Стенокардия

•Признаки клапанных заболеваний сердца или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.

•Гипертония.

•Признаки некоронарных сосудистых заболеваний.

•Выраженныe сопутствующие состояния, особенно дыхательная патология.

•Признаки сердечной недостаточности.

•Оценка индекса массы тела и окружности талии для помощи в выявлении метаболического синдрома.

Лабораторные тесты

Уровень глюкозы плазмы натощак и уровень липидного профиля натощак, включающий общий холестерол (total cholesterol-TC), ЛПВП

(HDL), ЛПНП (LDL), триглицериды следует определять у всех пациентов со стабильной стенокардией для оценки профиля риска и подтверждения необходимости лечения. Повышение уровней общего холестерола, ЛПВП и глюкозы также являются показателями прогноза.

Липидный профиль и гликемический статус следует периодически переоценивать для оценки эффективности лечения и выявления вновь возникшего диабета. Всем больным также показано определение уровня креатинина плазмы и общий анализ крови.

У некоторых пациентов дальнейшие лабораторные тесты, включая тест толерантности к глюкозе, подфракции холестерола (ApoA, ApoB),

гомоцистеин , липопротеин (a) (Лпa), мозговой натрийуретиче ский пептид (NT-BNP), маркеры нарушения гемостаза и маркеры воспаления,

такие как C-РБ, могут иметь значение.

Маркеры миокардиального повреждения н-р. тропонин, следует определять,

если предполагается клиническая нестабильность или острый коронарный синдром. Функция щитовидной железы определяется, если клинически предполагается ее дисфункция.

Рисунок 2.

Алгоритм для лечебных мероприятий стабильной стенокардии.

Стабильная стенокардия для лечебных мероприятий

Аспирин 75-150 мг в день

Лечение направлено на

улучшение

Статины

прогноза

+/-Титровать дозы↑до достижения целевого

уровня холестерола

Непереносимость

или

противопоказания АПФ ингибиторы, проверенные (испытанныe)

при ССЗ

Бета-блокаторы после ИМ Бета-блокаторы без предшествующего ИМ

Симптомы не контролируются после оптимизации доз

Рассматривается приемлемость реваскуляризации

Кандидаты с высоким риском для реваскуляризации на основе прогностических данных должны быть выявлены и соответствующе направлены.

*Относительные противопоказания к бета-блокаторам включают астму, симптоматические заболевания периферических сосудов и блокаду сердца первой степени.

**Избегайте применения дигидропиридинов короткого действия без комбинации с бета-блокаторами.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки назначается только пациентам с пред-

полагаемой СН, клапанными или легочными заболеваниями. Наличие кардиомегалии, застоя в легких, дилатации предсердий и сердечных кальцификаций имеет взаимосвязь с прогнозом.

ЭКГ покоя

Все пациенты с предполагаемой по симптомам стенокардией должны иметь ЭКГ в покое в 12-ти отведениях. Следует подчеркнуть, что нормальная ЭКГ покоя не является необычной даже для пациентов с выраженной стенокардией и не исключает диагноз ишемии. Отклонения на ЭКГ покоя: ST депрессии, Q зубцы, блокада передней ветви ЛНПГ или блокада ЛНПГ ассоциируются с плохим прогнозом при стабильной стенокардии.

Нагрузочная ЭКГ

У большинства пациентов первоначальным тестом выбора для диагностики коронарной патологии и стратификации риска является нагрузочная ЭКГ.

Диагностика болезни коронарных артерий (БКА)

Позитивнось теста определяется депрессией сегмента ST во время нагрузки.Чувствительность и специфичность теста для определения выраженности коронарного поражения 68% и 77% соответственно.

Нагрузочный ЭКГ тест не имеет диагностической ценности при наличии блокады ЛНПГ; ритма, продиктованного ИВР и при наличии синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ-WPW). К тому же,

результаты менее достоверны при наличии отклонений на ЭКГ покоя при гипертрофии левого желудочка, электролитном дисбалансе,

нарушении внутрижелудочковой проводимости и во время приема дигиталиса. У пациентов с отклонениями на ЭКГ покоя для диагностики и оценки прогноза следует применить альтернативные функциональные тесты. Нагрузочный ЭКГ тест также менее чувствителен и специфичен у женщин.

Стратификация (оценка) риска

Нагрузочный ЭКГ тест довольно ценен как важный метод для стратификации риска у симптоматичных пациентов с известной или предполагаемой коронарной патологией. Индикаторами поргноза являются толерантность к физической нагрузке и индуцированная нагрузкой ишемия (клиническая и электрокардиографическая).

Максимальная толерантность к физической нагрузке, которая определяется максимальной длительностью физической нагрузки,

максимально достигнутым уровнем MET, максимальным обьемом работы в Ваттах, максимальной ЧСС и двойным продуктом (ЧСС

- давление), — это стойкий прогностический фактор. Другие специфические данные в оценке толерантности к физической нагрузке менее важны для включения их в маркеры оценки.

Клиническая ценность нагрузочного теста значительно улучшается множественным анализом, включающим многочисленные переменные показатели нагрузки у данного пациента, такие как комбинация ЧСС на пике нагрузки, депрессии сегмента ST, наличие или отсутствие стенокардии во время теста, максимального обьема работы и депрессии ST сегмента. Комбинация нагрузки и клинических параметров с применением пoдсчета очков или без, таких как Duke Treadmill Score (DTS), которая является оценкой нагрузочного теста по Дюку, охарактеризовала себя как эффективный метод для различия групп с высоким и низким риском.

Общие рекомендации для лекарственной терапии:

•Терапия антиангинальными препаратами должна учитывать индиви-

дуальные нужды пациентов и должна подвергаться индивидуальному мониторингу.

•Терапия нитратами короткого действия (по их переносимости) у всех пациентов для немедленого уменьшения острых симптомов.

•Различные классы препаратов могут имет аддитивный антиангинальный эффект в клинических многоцентровых исследованиях (триалах).

•Дозы одного препарата должны быть оптимизированы перед добав-

лением другого. Советуется изменить комбинацию препаратов перед попыткой прибавления третьего препарата.

•Если лекарственная терапия неуспешна, податливость к лечению счи-

тается плохой.

•Следует оценить возможность реваскуляризации у пациентов с плохо контролируемыми симптомами на двойной терапии, если до этого этот вопрос не рассматривался.

Следующая стратегия (см. алгоритм ма Рис.2) рекомендована для антиангинальной лекарственной терапии у пациентов, у которых рассматривается приемлемость лечебных мероприятий после начального обследования и оценки риска.

Комбинация стресс теста и imaging-а (“отобразительных”

дииагностических тестов) (imaging - воспроизведение

изображения; отображение)

Самыми хорошо основанными стресс imaging тестами являются стресс эхокардиография и перфузионная сцинтиграфия. Оба метода могут быть применены в комбинации как с нагрузочным, так и с фармакологическим стрессом. Были проведены многочисленные исследования для обследования применимости этих тестов для прогноза и диагностической оценки.

Техника стресс imaging-а из-за ее превосходства в определении локализации ишемии чаще всего применяется у пациентов с предшествующей чрескожной коронарной ангиопластикой - ЧКА

(PCI-percutaneous coronary intervention) или шунтированием коронарных артерий (CABG-coronary artery bypass graft). К новым стресс imaging тестам относится также стресс МРТ.

Преимущества стресс imaging тестов по сравнению с традиционным нагрузочным ЭКГ тестом следующие:

(i)Превосходство в диагностическом и прогностическом представлении.

(ii)Способность измерить и определить локализацию ишемизированного участка.

(iii)Возможность предоставить диагностическую информацию при наличии изменений на ЭКГ покоя или при невозможности проведения физической нагрузки ( несостоятельности пациента).

Нагрузочный тест с эхокардиографией

Нагрузочная эхокардиография в диагностике коронарной патологии является более чувствительным и специфическим тестом, чем нагрузочный тест. Технологические достижения включают: возможность применения контрастных веществ для улучшения определения эндокардиальных границ,

возможность применения иньекционных препаратов для оценки перфузии миокарда, а также определение ишемии тканевым доплером и strain rate imagingом.

Стрессэхокардиография может также эффективно применяться для стратификации риска пациентов. Риск будущих проишествий

(неблагоприятных исходов) зависит от:

•числа нарушений региональных движений стенок в покое

•числа индуцированных нарушений движений стенок при стресс эхокардиографии.

13

Нагрузочные тесты со сцинтиграфией миокардиальной перфузии

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография - SPECT

томография (Single photon emmission computed tomography - SPECT)

может быть проведена вместе с нагрузочным тестом с ограниченными симптомами или с фармакологическим стресс тестом для получения картины следов регионального поглощения радионуклидного вещества,

что отображает региональный миокардиальный ток крови во время стресса. Эта картина в дальнейшем сравнивается с такой же картиной покоя. С этой целью чаще всего применяются Таллий (thallium)-201

и Технеций (technetium)-99m радиоактивные вещества.

SPECT перфузия является более чувствительным и специфическим предиктором наличия патологии коронарных артерий, чем нагрузочная электрокардиография, а также более чувствительна, но менее специфична, чем стресс-эхокардиография. Стресс перфузионный imaging тест имеет также определенное значение в прогнозе. Признаки высокого риска включают:

•Глубокую протяженную ишемию.

•Транзиторную ишемическую дилатацию.

•Поглощение легкими следов вещества.

Фармакологический стресс тест с imaging техникой

В тех случаях, когда это возможно, предпочтительнее проводить нагрузочный imaging тест. Это позволяет более физиологично воспроизвести ишемию и оценить симптомы. Если невозможно провести нагрузочный тест, фармакологический стресс можно провести с применением одного из следующих веществ:

(i)симпатомиметиков короткого действия, н-р Добутамина

(ii)коронарных вазодилататоров (н-р Аденозина или Дипиридамола).

Стресс ЭХО и стресс перфузионная сцинтиграфия и с применением нагрузочного теста, и с применением фармакологического стресса имеют почти одинаковое применение. Выбор метода зависит от предпочтения врача (его опыта работы с методом) и региональных возможностей

(наличия техники).

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы Ангиотензин-превращающего фермента имеют довольно признанное применение в лечении гипертонии, сердечной недостаточности и дисфункции ЛЖ. В добавок к этому Рамиприл и Периндоприл показали себя как препараты, снижающие сердечнососудистую заболеваемость и смертность у пациентов со стабильной коронарной болезнью без сердечной недостаточности в двух больших рандомизированных контролируемых мно гоце нт ровых исслед ова ниях (триалах) . Третье мно гоце нт ровое исследование (триал), в котором исследовался ингибитор АПФ Трандолаприл не показало выраженного снижения сердечнососудистой смертности и инфаркта миокарда.

Ингибиторы АПФ показаны для лечения пациентов со стабильной стенокардией и сопутствующей гипертонией, диабетом, сердечной недостаточностью, асимптоматичной дисфункцией ЛЖ и после ИМ.

У пациентов со стенокардией, но без сопутствующих показаний лечения ингибиторами АПФ, ожидаемая от лечения польза (возможное снижение абсолютного риска) должна противовешиваться стоимостью и риском побочных эффектов; а также дозами и препаратами примененными с доказанной эффективностью по этим показаниям в рандомизированных клинических многоцентровых исследованиях (триалах).

Бета – блокаторы

Прогностическая польза применения бета-блокаторов у пациентов со стенокардией и предшествующим ИМ или с сердечной недостаточностью доказана (очевидна); и, опираясь на эти данные, бета-блокаторы предлагаются как антиангинальная терапия первого выбора у пацентов без противопоказаний.

Фармакологическая терапия симптомов и ишемии

Симптомы стенокардии и признаки ишемии (также “немой” ишемии)

могут быть снижены препаратами, снижающими потребность миокарда в кислороде и/или повышающими кровяной ток в ишемизированной зоне. Обычно применяемыми антиангинальными препаратами являются бета-блокаторы, антагонисты кальция и органические нитраты (Табл.3);

модуляторы калиевых каналов также могут быть применены. Недавно среди препаратов стали доступны также ингибиторы синусового узла.

Метаболические препараты тоже могут быть применены.

Препараты, снижающие уровень липидов.

У пациентов со стабильной стенокардией терапия статинами снижает риск атеросклеротических сердечнососудистых осложнений на 30%.

Анализы подгрупп показывают благотворный эффект также у диабетиков с сосудистыми заболеваниями; была продемонстрирована полезность терапии статинами и у пожилых (> 70 лет). Похожее преимущество длительной терапии статинами наблюдалось у пациентов с различным уровнем плазменного холестерола до начала терапии, даже когда холестерол был в пределах “нормы”. Tаким образом, рекомендации терапии статинами должны скорее руководствоваться уровнем сердечнососудистого риска, чем уровнем холестерола (в пределах нормы или несколько повышенного).

Терапия статинами должна всегда рассматриваться у пациентов со стабильным заболеванием коронарных артерий и стабильной стенокардией.

Целью терапии статинами должны быть дозы, которые документированно снижали заболеваемость/смертность в клинических многоцентровых исследованиях (триалах). Ежедневная доза статинов, с документированной эффективностью в снижении смертности, для Симвастатина – 40мг,

Правастатина – 40 мг, Аторвастатина – 10 мг. Если эти дозы недостаточны для достижения целевых уровней общего холестерола и ЛПНП, отмеченных выше, дозы статинов, с учетом переносимости пациентов, могут быть повышены для достижения целевых уровней.

Недавно терапия высокими дозами Аторвастатина (80 мг в день)

показала большее снижение сердечнососудистых происшествий по сравнению с 10 мг, но терапия высокими дозами Аторвастатина должна быть рекомендована пациентам с высоким риском.

Другие препараты, снижающие уровень липидов, н-р фибраты,

никотиновая кислота пролонгированного действия и их комбинации со статинами и другими гиполипидемическими препаратами могут потребоваться для контроля уровня липидов у пациентов с выраженной дислипидемией, в частности у пациентов с низким уровнем холестерола ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов. Дополнительная к статинам терапия может назначаться на индивидуальной основе у пациентов с выраженной дислипидемией, которые остаются в группе повышенного риска (с предполагаемой сердечнососудистой смертностью > 2% в год)

после стандартных мероприятий.

Стресс imaging имеет важное значение в обследовании пациентов с низкой вероят ностью наличия заболевания до проведения теста,

особенно у женщин, когда нагрузочный тест недостаточен для заключения;

для выбора стенозов для реваскуляризации и для оценки ишемии после реваскуляризации.

Стресс Магнитный Резонанс сердца Stress Cardiac Magnetic Resonance (CMR)

CMR тест вместе с инфузией добутамина может быть использован для определения нарушений движения стенок, индуцированных ишемией,

или нарушения перфузии, хотя широкого применения для этой цели не нашел.

Эхокардиография покоя

Эхокардиография покоя полезна для выявления или исключения клапанных заболеваний сердца или гипертрофической кардиомиопатии как причин симптомов, и для оценки желудочковой функции.

Вчисто диагностических целях эхокардиография полезна у пациентов с выявленными клинически шумами в сердце; с историей ГКМП или предшествующего ИМ и ЭКГ изменениями, встречающимися при этих патологиях; и с симптомами и признаками сердечной недостаточности.

Влюбом случае, эхокардиография вносит свой вклад в прогностическую информацию.

При стабильной стенокардии, важнейшим предиктором долгосрочной выживаемости является функция ЛЖ: с прогрессирующим снижением функции ЛЖ смертность повышается. Гипертрофия ЛЖ также является важной прогностической находкой. Эхокардиография может применяться для оценки функции ЛЖ у пациентов, которые не проходили оценку функции ЛЖ другими методами.

Магнитный резонанс сердца также может применяться для определения структурных нарушений сердца и исследования функции ЛЖ, но рутинное применение для этой цели ограничено по причине его доступности.

Компьютерная томография (КТ)

Электронная спиральная или мультидетекторная или мультисрезовая компьютерная томография (KT) (electron beam CT and multi-detector or multi-slice CT) эффективна в выявлении кальциноза коронарных артерий и количествeнного определения протяженности коронарной кальцификации. КТ коронарную артериографию можно также проводить с внутривенным введением контрастного вещества.

Негативная предиктивная мощность КТ ангиографии, применяемой с мультидетекторной КТ, высокая. До тех пор, пока нет доступных данных в поддержку широкого применения КТ ангиографии,

исследование может проводиться у пациентов с низкой вероятностью наличия заболевания, с сомнительными результатами функционального теста (нагрузочного теста или стресс imaging-а).

Магнитно-Резонансная (МР) Артериография

Достижения в магнитно-резонансной технологии позволяют проводить неинвазивную МР контрастную коронарную артериографию, хотя, на данный момент, обследование больше используется в исследовательских целях, а не как часть рутинной клинической практики.

Неинвазивная стратификация риска

Целью данного руководства является определение степени риска. Если индивидуум со стенокардией, и с, определенным по хорошо обоснованной модели предикторов, риском, имеет ежегодную сердечно-сосудистую смертность >2%, то он находится в группе высокого риска; при сердечно-сосудистой смертности 1-2% риск средний, а при смертности

<1% риск низкий.

Коронарная артериография

Неинвазивные тесты с допустимой степенью вероятности могут говорить о возможном наличии обструкции коронарных артерий и стратифицируя риск, тем самым могут определять необходимость коронарографии. Tем не менее, коронарная артериография удерживает фундаментальную позицию в обследовании пациентов со стабильной стенокардией, предоста вляя достоверную анатомическую информацию для определения наличия или отсутствия стеноза просвета коронарной артерии и терапевтических выборов (применимости лекарственной терапии или миокардиальной реваскуляризации) и для определения прогноза.

Такие сопутствующие заболевания, как диабет и гипертония, должны адекватно контролироваться. Давление пациентов с сопутствующим диабетом и/или почечной патологией должно контролироваться в пределах <130/80 мм рт ст. Многофакторные вмешательства (по всем фарторам риска) у пациентов с диабетом могут значительно снизить сердечнососудистые и другие диабетические осложнения.

Если есть анемия и гипертиреоидизм, их следует откоррегировать.

Половые сношения могут инициировать стенокардию. Нитроглицерин,

примененный перед сношением, может помочь. Ингибиторы фосфодиэстеразы, такие как Силденафил, Тадафил или Варденафил,

могут спокойно (безопасно) быть прописаны пациентам с коронарной патологией, но не должны применяться у пациентов, получающих нитраты пролонгированного действия.

Фармакологическая терапия для улучшения

прогноза

Антитромботические препараты

Антиагрегационная терапия для предотвращения коронарного тромбоза показана из-за благоприятного соотношения между пользой и риском их применения у пациентов со стабильной коронарной патологией. Аспирин в низкой дозе (75-150 мг) препарат выбора в большинстве случаев. Thienopyrdine Клопидогрель может рассматриваться как альтернатива у пациентов, имеющих аллергию к Аспирину, или как добавочный к Аспирину препарат после артериального стентирования или после острого коронарного синдрома. У пациентов с историей гастроинтерстициальных кровотечений применение Аспирина в комбинации с ингибиторами протоновых каналов предпочтительнее,

чем применение Клопидогреля.

Антикоагулянты (Варфарин или ингибиторы тромбина), которые комбинируются с Аспирином у определенных пациентов с высоким риском, как например после инфаркта миокарда, в общей популяции со стабильной стенокардией не показаны, если нет отдельных показаний,

например мерцательной аритмии.

2.Лечение

Цели лечения

1)Улучшить прогноз посредством предотвращения инфаркта миокарда

и смерти.

2)Минимизировать или ликвидировать симптомы.

Общее лечение, включая нефармакологические

мероприятия

Пациенты и их близкие должны быть осведомлены о причинах и течении стенокардии и о последствиях диагноза и всех методов лечения, которые могут быть рекомендованы.

Необходимо посоветовать, какие мероприятия проводить при острой атаке, н-р отдых, хотя бы короткий, во время активности, которая провоцировала стенокардию, и прием под язык нитратов для быстрого облегчения (прекращения) симптомов.

Пациент должен быть информирован о потенциальных побочных эффектах нитратов и о соответствующем профилактическом примене-

нии нитратов.

Пациент должен быть информирован о том, что если симптомы стенокардии продолжаются > 10-20 минут после отдыха и/или не уменьшаются после сублингвальных нитратов, то следует прибегнуть к медицинской помощи.

Курение сигарет следует строго запретить.

Следует посоветовать пациентам придерживаться “Средиземноморской” диеты, в основе которой лежат овощи, фрукты, рыба и птица.

Сбрасывающие вес диеты следует рекомендавать лишь пациентам с лишним весом.

Алкоголь в умеренных дозах может оказывать благотворное влияние,

но чрезмерные дозы вредны.

Рыбий жир, богатый Омега-3 жирными кислотами (n-3 полиненасыщен-

ными жирными кислотами), рекомендован по меньшей мере один раз в неделю.

Следует поощрять физическую активность в пределах возможности пациента.

Поражение двух или трех сосудов имеет более выраженные прогностические последствия, чем поражение одной артерии.

Анатомические заболевания высокого риска включают поражение ствола левой коронарной артерии, или многососудистое поражение,

с вовлечением проксимальной части передней нисходящей коронарной артерии (ПНКА).

При уместном применении, неинвазивные тесты имеют допустимую предиктивную ценность для диагностики неблагоприятных происшествий. В группе с ежегодной сердечнососудистой смертностью меньшей или равной 1% применение коронарной артериографии для выявления пациентов, чей прогноз может быть улучшен, скорее всего неуместно, в то время как в группе с ежегодной сердечнососудистой смертностью большей или равной 2 % коронарная артериография очень уместна.

В решении вопроса о необходимости проведения артериографии в группе с промежуточным риском, где ежегодная сердечнососудистая смертность 1-2%, должны учитываться такие факторы, как симптомы пациента, функциональный статус, стиль жизни, специальность,

сочетанные заболевания и ответ на проводимую терапию.

Коронарная ангиография также показана в следующих случаях:

При серьезных желудочковых аритмиях или после остановки сердца

(без определенных внесердечных причин).

При раннем повторении после реваскуляризации средневыраженных или выраженных симптомов.

При высоком риске рестеноза после ЧКА - чрескожной коронарной ангиопластики или если ЧКА была проведена в прогностически важном месте.

Симптомы требуют рассмотрения вопроса реваскуляризации.