- •Диагностика и лечение
- •Острая дыхательная недостаточность
- •Критерии оценки степени тяжести одн
- •Бронхообструктивный синдром (бос) при острых респираторных вирусных инфекциях
- •Астматический статус
- •Острая сердечная недостаточность (осн)
- •Острая сосудистая недостаточность
- •Легочно-сердечная реанимация (лср)
- •Величина разряда (в) при дефибрилляции у детей различного возраста
- •Величина разряда (Дж) при дефибрилляции у детей различного возраста
- •Судорожный синдром у детей
- •Острые аллергические реакции
- •Кровотечения
- •Острая почечная недостаточность
- •Гемолитико-уремический синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Коматозные состояния при сахарном диабете
- •Кетоацидотическая кома (как)
- •Острая надпочечниковая недостаточность
- •Тиреотоксический криз
- •Гипербилирубинемии новорожденных
- •Дифференциальный диагноз гипербилирубинемий
- •Показания для проведения фототерапии (т.Л. Гомелла и др., 1995 г.)
- •Принципы инфузионной терапии у новорожденных детей
- •Потребности новорожденных в жидкости (мл)
- •Объемы возмещения жидкости при патологических потерях
- •Инфекциях
- •Инфекционно-токсический шок
- •Кишечный токсикоз
- •Клиническая характеристика различных степеней токсикоза с эксикозом.
- •Нейротоксикоз
- •Лихорадочные состояния, гипертермический синдром
Гипербилирубинемии новорожденных
Желтуха – окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек глаз, полости рта, наблюдается у 40-70 % доношенных и почти 100 % недоношенных новорожденных детей. Ведущей причиной развития желтухи является гипербилирубинемия. Визуально желтуха проявляется при уровне билирубина более 85 мкмоль/л – у доношенных, более 120 мкмоль/л – у недоношенных детей.
По генезу желтухи делятся на 4 группы: коньюгационные, гемолитические, паренхиматозные, механические. Дифференциальная диагностика между ними проводится по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных (табл.).
Гипербилирубинемия считается патологической и требует лабораторного обследования и терапии при наличии следующих признаков:
1) желтуха имеется при рождении или появляется в первые сутки, или на второй неделе жизни;
2) длительность желтухи более 10 дней у доношенных и более 14 дней у недоношенных детей;
3) волнообразное течение;
4) темп прироста непрямого билирубина (НБ) более 5 мкмоль/л в час или 85 мкмоль/л/сут;
5) уровень НБ в сыворотке пуповинной крови более 60 мкмоль/л или 85 мкмоль/л – в первые 12 часов жизни, 171 мкмоль/л на 2-е сутки жизни, максимальная величина НБ в любые сутки жизни превышает 205 мкмоль/л;
6) уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л.
Ургентная терапия гипербилирубинемии наиболее часто бывает необходима при гемолитических, реже – коньюгационных желтухах, при которых повышается уровень НБ, провоцируя развитие билирубиновой энцефалопатии (БЭ).
Факторы риска развития БЭ:
- недоношенность, незрелость;
- поражения ЦНС (кровоизлияние в мозг и его оболочки, судороги любого генеза, нейроинфекции);
- гипоксия и тяжелая асфиксия, особенно осложненные гиперкапнией;
- гипотермия, голодание;
- анемия;
- метаболические сдвиги (гипоальбуминемия, гиперосмолярность, ацидоз, гипо- и гипергликемия, эндотоксинемия);
- назначение лекарственных препаратов, конкурирующих с НБ за место прочного связывания с альбумином (фуросемид, метициллин, оксациллин, цефалотин, индометацин и др.).
При наличии факторов риска поражения мозга новорожденного ребенка лечение необходимо проводить при более низких цифрах НБ.
Терапия гипербилирубинемии, в зависимости от тяжести, проводится консервативно (фототерапия, инфузионная терапия) или оперативно (общее заменное переливание крови, плазмаферез, гемосорбция и др.).
Новорожденный ребенок должен быть согрет (температура не ниже 36,6С), накормлен (гипогликемия способствует повышенному гемолизу эритроцитов). У ребенка из группы риска на гипербилирубинемию сразу после рождения необходимо вывести меконий (1 г мекония содержит 1 мг свободного билирубина).
Фототерапия способствует увеличению экскреции билирубина из организма со стулом и мочой. Уровни билирубина, при которых показано проведение фототерапии, приведены в табл. 2. Источник света располагают на 45-50 см над ребенком, облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см2/нм. Длина волны 440-460 нм. Необходимо защищать глаза ребенка темными очками, а половые органы – фотонепроницаемой бумагой. Фототерапию можно проводить непрерывно, облучая ребенка сверху и снизу (“Билибланкет” - фотоодеяло или фотоматрац).
Противопоказания к фототерапии:
тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
прямой билирубин более 34 мкмоль/л;
эритропорфирия.
Фототерапия более эффективна при сочетании с инфузионной, т.к. ускоряется выведение фотоизомеров билирубина.
Объем инфузионной терапии составляет в первый день – 50 мл/кг, далее добавляется ежедневно по 20 мл/кг, к 5 дню – объем до 150 мл/кг. С 4-го дня жизни из объема инфузионной терапии вычитается количество получаемого молока. При проведении фототерапии добавляется 30 мл/кг.
Со 2-ых суток жизни на каждые 100 мл 5 % раствора глюкозы добавляется 1 мл 10 % раствора глюконата кальция, 13 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и 1 мл 7,5 % раствора хлорида калия. При доказанной гипоальбуминемии (менее 40 г/л) показано вливание альбумина. Скорость инфузии 3-5 капель в минуту. Лекарственные препараты назначаются с целью стабилизации мембран эритроцитов, адсорбции НБ и его выведения. Рекомендуются витамин Е (10-15 мг/кг в сутки в/м или per os), АТФ (1 % 1,0 мл в/в в растворе 5 % глюкозы, активированный уголь, агар-агар (0,4-0,5 г 3 раза в день), магния сульфат (12,5 % по 1 ч. л. 3 раза в день), сорбит (10 % раствор по 1 ч. л. 3 раза в день), аллохол (1/2 драже 3 раза в день), фенобарбитал (5-8 мг/кг в сутки).
Оперативные методы лечения гипербилирубинемий – заменное переливание крови (ЗПК), плазмаферез, гемосорбция.
Показания к ЗПК:
содержание НБ в пуповинной крови более 60 мкмоль/л;
почасовой прирост НБ более 6 мкмоль/л;
уровень гемоглобина менее 100 г/л, нормобластоз;
уровень НБ в сыворотке крови в 1-е сутки – более 170 мкмоль/л, 2-е – 255 мкмоль/л, 3-и – 306-340 мкмоль/л (шкала Полачека).
При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка, резус-отрицательную. При конфликте по системе АВО переливают эритромассу 0 (I) группы и плазму АВ (IV) группы в соотношении 2:1. Если имеется одновременно несовместимость по резус- и АВО-антигенам, то обычно ГБН развивается по групповым антигенам, значит, для переливания используется кровь 0 (I) группы. При конфликте по редким факторам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую “конфликтного” фактора. Объем крови для ЗПК равен 2-м объемам циркулирующей крови (ОЦК), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85 % циркулирующей крови (ОЦК у новорожденных в среднем 85-90 мл/кг). Для ЗПК используется кровь не более 3-х суток хранения, перед использованием кровь подогревают до 33-35С.
Перед ЗПК опорожняют желудок ребенка, проводят очистительную клизму, оставляют пробы крови на билирубин до ЗПК и после; с профилактической целью назначают антибактериальные препараты.
Методика проведения операции ЗПК подробно изложена в “Неонатологии” Н.П. Шабалова (т II, стр. 121).
Осложнения ЗПК:
1. - тромбоз, эмболия;
- перфорация сосудов;
- аритмии сердца, острая сердечная недостаточность;
- язвенно-некротический энтероколит;
4. - геморрагический синдром;5. - метаболические (гипогликемия, гипокальциемия и др.);
- трансфузионные;
- инфекционные.
Таблица 4