7.4 Применение кишечных швов. Ушивание раны кишки.

Доступ - срединная лапаротомия. Поврежденные кишки временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывают обнаруженные раны.

При небольшой колотой ране накладывают вокруг нее

72

кисетный серозно-мышечный шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Рис.79. Наложение на кишечную рану серозно-мышечных узловых швов в поперечной к оси кишки направлении.

Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом (рис.79):

1) внутренний, через все слои кишечной стенки - с внедрением краев по Шмидену;

2) наружный, серозно-мышечный - узловыми швами.

Во избежание сужения кишки продольные раны зашивают поперечном направлении. Брюшную полость тщательно осушают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Энтерорафия - шов кишки накладывается при ранении ее стенки. При этом, если продольная рана кишки не превышает 2-3 см, она растягивается в поперечном направлении в виде ромба и зашивается двухэтажным швом поперечно. При поперечной ране кишки она зашивается также в поперечном направлении. В продольном направлении рану зашивать нельзя, так как это приведет к сужению просвета кишки с возможностью развития кишечной непроходимости.

73

Формирование культи кишки

При создании боковых соустий предварительным этапом является формирование кишечных культей. Этот оперативный прием применяется в настоящее время все реже, так как методом выбора считается восстановление кишечной трубки путем сшивания кишки «конец-в-конец». Однако есть операции, предусматривающие обязательное создание кишечной культи, например, предгрудинная пластика пищевода из тонкой кишки по методу Ру – Герцена.

Существует несколько методов формирования кишечных культей:

1) по способу Дуайена (рис.85) - формирование культи с помощью кисетного шва состоит из следующих этапов:

- раздавливание энтеротрибом кишки в поперечном направлении;

- перевязка шелковой лигатурой кишки на пережатом участке;

- накладывание кисетного шва, отступя 1/2 см от места перевязки;

- пересечение кишки между двумя зажимами;

- выведение конца кишки, подлежащего удалению, из брюшной раны с предварительным окутыванием его в целях асептики марлевой салфеткой;

- прижигание культи йодной настойкой;

- погружение культи с затягиванием кисетного шва;

- накладывание Z – образного шва (необязательно).

Рис.85. Формирование кишечной культи по Дуайену:

1 – наложены поперечная лигатура и кисетный шов;

2 – пересечение кишки по зажиму; 3 – погружение культи;

4 – формирование культи закончено.

2) по способу Мойнигена (рис.86). Состоит из следующих этапов:

- кишка пересекается между двумя зажимами, скользя ножом по зажиму;

- окутывание одного конца кишки марлевой салфеткой;

- накладывание на втором конце кишки серозно-мышечных швов Ламбера через два наложенных друг на друга зажима;

- последовательное удаление обоих зажимов, растягивание концов нитей в сторону и завязывание двумя узлами;

- накладывание Z - образного шва поверх предыдущей лигатуры.

Рис.86. Формирование кишечной культи по Мойнигену.

3) по способу Мошковича (рис.87) - формирование культи накладыванием непрерывного или узлового шва над внедренным вглубь кишки зажимом.

Рис.87. Формирование кишечной культи по Мошковичу.

Состоит из следующих этапов:

- пересечение кишки между двух зажимов (скользя ножом по краю зажима);

-внедрение зажима в просвет кишки;

- серозно-мышечный шов над зажимом по возможности на большей протяженности поперечного сечения кишки;

- снятие зажима;

- ушивание угла кишки, откуда извлечен инструмент.

При правильном выполнении техники из кишки не выступает никакого содержимого. Метод асептичен и удобен.

4) по способу Кляппа (рис.88) - отличается от предыдущего тем, что конец кишки повертывается вместе с зажимом, после чего накладываются серозно-мышечные швы. Закончив все поперечные швы, инструмент удаляется, после чего отверстие, откуда извлечен инструмент, ушивается дополнительными стежками.

Рис.88. Формирование кишечной культи по Кляппу.

5) по способу Шмидена (рис.89) - формирование культи с помощью непрерывного двухэтажного шва.

Состоит из следующих этапов:

- пересечение кишки на расстоянии 1 см от наложенного зажима;

- ушивание просвета кишки непрерывным кетгутовым, «скорняжным» швом;

- погружение скорняжного шва с помощью погружного серозно-мышечного непрерывного шва тонким шелком.

Рис.89. Формирование кишечной культи по Шмидену.