Диспансерный эпикриз в возрасте 12 месяцев

Балдаева Наталья 505 группа

Этапный эпикриз в возрасте 12 месяцев (08.04.14)

Таштанова Мубина Бахрамжоновна

Дата рождения: 07.04.2013года, возраст 12 месяцев, 11дней.( 08.04.14)(Эпикризный возраст 1 Год )

Адрес: г. Иркутск, ул. Депутатская 72-9

Антенатальный период : Беременность I , роды I . На учете с 10-11 недели в женской консультации . профессиональные вредности :нет . угрозы прерывания беременности не было . Беременность протекала без особенностей , режим и питание соблюдала .

Интранатальный период : Роды физиологические , срочные в 39 недель , самостоятельные , акушерские пособия не применялись .

Период новорожденности : состояние ребенка после рождения удовлетворительное , закричала сразу , оценка по шкале Апгар 8-9 баллов . Информация о наличии родовых травм отсутствует .пограничных состояний не было .Заболевания отсутствовали .АСТ в норме .

Масса тела при рождении 3530 гV коридор , область «выше средних величин», длина тела 51 (V коридор , область «выше средних величин»), окружность головы 36(V коридор , область «выше средних величин»), окружность груди 35(IV коридор , область «средних величин». Соматотип : 14 баллов – мезомакросоматотип , ФР гармоничное .

К груди приложена в первые часы , лактация у матери достаточная . Выписана из роддома на 3 день с массой 3390 г(5%). Пупочный остаток отпал на 7 сутки. Неонатальный скрининг без особенностей .

Вскармливание . Ребенок приложен к гуди сразу после рождения, естественное вскармливание до 11 месяцев .

Прикорм веден с 4 месяцев , начали давать яблочный сок , в 5 мес . фруктовое пюре .с 5.5 мес, овощное пюре (кабачковое ), с 6 мес. – каши (гречневая ) , с 7 мес.- желток , печенье , с 8 мес. -мясо , с 9 мес.- творог , с 11 мес.- адаптированная молочная смесь «Nutricia Nutrilon». Профилактика рахита ( специфическая ) : капли « Мульти-табс беби» по 10 кап 1 раз\мес в 5,6,7,8,9 мес.

Ребенок находится на пятиразовом питании.

Каллорийный способ Маслова: 110ккалл/кг. Суточная потребность- 1060ккал.

Белки 2.2х9.6=21.12гр/сут, жиры 6.5х9.6=62.4гр/сут, углеводы 13х9.6=124.8гр/сут.

8.00 – молочная каша 5 злаков- 180г, ½ желтка, молочка «Нестле» 70мл.

12.00 – овощной суп на курином бульоне 70мл, винегрет 100г, мясная котлета (перемолотое мясо) 60г, компот70мл, хлеб 10г.

16.00 – кефир 180мл, творог 20г, фруктовое пюре 50г.

20.00 – адаптированная молочная смесь «Nutricia Nutrilon» 250мл.

Заключение : питание ребенка удовлетворительное , сбалансированное , соответствует 12 мес.

Сведения о динамике психического , психомоторного развития ребенка.

Фиксировать взгляд на предмете , держать голову начала с 1 мес, поварачиваться с живота на бок – 4 мес, сидеть -7 мес, ползать -7 мес , стоять 9мес, ходить 12 мес.

Психомоторное развитие: улыбаться начала в 4 нед , гулить -6 нед , узнавать мать – 4 мес .

ФР в 1 мес.: масса тела 4400- V коридор , длинна тела 55 см—V коридор , окружность головы -35 см –IV коридор , окружность груди 36 см-V коридор .

Заключение : Основные антропометрические параметры находятся в области « выше средних» величин , ФР- выше среднего , мезомакросоматотип , гармоничное.

ФР в 3 мес: масса тела 6300- IV коридор , длинна тела 59 см—IV коридор , окружность головы -40 см –IV коридор , окружность груди 40 см-V коридор .

Заключение : Основные антропометрические параметры находятся в области «средних» величин , ФР- выше среднего , мезомкросоматотип , гармоничное.

ФР в 6 мес: масса тела 8300- V коридор , длинна тела 68 см—V коридор , окружность головы -45 см –V коридор , окружность груди 45 см-IV коридор .

Заключение : Основные антропометрические параметры находятся в области « средних»и « выше средних» величин , ФР- выше среднего , мезомакросоматотип , гармоничное.

ФР в 9 мес: масса тела 9600- IV коридор , длинна тела 72 см—V коридор , окружность головы -47 см –IV коридор , окружность груди 48см-IV коридор .

Заключение : Основные антропометрические параметры находятся в области « средних»и « выше средних» величин , ФР- выше среднего , мезомакросоматотип , гармоничное.

Зубы у ребенка прорезывались :

6-7 мес – 2 нижних средних резца

8-9 мес-2 верхних средних резца

9-10мес-2 верхних боковых резца

11-12 мес-2 нижних боковых резца

Зубная формула:

lV lll ll l l ll lll lV

lV lll ll l l ll lll lV Все зубы здоровы .

Заключение: Возраст соответствует паспортному, в норме у ребенка 12 месяцев должно быть 8 молочных зубов. Зубы все здоровы .

Вакцинация по национальному календарю: 12ч V1ВГВ

3день V1БЦЖ

(1мес- папула 2мес-папула 3мес-пустула 6мес-корочка ) в норме

1мес. V2ВГВ

3мес. V1АКДС, ОПВ

4.5мес. V2АКДС, ОПВ

6мес. V3АКДС, ВГВ, ОПВ

Заключение : ребенок привит соответственно национальному календарю .

Резистентность: на первом году жизни ребенок перенес 1 острое заболевание: ОРВИ. Индекс резистентности J=1/12=0.1- резистентность высокая.

Генеалогический анамнез:

5 4 III

2 3

II

1I

I(1) пропанд ; II(2) – отец здоров ; II( 3) – мать здорова

III( 4) – бабушка здорова ; III( 5 ) – дедушка здоров

Заключение : (И.О.)=0,2 – низкая отягощенность.

Аллергологический анамнез : не отягощен .

Социальный анамнез :благополучный.

Объективно : Общее состояние ребенка удовлетворительное , положение активное , сознание ясное , выражение лица спокойное .Телосложение правильное . Конституция нормостеническая . Длина тела – 76см (5 коридор) .Масса тела – 10.2кг (4 коридор)

Огр – 48.5 см (4 коридор) ,О гол. – 46с (4 коридор)

Соматотип: 5+4+4=13- мезосоматотип

Гармоничность: 5-4=1 гармоничное развитие.

Заключение: основные антропометрические показатели находятся в области «средних величин», ФР среднее, мезосоматотип, гармоничное.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, достаточной влажности. Cicatrix в верхней трети плеча , после БЦЖ 0.5х 0,3 см .Тургор тканей сохранен. Подкожная клетчатка развита удовлетворительно. Мышечный тонус удовлетворительный. Периферические лимфоузлы не увеличены, места пальпации безболезненные.

Рефлексы: сохраняются верхний и нижний Ландау, оживлены, симметричны. Голова брахицефалической формы, кости черепа достаточной плотности, большой родничок закрыт.

Ротовая полость: слизистая розовая, влажная, чистые ,энантем нет. Твердое, мягкое небо, язычок, небные дужки, миндалины, корень язык, задняя стенка глотки розового цвета, влажная, чистая ,энантем нет.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки. При аускультации определяется пуэрильное дыхание. Хрипов нет. ЧД- 28/мин.

Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 м.р на 1 см кнутри от среднеключичной линии слева. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя- 2 ребро.

Аускультация:

1 точка верхушеного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия)- I тон громче и продолжительнее чем II , 2 точка во 2 м.р непосредственно у правого края грудины ( точка выслушивания клапана аорты и устья аорты) II тон громче и продолжительнее чем I).3 точка во 2 м.р непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочного ствола) II тон громче и продолжительнее чем I.4 точка – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления 5 ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого антриовентрикулярного отверстия) (I тон громче и продолжительнее чем II ). 5 точка – на уровне 3 м.р у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов) II тон громче и продолжительнее чем I.Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. ЧСС-120 уд/мин.

Живот обычной формы и величины. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край мягкий, эластичный. Селезенка не пальпируется. Поясничная область визуально не изменена. Почка не пальпируются, места пальпации безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, ежедневный (со слов мамы).

Психометрия: Форма №112

ДО: ходит самостоятельно. Выполняет простые поручения.( I группа 3 подгруппа – нормальное развитие )Эпикризный возраст 12 мес

ДР: по назначению использует расческу, собирает пирамиду с небольшими отверстиями. .( I группа 3 подгруппа – нормальное развитие ) Эпикризный возраст 12 мес

РП: на картинке правильно показывает знакомые предметы и героев, любит слушать скаазки с показом ярких картинок. .( I группа 3 подгруппа – нормальное развитие ) Эпикризный возраст 12 мес.

РА: произносит 10 простых слов. .( I группа 3 подгруппа – нормальное развитие ) Эпикризный возраст 12 мес

СР: различает предметы по форме - кубики, кирпичики, мячики. .( I группа 3 подгруппа – нормальное развитие ) Эпикризный возраст 12 мес

АЗ :произносит 8-12 слов .( I группа 3 подгруппа – нормальное развитие ) Эпикризный возраст 12 мес.

И : Умеет воспроизводить в игре разученные действия . .( I группа 3 подгруппа – нормальное развитие ) Эпикризный возраст 12 мес

Н: Умеет есть пищу ложкой . .( I группа 3 подгруппа – нормальное развитие ) Эпикризный возраст 12 мес.

Осмотрен следующими специалистами:

- ортопед (3 мес, 12 мес) диагноз: здорова.

- невропатолог (3мес, 12 мес) диагноз: здорова.

- офтальмолог (3мес,12 мес) диагноз: здорова.

- отоларинголог(3мес,12мес) диагноз: здорова.

- стоматолог (12мес) диагноз: здорова.

- хирург(1,9,12мес) диагноз: здорова.

-ЭКГ(12мес) диагноз: здорова.

-УЗИ брюшной полости и тазобедренных суставов (1 мес) диагноз: здорова.

-Аудиологический скрининг (3 день в роддоме ,1 мес в дет.поликлинике )- диагноз: здорова. С помощью вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ).

-ОАК ОАМ в( 3 мес, 12 мес )в пределах физиологической нормы

Заключение:

ФР – среднее, мезомакросоматотип ,гармоничное.

НПР – соответствует возрасту, 1 группа, гармоничное.

Диагноз: здорова .Группа здоровья – 1.

Рекомендации:

1. Режим №5( с 1 года до 1 .6 месяцев)

2. Питание : рекомендуется добавить в рацион глютеновые каши , растворимое молоко ,рыбу ,яйцо , кефир ,хлеб пшеничный , картофель, 5 разовое питание – суточный объем 1л , разовый объем 200 мл Способ обработки – парное , вареное .

3. Мероприятия по закаливанию: температурный режим в помещении19-20С, обтирание, обливание водой по схеме Т=35-34-25-24С. Воздушные ванны от 5 минут, постепенно увеличивая до 10-15 минут при Т=20С.

4. Прогулки на свежем воздухе не менее 3 часов при температуре от -15 до 30С.

5. Витаминный комплекс «Мультитабс малыш» по 1таб 1 раз в день. Курс - 2 мес

6. Вакцинация: 12мес- V1 краснуха, корь, паратит. Ребенок направлен в прививочный кабинет.

7. Прием витаминно минерального комплекса для детей « Алфавит» содержимое саше пакета растворить в 3 десертных ложках (30мл) теплой воды .2 курса с интервалами 15 дней .

8. На прием в возрасте 1 год 3 мес.