Рис. 6.10. Предсердная тахикардия с АВ-блокадой: чередование предсердно-желудочкового проведения по типу Венкебаха и АВ-проведения 2:1; частота предсердного ритма — 150 уд/мин.

Рис. 6.11. Двойной ритм АВ-соединения: RR=0,96 с, РР=1,08 с [57].

Рис. 6.12. Подозреваемый на триггерный автоматизм. После приступа нестабильной желудочковой тахикардии наблюдается узловая тахикардия [57].

Лечение больных с интоксикацией сердечными гликозидами

При желудочковой тахикардии, вызванной интоксикацией сердечными гликозидами, эффективно лечение лидокаином или дифенилгидантоином. Любому больному с явной гипокалиемией необходимо введение калия с постоянным контролем за его содержанием в сыворотке крови; назначение калия целесообразно также при его пониженном (но в пределах нормы) сывороточном уровне. В условиях интоксикации сердечными гликозидами используются и другие антиаритмические препараты, однако при этом отмечается менее специфический эффект или же более высокий риск угнетения проведения. При брадикардии вследствие синоатриальной блокады, остановки синусового узла или значительной АВ-блокады необходима временная кардиостимуляция, если только не наблюдается хорошей реакции на внутривенное введение атропина. Как уже отмечалось, калий нужно вводить с большой осторожностью ввиду риска обострения нарушений проведения.

Антитела к дигоксину

Антитела к дигоксину впервые были получены Butler и Chen в 1967 г. для облегчения измерения концентрации дигоксина в сыворотке крови [49]. Несколько лет спустя Schmidt и Butler продемонстрировали использование этих антител для устранения тяжелых нарушений ритма у животных после избыточного введения дигоксина [50]. Антитела не только связывают дигоксин во внеклеточной жидкости,

уменьшая эффективную концентрацию свободного препарата, но и создают градиент концентрации, что ускоряет отщепление дигоксина от рецепторных мест связывания [51]. Было показано, что такие специфические антитела способны устранять многие эффекты дигоксина, включая нарушение транспорта ионов в эритроцитах, положительное инотропное действие в изолированном миокарде и вызванные сердечными гликозидами тахикардические нарушения ритма желудочков [50, 52].

Электрофизиологические исследования на изолированных волокнах Пуркинье (рис. 6.13) и ткани АВ-узла подтвердили, что специфические антитела к дигоксину легко устраняют токсические мембранные эффекты чрезмерных доз дигоксина (см. рис. 6.4) (53]. Такое действие антител развивается очень быстро в отличие от более медленного устранения ими влияния гликозидов на сократимость миокарда [31].

Последующие исследования показали, что молекула иммуноглобулина (антитела к дигоксину) может быть расщеплена на Fab- и Fc-фрагменты с помощью папаина [52]. Одно из основных преимуществ использование фрагмента Fab состоит в снижении иммуногенности антитела при его внутривенном введении [55]. Очищенный Fab обладает рядом дополнительных преимуществ: он имеет меньшие размеры, что ускоряет его распределение и увеличивает объем распределения в организме, обеспечивая более быстрое устранение токсических эффектов. Кроме того. Fab относительно быстро выводится из организма путем гломерулярной фильтрации [55].

На основании этих исследований была разработана клиническая схема лечения больных с выраженной интоксикацией дигоксином при помощи Fab-фрагментов. После первого клинического сообщения, опубликованного в 1976 г. [56], были проведены исследования в большой группе больных (см. ниже). При лечении больных с помощью очищенных Fab-фрагментов специфических антител к дигоксину не наблюдалось какихлибо токсических или аллергических реакций. Недавно были опубликованы данные, полученные в ходе этого исследования у 63 больных с тяжелой интоксикацией дигоксином, которых лечили фрагментами специфических антител к дигоксину [51]. Уровень дигоксина в сыворотке крови больных варьировал от 2,4 до 100 нг/мл и в среднем составлял 14,1 нг/мл. Реакция на введение фрагментов антител была быстрой и очень сильной (у большинства больных терапевтический эффект достигался менее чем за 30 мин) (рис. 6.14). Измеренная у некоторых больных концентрация свободного дигоксина в крови оказалась существенно сниженной уже через 2 мин после введения фрагментов антител. И наоборот, общее содержание дигоксина в сыворотке крови в 10 —20 раз превысило исходный уровень. Практически все молекулы дигоксина были связаны с фрагментами антител и, следовательно, были фармакологически неактивны (рис. 6.15). При данном лечении наблюдалось также значительное снижение уровня калия в сыворотке крови; за 4 ч он уменьшился в среднем с 5,8 до 4,4 мЭкв/л, что было связано с устранением ингибирования транспорта Na и К . Во время лечения не отмечено значительных или явных побочных эффектов. Комплексы дигоксин—Fab, по-видимому, довольно быстро выводятся из организма посредством гломерулярной фильтрации; период их полураспада у больных с нормальной функцией почек составляет приблизительно 16 ч. В настоящее время отсутствует достаточное количество данных о периоде полураспада Fab-фрагментов у больных с серьезными нарушениями почечной функции.

Рис. 6.15. Динамика изменений концентрации дигоксина в сыворотке крови до начала лечения с помощью Fab-фрагментов антител к дигоксину (темные кружки) и после его начала в 0 ч (общее содержание — светлые квадраты, свободная концентрация — темные квадраты) [51].