофический: простой и азена (зловонный насморк),

4.вазомоторные риниты: аллергическая и нейровегетативная формы.

Этиология хронического ринита: часто повторяющийся острый ринит, разные климатические факторы, промышленные факторы, пыльца, лекарства, продукты, бытовая пыль, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Патогенез: в основе его лежит отек и инфильтрация слизистой оболочки (СО), также на отдельных участках могут встречаться очаги метаплазии эпителия. Гипертрофический ринит – гиперплазия в разных слоях СО, фиброз, пролиферация в СО. Для атрофического ринита характерно исчезновение бокаловидных клеток, отсутствие ресничек, цилиндрический эпителий превращается в плоский, снижается количество желез и кровеносных сосудов. Азена – процесс гибели микроциркуляторного русла, лизируется и костная ткань.

Хронический катаральный ринит: клиника - постоянные выделения из носа слизистого или слизистогнойного характера, заложенность разных сторон носа, затруднение носового дыхания, особенно во сне. При риноскопии – гиперемия, повышение влажности СО, отек нижней и средней носовых раковин. При анемизации адреналином или эфедрином – отмечается уменьшение отека. Лечение: использование антибактериальных препаратов при слизисто-гнойных выделениях, в основном таблетированные. Если слизистые выделения – вяжущие препараты (коралгол, протаргол). Физиопроцедуры – фонофорез цинка, кальция хлорида, можно их комбинировать. Используют туширование СО раствором нитрата серебра (10%), несколько процедур.

Хронический гипертрофический ринит: клиника – постоянное затруднение носового дыхания, нос практически не дышит, головная боль, ухудшение обоняния, снижение слуха, храп, гнусавость (сами больные ее не замечают, им говорят об этом окружающие). При риноскопии – затрагивает передний и\или задний отдел – гипертрофия передних концов нижней и средней носовых раковин. Чаще – задние концы нижних носовых раковин. Они гипертрофированы, увеличены, практически отсутствует общий носовой ход (есть контакт с перегородкой). При задней риноскопии – задние концы носовых раковин гипертрофированы, может быть псевдополипоз. Можно спутать с хоанальным полипом. Лечение: хирургическое, гальванокаустика – под местной анестезией делают прямую линию вдоль раковин – там наступает фиброз, склерозирование и СО подтягивается. Также применяют УЗ-деструкцию носовых раковин, после местной анестезии вводят УЗ-зонд в глубину слизистой раковины и идут вдоль от переднего до заднего отделов. Также используют криодеструкцию жидким азотом. При неэффективности делают конхотомию. При псевдополипозе используют обычную петлю.

Простой атрофический ринит: клиника – сухость полости носа, образование корок на СО, кровянистые выделения. Атрофия СО может носить ограниченный характер, часто – в передней части перегородки (зона Киссельбаха). Может быть на всей СО носа. Риноскопия: бледная слизистая, сухость, покрыта наложениями

13

желтоватого цвета, иногда в зоне Киссельбаха можно увидеть перфорацию или истончение носовой перегородки. Это может привести к седловидному носу. Лечение: направлено на стимуляцию обменных процессов в СО – биогенные стимуляторы (АТФ, фибс, алоэ), витаминотерапия, препараты с микроэлементами. Часто есть сопутствующая соматическая патология. Физиотерапия – электрофорез с хлоридом кальция, ингаляции через нос щелочно-масляные, лазер, лазер+магнит, местный и общий магнит.

Азена – форма предыдущего варианта, также называется еще зловонный атрофический насморк. Причина не выявлена. Клиника: резкая атрофия СО носа и костной ткани, наличие толстых корок со специфическим неприятным запахом, аносмия, больной не чувствует свой запах. Основная группа больных – женщины молодого возраста. Характерно для южных регионов. Две теории:

1.инфекционная – клебсиелла азена, грам-отрицательные бактерии, клебсиелла риносклерома, клебсиелла пневмония,

2.не инфекционная – первичное нейродистрофическое заболевание, связанное с дисбалансом вегетативной нервной системы – фон, на котором развиваются патогенные микробы. Разрушаются белки тканей – эндол, скатол, сероводород – характерный запах.

Дифференциальный диагноз проводят с простым атрофическим ринитом (при азене захватывает кость) и сифилисом (положительная реакция Вассермана и др.). Лечение: симптоматический характер – тщательная санация полости носа (раствор соды, диоксидина, марганцовка). Кладут мази, стимулирующие слизистые (масло облепихи, шиповника). Физиотерапия – ингаляция ферментов (трипсин, рибонуклеаза) и антибиотики. Можно и хирургически – направлено на уменьшение процесса атрофии в тканях носа – подсаживают хрящевой имплантат, синтетические материалы (силикон, тефлон и др.).

Вазомоторный ринит: два вида – нейрососудистый и аллергический. Клиника: затруднение носового дыхания, обильные слизистые выделения, приступы чихания, зуд в носу, может быть даже отек конъюнктивы глаз, мацерация кожи преддверия входа в нос (характерный жест – пионерский салют). Аллергическая форма

– чаще поллиноз (тополь, дуб, амброзия), пищевые продукты (клубника, мед, цитрусовые, молочные), лекарства, домашняя пыль, домашние животные. В основе – специфическая реакция: выделение ацетилхолина, серотонина, гистамина. Могут быть эндогенные аллергены – кишечная микрофлора. Нейровегетативная форма – функциональные изменения нервной и эндокринной системы ведут к стойким отекам полости носа.

При осмотре больного с аллергической формой – отек СО, который вызывается пропотеванием экссудата из капилляров, СО бледная, синюшная, даже белая. Средняя и нижняя носовые раковины отечные, напоминают полипы. Сосудосуживающие препараты неэффективны. При нейрососудистой форме – СО синюшная, можно увидеть пятна сизо-голубого цвета на передних концах раковин.

В лабораторных анализах: эозинофилез – аллергический ринит. Тест – мазок, отпечаток на эозинофилы. Лечение совместно с аллергологом. Страдают не только верхние, но и нижние дыхательные пути (бронхиальная астма).

Лечение: антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, диазолин, супрастин и др.), аминокапроновая кислота, 10-30% раствор тиосульфата натрия, препараты кальция, витамин С, беллоид, белласпон, препараты с гормонами. Местная физиотерапия: электрофорез димедрола, хлорида кальция, фонофорез гидрокортизона, электрофорез на воротниковую зону с хлоридом кальция. Воздействие лазером на СО. Так как заболевание сопровождается гипертрофией СО – делают гальванокаустику или УЗдеструкцию. Использую различные внутриносовые блокады – новокаин в n.sphenopalatinus (в области заднего конца нижней и средней носовой раковины), 0,25% раствор новокаина + гидрокортизон. Можно использовать блокады передних концов нижней и средней раковин – уменьшается отек и ринорея, снимается дискомфорт. Различные капли в нос нельзя использовать больше 7 дней, это может привести к патологической реакции (усиление отека и ринореи).

Синуит – воспаление только слизистой оболочки (СО) придаточных пазух носа. На 2 месте после отита в структуре заболеваний.

В воспаление может вовлекаться любая пазуха:

1.верхнечелюстная пазуха – гайморит, максиллит,

2.пазухи решетчатой кости – этмоидит,

3.лобные пазухи – фронтит,

4.клиновидная пазуха – сфеноидит.

Уребенка 1 года – несколько клеток пазух решетчатой кости, потом развивается верхнечелюстная пазуха, позже (в 4 года) можно увидеть фронтальную пазуху и клиновидную.

14

Изолированное поражение пазух практически не встречается. Чаще – сочетанное поражение, например, все пазухи справа (гемисинуит) или полисинуит (все, кроме одной-двух). Если все пазухи поражены – пансинуит. При травматическом поражении может воспаляться только одна пазуха.

Классификация:

По течению: острое и хроническое воспаление. Критерий – время: если в течение 3 месяцев не купируется – то хроническое течение. Если около 3 месяцев, то затянувшийся острый процесс.

При термографии: при остром процесс температура местная повышается, при хроническом – практически нет (на 0,5 гр). Можно использовать дистантную термография (тепловизор).

Этиология: инфекция может проникать из полости носа, из зубной флоры. При посевах – стрептококки, стафиллококки, Грам+\- палочки, вирусы, грибковая флора. Монофлора – при остром процессе, при хроническом – комбинация разных микроорганизмов.

Переходу острой формы в хроническую способствуют: ослабление сопротивляемости организма (разные заболевания, сопутствующая патология, сахарный диабет, заболевания эндокринной системы), патологические процессы в полости носа, плохое пролечивание острого синуита, кариозный зуб, искривление носовой перегородки.

Патологическая анатомия: гипертрофия СО, гнойное воспаление, гиперемия, инфильтрация, отек. Если вирусный характер – обширные очаги кровоизлияний и слущивание эпителия (даже до костной основы). При хроническом синуите – пролиферативный характер за счет разрастания соединительной ткани в СО, инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами. Также при хроническом процессе цилиндрический мерцательный эпителий утрачивает реснички, затем отмечается метаплазия в многослойный плоский эпителий, это влечет за собой застой слизи.

При внедрении вируса в клетку он размножается и мерцательный эпителий парализуется – одномоментный выход слизи. Клетка лопается и разбрасывает дочерние вирусы – геометрическая прогрессия размножения. Сопутствующая флора в таких условиях растет очень быстро и слизь за счет их деятельности превращается в гной. Этому способствует расширение сосудов подслизистого слоя, пропотевание форменных элементов крови.

Если процесс происходит в замкнутой полости, то естественное отверстие закрывается (отек), получается термостат. Сосуды всасывают остатки кислорода, давление снижается, отверстие закрывается еще больше и это ведет к тому, что из сосудов увеличивается пропотевание плазмы, потом уже содержимое становится гнойным. Нужно делать прокол и отмывать все.

Классификация Преображенского:

-гнойный,

-полипозный,

-пристеночный,

-гиперпластический,

-катаральный,

-серозный,

-холестеатомный,

-атрофический,

-смешанный,

-вазомоторный

Клиника: общие и локальные симптомы.

Жалобы: головная боль (лобно-височная область, пазуха+височная область, корень носа+боли в глазных яблоках, у детей устают глаза). При острых процессах – гиперемия конъюнктивы. Если хронический характер

– изменения со стороны глаза (неврит зрительного нерва) при этмоидите. При сфеноидите – более выраженная симптоматика со стороны глаз, головная боль локализуется в шее и затылке. Также – заложенность полости носа с больной стороны, выделения из носа, при хроническом воспалении – полипоз.

Местные симптомы – локальная болезненность при пальпации стенок пазух. При риноскопии – гнойная дорожка в области естественного отверстия. При гайморите – припухлость щеки. При фронтите – отечность верхнего века, гиперемия конъюнктивы. Поколачивание передней стенки лобной пазухи – сравнивают болевые ощущения с больной и здоровой стороны.

Нужно проводить риноскопию и рентгенографию. Два вида укладок: носолобная и носоподбородочная (рот открыт). Также можно сделать боковую рентгенографию.

Диафаноскопия – просвечивание пазух. Широко используется кварцевый и другие виды световодов. Нет лучевой нагрузки в отличие от рентгена.

Компьютерная томография: помогает визуализировать изменения костных стенок, наличие дополнительных теней, объемов в просвете пазухи (остеома).

Ядерно-магнитный резонанс: в отличие от КТ – хорошо визуализируются мягкие ткани и СО.

15

Пункция пазух: Гайморова пазуха: после местной анестезии и анемизации.

Лобная пазуха – можно использовать иглу для костномозговой пункции, или для переливания крови. Пунктируют передненижнюю стенку пазухи в области медиального угла глаза.

Пазухи решетчатой кости – местная анестезия основания переднего конца средней носовой раковины, вводят иглу, проходят через все решетки, ощущается похрустывание.

Клиновидная пазуха – вставляют носовое зеркало в полость носа. После местной анестезии и анемизации – отодвигают среднюю носовую раковину латерально (редрессация), чем достигается расширение носового хода, под контролем зрения или наощупь – иглу ведут в направлении по линии, соединяющей передненижнюю носовую ость и середину нижнего края средней носовой раковины. Угол к горизонтали = 45. Линия Цукеркандля.

Лечение: консервативное, противовоспалительное, дегидратирующее, десенсибилизируюшее, физиолечение.

При хроническом течении – консервативное, пункции. Если через 3-4 процедуры нет динамики, то планируется оперативное лечение.

Хирургическое лечение. Наружный доступ, операция Калвела-Люка: после местной анестезии разрезают от 2 до 6 зуба по переходной складки, обнажают стенки гайморовой пазухи в области fossa canina, сбивается кортикальный слой, проходят в пазуху. Все лишнее удаляется, потом накладывают соустье с полостью носа, с нижним носовым ходом. Эндоназальный метод – делают дефект в нижнем носовом ходу.

Лобная пазуха – наружный доступ: разрез по брови с переходом на корень носа, открывают пазуху, все лишнее удаляют и делают соустье с носом. Эндоназальный метод – сложный.

Решетчатая кость: разрез ткани в области медиального угла орбиты и отслаивают ткани, обнажают медиальную стенку орбиты, вскрывают пазуху. Энжоназальный метод более сложный, но также используется, и на лобной пазухе.

Клиновидная пазуха – под контролем зрения, вводят инструменты и вскрывают, опасность повреждения глаза.

Доброкачественные и злокачественные образования верхних дыхательных путей и уха 08.11.03

Предраковые заболевания ЛОР-органов Новообразования верхних дыхательных путей составляют 3-4% опухолей всех локализаций, из них >50% -

опухоли гортани. Второе место – опухоли глотки и околоносовых пазух. Ухо – реже.

Доброкачественные новообразования характеризуются высокой степенью дифференцировки, не инфильтрирующим ростом, не деструктирующим ростом, нет метастазов, не рецидивируют и не чувствительны к ионизирующему излучению. Самые частые из них: папилломы, гемангиомы и фибромы.

Папиллома – опухоль, развивающаяся из плоского и переходного эпителия, она может быть, в зависимости от количества в строме соединительной ткани, мягкой или твердой. Наиболее часто располагается в гортани. Возникает в любом возрасте, чаще у детей 1,5-5 лет, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. У мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин.

Папиллома гортани у взрослых и детей характеризуется различным течением. У детей папилломы множественные, локализуются на голосовых связках, занимают большую их часть, суживают просвет гортани и вызывают затруднение дыхания. В первые 5 лет жизни ребенка – папилломы быстро растут. Часто рецидивируют, несмотря на лечение. Однако почти никогда не малигнизируют. К периоду полового созревания самопроизвольно исчезают.

У взрослых папилломы гортани – единичные образования, располагаются на голосовых связках и медленно растут. Примерно в 1\4 наблюдений обнаруживаются твердые папилломы с пролиферативным погружным ростом, что ведет к ее малигнизации, перерождению в плоский рак. Расценивается как облигатный предрак. Первый симптом – нарушение голоса. Охриплость – постоянный характер и может перейти в афонию. Наблюдается затрудненное дыхание через гортань, потом развивается стеноз гортани.

Диагноз устанавливается при ларингоскопии, у детей – прямой, у взрослых – не прямой. Выявляются опухоли с неровной мелкозернистой поверхностью на широком основании, бледно-розового или красного цвета. При твердой папилломе – белесоватый цвет. Напоминает по форме цветную капусту, ягоду малины, петушиный гребень. Размеры могут быть от одиночного узелка с маленькую горошину, но могут заполнять почти всю полость гортани.

Лечение: 1) Удаление эндоларингеально при малых папилломах; 2) при больших – наружный доступ к гортани для удаления папилломы (тиреотомия или ларингофиссура). Для предотвращения рецидива смазывают препаратами, обладающими противоопухолевой активностью: 30% спиртовой раствор подофиллина, 0,5% мазь колхамина, 30-50% мазь проспидина (или аэрозоль), сок чистотела. Смазывают

16

через день, на курс лечения – 15-20 процедур. На оставшиеся маленькие папилломы воздействуют жидким азотом, ультразвуком или углекислым лазером.

При часто рецидивирующих папилломах используют общую химиотерапию в виде в\м или в\в введения дипина, йодбензотефа, спиризидина, проспидина. Сочетают с назначением элеутерококка, витамина А, препаратов кальция и брома, новокаина в виде в\в вливаний. Клиническое выздоровление наступает в 60% случаев.

Гемангиома – встречается капиллярная, кавернозная и лимфангиома. Чаще локализуются в носу, глотке, реже в гортани и ухе. Расположена на широком основании, особенно в глотке. В полости носа может находиться на медиальной стенке, при локализации на латеральной стенке имеет значительные размеры, обладает быстрым инфильтрирующим ростом, склонны к рецидивированию и первым симптомом заболевания является кровотечение.

Лечение: если гемангиома имеет ограниченное распространение и растет экзофитно, то используют хирургический метод лечения – удаление опухоли с последующим криовоздействием, электрокоагуляцией, ультразвуковым или углекислым лазерным облучением на ее основание.

Если гемангиома распространенная и трудна по анатомической локализации, то проводят склерозирующую терапию 70% этиловым спиртом или 10% раствором гидрохлорида хинина. Вводят в количестве от 0,2 мл до 2,0 мл интрамурально в зависимости от величины опухоли. Курс лечения состоит из 15-30 инъекций.

При больших гемангиомах, исходящих из латеральной стенки полости носа, внутриносовое вмешательство не обеспечивает радикальность лечения, нужно прибегать к обширным вненосовым операциям после предварительной перевязки наружных сонных артерий.

Фиброма – встречается в гортани и носоглотке, это небольшие единичные опухоли, размером от просяного зерна до горошины, расположены на свободном краю голосовой складки. Проявляются голосовыми нарушениями, вызывают кашель, затруднение дыхания. Удаляют ее эндоларингеальным доступом гортанными щипцами. Голос восстанавливается.

Фиброма носоглотки – самая частая опухоль этой локализации. Ее также называют ангиофибромой или фибромой основания черепа. Встречается у мальчиков и юношей, расположена в своде носоглотки, часто проникает в полость носа через хоаны. Опухоль обладает экспансивным ростом, вследствие сдавления вызывает атрофию костных стенок и врастает в полость черепа. Быстро растет и нередко рецидивирует даже после кажущегося радикального удаления. Это позволяет отнести юношескую ангиофиброму к пограничным опухолям.

Клинически – нарастает затруднение, а затем невозможность носового дыхания через одну половину носа, а со временем – через обе половины. Отмечается заложенность уха, рецидивирующие носовые кровотечения, головная боль. При задней риноскопии определяется опухолевидное образование багрово-синюшного цвета на широком основании. При пальпации – плотная и бугристая, нередко сопровождается кровотечением.

Лечение: хирургическое. Операция сложная, возможно профузное кровотечение, опасное для жизни, поэтому перед удалением делают перевязку наружных сонных артерий. Удаляют при ринотомии по Денкеру или Муру, иногда внутриротовым подходом.

Тимпаноюгулярная параганглиома – (хемотектома, яремная гломусная опухоль) характеризуется медленным, но деструктивным ростом, разрушая кость, врастает в барабанную полость и полость черепа. Склонна к рецидивированию. В начальной стадии проявляет себя ощущением заложенности уха и субъективным шумом в нем. При отоскопии обнаруживается розовая и выпяченная в сторону слухового прохода барабанная перепонка. Часто выявляется симптом Брауна – при обтурации наружного слухового прохода и повышении в нем давления с помощью воронки Зигле, начинает пульсировать барабанная перепонка. По мере увеличения опухоли и разрушения кости отмечается прогрессивное снижение слуха, тупая боль в ухе, кровотечение из уха, парез лицевого нерва, головокружение и симптомы поражения языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов.

Лечение: в основном хирургическое. При небольших размерах ее можно удалить при эндоауральной тимпанотомии. Большая опухоль удаляется путем хирургического вмешательства по типу радикальной операции уха. При распространенной опухоли – после операции выполняют дистанционную гамма-терапию. Излечивается 71-91% при небольших опухолях.

Злокачественные новообразования

Гортань поражается в 67% случаев, глотка – 18%, нос и околоносовые пазухи в 14%, ухо – в 1% случаев. Злокачественные новообразования гортани чаще плоскоклеточный рак, очень редко базальноклеточный рак, саркома. У мужчин рак гортани – на 4 месте, у женщин – на одном из последних мест.

Причины: предшествующие специфические и неспецифические воспаления гортани, оставляющие рубцовые изменения: папилломатоз, деструктивные пролиферативные процессы, относящиеся к

17

опухолевидным состояниям. Экзоканцерогены – воздействие продуктов переработки нефти, камнеугольная пыль, нитрозамины, инсектициды, никотин, алкоголь и др.

Классификация:

1 стадия – опухоль занимает ограниченный участок одного этажа гортани (верхнего, среднего или нижнего).

2 стадия – опухоль располагается в пределах одного этажа, локализована на слизистой оболочке и подслизистом слое, не вызывает ограничения подвижности пораженного отдела гортани.

3 стадия – опухоль распространяется за пределы одного этажа, включая преднадгортанниковое пространство или вглубь него. При этой стадии – всегда ограничена подвижность соответствующей половины гортани. Имеются регионарные метастазы.

4 стадия – опухоль захватывает глотку, корень языка, щитовидную железу, трахею. Если имеются несмещаемые двусторонние регионарные или отдаленные метастазы, не зависимо от размеров первичной опухоли всегда диагностируется 4 стадия рака.

Гортань, средний отдел:

Т1 – одна или обе связки, подвижные, Т2 – прорастание в верхний или нижний отделы, Т3 – с фиксацией голосовых связок, Т4 – рост за пределы гортани,

N1 – регионарные лимфатические узлы с той же стороны, меньше или равны 3 см, N2 – с двух сторон или с противоположной стороны меньше или равны 6 см,

N3 – узлы больше 6 см.

Гортань, верхний и нижний отделы:

Т1 – опухоль ограничена одним отделом, связки подвижны, Т2 – рост в средний отдел, связки подвижны, Т3 – с фиксацией голосовых связок, Т4 – рост за пределы гортани,

N1, N2, N3 – аналогично.

Клиника: расположение опухоли на надгортаннике сопровождается жалобами на ощущение неудобства при глотании, чувство инородного тела в горле. Затем боль в горле, спонтанная и при глотании, иррадиирует в ухо. При эндофитном росте опухоли, особенно в области основания надгортанника, заметить опухолевый инфильтрат бывает трудно. Поэтому после анестезии производят ларингоскопию с оттягиванием надгортанника.

Начальная стадия рака верхнего этажа гортани, складок преддверия, желудочков гортани – длительно не сопровождается субъективными ощущениями, кроме дисфонии и легких расстройств, изменения тембра голоса, его утомляемость. При ларингоскопии: утолщение одной складки преддверия и прикрыта инфильтрированной слизистой оболочкой желудочка гортани. Заподозрить рак позволят КТ.

Рак верхнего этажа чаще и раньше метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Рак среднего этажа сопровождается сначала стойкими нарастающими расстройствами голоса, затем наступает афония.

Важным диагностическим симптомом в начальной стадии заболевания является одностороннее поражение голосовых связок. Дифференциальный диагноз: с туберкулезом, сифилисом. Направляют в кожновенерологический диспансер, туберкулезный диспансер. При присоединении вторичной инфекции в запущенных случаях появляется неприятный запах от больного и интоксикация, аррозивные кровотечения, что является причиной смерти. Метастазы бывают в легкое, иногда средостение, плевру, печень, головной мозг.

Лечение: лучевая терапия – при 1 и 2 стадиях, чаще начинают именно с нее. Используют дистанционную гамма-терапию, общая очаговая доза 60-70 Гр. Необходимо учитывать, что рак среднего этажа наиболее радиочувствителен, рак преддверия – менее, а рак нижнего этажа – радиорезистентен.

Хирургическое лечение – существует большое количество операций. В начальной стадии – эндоларингеальное удаление опухоли, или удаление наружным доступом при тиреотомии или ларингофиссуре. Такая операция может называться хордэктомией, выполняется при 2 стадии рака среднего этажа. При подподязычной фаринготомии такая операция называется экстирпацией надгортанника и ее проводят при опухолевом поражении его не фиксированной части.

Резекция гортани может быть горизонтальной, боковой, передней, передне-боковой, и выполняется при локализации опухоли в передних 2\3 голосовой складки, при распространении опухоли на переднюю комиссуру, при поражении обеих голосовых складок, при ограниченном раке нижнего этажа гортани, а также включают поражения верхнего этажа при интактности черпаловидных хрящей.

Полное удаление гортани – ларингоэктомия или экстирпация гортани. Расширенная ларингоэктомия – при ней удаляется гортань вместе с подъязычной костью, корнем языка, с частью боковой стенки гортаноглотки. Последние две операции – инвалидизирующие, и с целью медико-социальной реабилитации обучают

18

звучному безгортанному голосу, в котором участвует пищевод, кардиальный отдел желудка, глотка, полость рта, язык и зубы.

Комбинированный метод – при 3 стадии лечения, начинается с операции, а через 2-3 недели проводят лучевую терапию. При 3 стадии рака среднего этажа – в начале лучевая терапия, а затем операция, и через 2 месяца опять лучевая терапия. При запущенных стадиях используют химиотерапию 4-мя известными противоопухолевыми препаратами: фторбензотеф, метотрексат, блеомицин и проспидин. Разновидностью химиотерапии является гормонотерапия препаратами эстрогеновой группы – синэстрол в\м или п\к по 60-100 мг каждый день, суммарная доза – 2,5-3,4 тыс.мг.

Отдаленные результаты: при 1 стадии – одна лучевая терапия приводит к клиническому излечению в 8090%. При 2 стадии после комбинированного лечения – 5-летняя выживаемость = 71-75%. При 3 стадии – после комбинированного лечения – 60-73%. В 4 стадии – 25-35%.

Злокачественные и высоко злокачественные опухоли глотки

Чаще в носоглотке – 53%, в ротоглотке 30%, в гортаноглотке 17%.

Они подразделяются на дифференцированные радиорезистентные эпителиальные опухоли и дифференцированные радиорезистентные соединительно-тканные опухоли – разные виды сарком, за исключением ретикулосаркомы и лимфосаркомы, являющейся системной опухолью. Также дифференцированная радиорезистентная нейроэктодермальная опухоль – меланобластома. К высоко злокачественным относятся низкодифференцированная радиочувствительная тонзиллярная опухоль – ретикулосаркома и лифмоэпителиома.

У мужчин чаще, чем у женщин, наблюдается во второй половине жизни. Ранними симптомами в носоглотке являются затруднение носового дыхания, головная боль, шум в ушах, снижение слуха и патологические выделения из носа. В носоглотке – изменение тембра голоса, закрытая гнусавость. В ротоглотке – ощущение инородного тела, боль при глотании, иррадиирующая в ухо. При прорастании опухоли в жеватльные мышцы, корень языка, наблюдается затруднение жевания. В гортаноглотке – ранние признаки: чувство неудобства при глотании и боль в горле, затем охриплость голоса и затрудение в глотании.

Заболевания миндалин ведут за собой ревматизм, полиартрит, нефрит, заболевания кожи. Ангина встречается как самостоятельное заболевание и может сочетаться с патологией других органов.

Различают небные миндалины (гланды), глоточную миндалину (аденоидные вегетации), язычную миндалину (перед надгортанником), трубные миндалины (в устье Евстахиев труб). В 1884 г. Вальдебер назвал их скоплением лимфоидной ткани в виде кольца. В России – Пирогов. Лимфоидная ткань от глоточной миндалины переходит к трубным, к небной миндалинам, затем спускается вниз – язычная миндалина, затем можно лимфоидную ткань найти в преддверии гортани. Наблюдается стадийность распространения инфекции сверху вниз. Ашоф – объединяет эти миндалины и другие скопления лимфоидной ткани в систему тонзиллярных органов. Он различал истинную лимфатическую ткань и лимфоидную ткань (диффузные скопления лимфатических элементов).

В эмбриогенезе формируется уже лимфоидная ткань. Закладка миндалин – в области основания черепа, рядом с закладкой сердца. Постнатально – ряд изменений с возрастными особенностями. У новорожденных выявляется разрастание фолликулов. После половозрелости – обеднение лимфоидной ткани. Возрастная инволюция – снижение объема, числа фолликулов, вплоть до исчезновения. Иногда – замещение соединительной тканью.

Анатомия: на внутренней поверхности, обращенной в глотку, есть много (12-20) тонзиллярных ямочек, переходящих в лакуны, крипты, которые имеют извилистый ход. Наружная поверхность миндалин, которая обращена к боковым поверхностям шеи, покрыта плотной соединительно-тканной капсулой, отделяющей миндалину от рыхлой клетчатки и от мышц глотки. Нижний полюс свисает над корнем языка. Над верхним полюсом – часто имеется углубление, туда может внедриться верхний полюс или добавочная долька миндалины. Часть передней поверхности обычно покрыта треугольной складкой (ее образовывают передние дужки). Есть еще задние дужки. Между передними и задними – паратонзиллярное пространство. Снаружи – мышцы – рыхлая клетчатка – капсула миндалин – миндалины.

Небные миндалины имею капсулу, строму, паренхиму и эпителиальный покров. Капсула покрывает только наружную часть. Строма представляет собой тяжи, трабекулы, можно увидеть разные слизистосерозные железы, участки мышечной ткани. Структура – глубокие складки слизистой оболочки с заложенной в ней лимфатической тканью. Поверхности складок, обращенных друг к другу, формируют полость лакуны. Паренхима – рыхлая аденоидная или ретикулярная ткань, состоит из ретикулярных клеток и волокон. В их петлях заложены лимфоциты, их скопление – фолликулы.

19

Доказана роль миндалин в кроветворении: митозы, амитотическое деление клеток. Макрофаги расположены преимущественно вблизи фолликулов и они рассматриваются как утратившие жизненные свойства клеточные элементы. Другие миндалины тоже имеют такую поверхность. Язычная миндалина – у нее нет выраженной плотной капсулы, также – у трубных миндалин.

Кровоснабжение – за счет ветвей наружной сонной артерии. Венозный отток – вены вливаются в лицевую и яремную вены. Сеть вен носоглотки непосредственно связана с венозной сетью черепа, отток может осуществляться и во внутреннюю яремную вену.

Миндалины выполняют защитную функцию, барьерную, регулирую деятельность кровеносной системы. Участвует в образовании противовирусного и противобактериального иммунитета. Небные миндалины связаны с внутренними органами: тонзилло-кардиальный рефлекс – при раздражении миндалин изменяется ЭКГ. Ткань миндалин, в состоянии хронического воспаления, может вызывать антигенные реакции, они близки к антигенам клапанов сердца. Когда иммунный ответ действует на небные миндалины, то он действует и на сердце: эндокардит. Может быть инсеминация крови и она забрасывается в печень, почки: тонзиллогенный сепсис.

Тонзиллит – инфекционное заболевание, причина – бета-гемолитический стрептококк группы А, также стафилококки, вирусы, грибы. Для возникновения тонзиллита нужно снижение реактивности организма (интоксикация, местное переохлаждение). Аденоидит – поражение глоточной миндалины.

Классификация: (Солдатов) острый и хронический тонзиллиты. Острые ангины:

1)первичные – воспалительные заболевания, клиника характеризуется ведущим поражением миндалин. Бывает катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая;

2)вторичная – другая патология является первичной, а миндалины вовлекаются вторично. Две группы: при инфекционных заболеваниях (дивтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф) и при заболеваниях системы крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, лейкоз).

Хронические ангины:

1)неспецифические: 2 фазы – компенсация и декомпенсация,

2)специфические, связанные с туберкулезом, склеромой, сифилисом.

Острый тонзиллит (ангина) – инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде воспаления одного или нескольких компонентов лимфатического глоточного кольца (чаще – небные миндалины).

Катаральная ангина: характеризуется преимущественным поверхностным поражением миндалин. При осмотре: гиперемия резко выражена, отечность миндалин. Общая слабость, головная боль, боль при глотании, боли в суставах, незначительное повышение температуры, могут быть ознобы. Длится 1-2 дня. Может самостоятельно пройти или переходить в лакунарную или фолликулярную ангину.

Лакунарная ангина: есть фибринозный экссудат, скапливающийся в лакунах. На отечных покрасневших миндалинах видны налеты в устьях лакун. Иногда они сливаются и получается единый налет. Никогда не выходит (налет) за пределы миндалин. Легко снимается шпателем, чего нет при дифтерии – налет выходит за пределы миндалин и оставляет кровоточащую поверхность.

Фолликулярная ангина: поражение паренхимы миндалин. При фарингоскопии на фоне гиперемии и отека видны беловато-желтоватые, величиной с просяное зерно точки, которые представляют собой нагноившиеся фолликулы (напоминает звездное небо).

По сравнению с катаральной ангиной эти две последние ангины сопровождает повышение температуры тела, интоксикация более выражена, головная боль, боль в глотке, суставах, мышцах, жалобы на боли в сердце. При пальпации – увеличенные регионарные лимфатические узлы (околочелюстные, глоточные). В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Со стороны почек – может быть выявлены эритроциты и белок в моче. Эти две ангины между собой не имеют резких разграничений, являются проявлением одного и того же процесса, различаются по распространению.

Могут быть изменения в глоточной, язычной миндалинах. Иногда воспаляется лимфатическая ткань на задней стенке глотки: гиперемия, инфильтрация, отек лимфоидных элементов. Воспаление глоточной миндалины: боль в глотке, глубинных отделов носа, затруднение дыхания через нос. Воспаление язычной миндалины: боль при глотании и движении языка. Может быть флегмона дна полости рта и подъязычного пространства.

Язвенно-пленчатая ангина: вызывается симбиозом веретенообразных палочек и спирохет. На поверхности миндалин – не плотные, легко снимающиеся сероватые налеты. Под ними язвы (похоже на дифтерию). Могут выходить за пределы миндалин на дужки, небо, десны. Значительно повышается температура тела, боли при глотании, жевании, неприятный запах, резко увеличены лимфатические узлы. Бактериологическое исследование выявляет спирохеты Винсента и фузобактерии.

20