2. Органосохраняющие операции на желудке.

Резекция желудка

Показания: язвенная болезнь, опухоли.

Разрезы и доступы: верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа.

Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Опасности и осложнения:кровотечение, синдром приводящей петли, несостоятельность культи 12-перстной кишки, несостоятельность швов анастомозов.Принцип операции заключается в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анасто-моза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в модификации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финстерера. В первой модификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке.Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.Желудок мобилизуют по большой кривизне от средней трети желудочно-ободочной связки. Постепенно на зажимах пересекают связку и накладывают на нее лигатуры. Слева достигают верхней трети большой кривизны, где пересекают и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию. Необходимо осторожно выделять антральный отдел желудка,чтобы не повредить среднюю ободочную артерию. Так же мобилизуют желудок по малой кривизне. В зависимости от высоты резекции желудка перевязывают или основной ствол, или нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Продолжают мобилизацию желудка по малой кривизне в области привратника и перевязывают правую желудочную артерию. Мобилизуют начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Выводят петлю тонкой кишки через ≪окно≫ в брыжейке поперечной ободочной кишки и отмечают ее приводящий и отводящий концы. У больных раком желудок мобилизуют, чтобы вместе с ним удалить большой и малый сальник. Нужно перевязать основной ствол левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. Желудок резецируют по линии пищевод-нижний полюс селезенки (субтотальная резекция).

После мобилизации желудка накладывают зажимы на двенадцатиперстную кишку и желудок и между зажимами кишку пересекают. Желудок укрывают, отводят влево и приступают к обработке культи двенадцатиперстной кишки. Слизистую оболочку культи обрабатывают йодом и ушивают непрерывным сквозным кетгутовым швом.снимают, нити затягивают и завязывают. Второй ряд создают кисетным, двумя полукисетными или Z-образным швом. После завязывания кисетного шва обрабатывают руки и между передней стенкой кишки и капсулой поджелудочной железы накладывают 5—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов. После ушивания культи отсекают 2/3 желудка на желудочном жоме.Верхнюю треть культи желудка (у малой кривизны) ушивают двухрядным швом. Первый непрерывный шов накладывают кетгутом, жом убирают, шов затягивают и этой же нитью прошивают желудок в обратном направлении, затем лигатуры связывают. Вторым рядом серо-серозных швов укрывают первый ряд.Короткую петлю тонкой кишки подводят к задней стенке желудка приводящим концом — к малой и отводящим концом-к большой кривизне и накладывают задний ряд серозно-мышечных швов между кишкой и желудком. Нити срезают, опера-ционное поле обкладывают салфетками.Просвет кишки вскрывают и отсекают часть желудка вместе с зажимом. Нити кетгута сквозного непрерывного шва на задней губе анастомоза проводят через все слои стенки кишки и желудка. Достигнув угла анастомоза, этой же нитью сквозным швом Шмидена ушивают переднюю губу анастомоза. Меняют инструменты и салфетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Проверяют проходимость анастомоза, который должен быть не менее 5—6 см в поперечнике. Культю желудка вблизи анастомоза подшивают к ≪окну≫ брыжейки поперечной ободочной кишки. Рану брюшной стенки закрывают послойно наглухо

№17билет.

1. Топографическая анатомия заднего средостения.

Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней-позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.Пищевод, oesophagus, простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Синтопия. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Сзади прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа - v. azygos; слева - грудная часть аорты.Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную.aorta thoracalis, тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева - с полунепарной веной, спереди - перикард и левый бронх, а сзади - позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости - внутренностные ветви, rami visceralis, и пристеночные ветви, rami parietales. К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales.К внутренностным ветвям относятся:1.Rami bronchiales-бронхиальные ветви-в числе 2-4, чаще Зснабжают кровью бронхи и легкие.2.Rami oesophageae-пищеводные артерии-в числе4-7снабжают кровью стенку пищевода.З.Rami pericardiaci-ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку.4.Rami mediastinales-средостеночные ветви-снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.Непарная вена, v. azygos, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Она пройдя между внут-ренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и распо-лагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она при-нимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа, задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores, и вены заднего сре-достения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior. Она может впадать в правое предсердие, в правую подключич-ную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верх-нюю полую вену при sinus inversus.Полунепарная вена, v. hemiazygos-яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через щелевидное отвер-стие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее сре-достение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвон-ков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны.Грудной лимфатический проток. В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici, которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior. Блуждающие нервы.Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter, который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae.От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:1. Rami bronchiales anteriores 2. Rami bronchiales posteriors.

3. Rami oesophagei4. Rami pericardiaci